美國加州大學(xué)Wu等報告，局部晚期不可切除非小細胞肺癌（NSCLC）患者在大分割同步化放療時，70 Gy/15 f的自適應(yīng)立體定向消融放療（SABR）瘤床增量是安全有效的方案。（JAMA Oncol. 2024年1月11日在線版）

對于局部晚期、不可切除的NSCLC患者，同步化放療繼以免疫檢查點抑制劑鞏固治療后，胸腔內(nèi)進展仍然是主要的失敗模式。為了確定大分割同步化放療和自適應(yīng)SABR瘤床增量的最大耐受劑量（MTD）和應(yīng)用情況，該項早期的、單機構(gòu)、放射劑量遞增的、非隨機對照試驗（HyCRT-SABR）于2011年5月至2018年5月納入臨床Ⅱ期（不可手術(shù)/患者拒絕手術(shù)）或Ⅲ期的NSCLC患者，給予同步化療。

中位隨訪時間為18.2個月。如果在隨訪的90天內(nèi)，瘤床增量隊列中劑量限制性毒性事件（任何≥3級的肺、胃腸或心臟毒性事件，或任何≥4級非血液學(xué)毒性反應(yīng)事件）發(fā)生率<33%，則患者可接受更大劑量的SABR增量。

針對殘留的有代謝活性的病灶，所有患者均首先接受10次4 Gy/f的瘤床增量治療，且還包括額外給予的25 Gy（小劑量，5 Gy × 5 f，總BED10=93.5 Gy）、30 Gy（中劑量，6 Gy × 5 f，總BED10=101 Gy）或35 Gy（大劑量，7 Gy × 5 f，總BED10=108.5 Gy）的瘤床增量放療并同步卡鉑/紫杉醇每周化療。主要終點為確定MTD。 

結(jié)果顯示，28例患者的數(shù)據(jù)可評估，其中位年齡為70歲（51~88歲），16例（57%）為男性，24例（86%）患Ⅲ期疾病。小劑量瘤床增量同步化放療組有患者10例，中劑量瘤床增量同步化放療組和大劑量瘤床增量同步化放療組均有9例。方案規(guī)定的MTD未達到。

非血液學(xué)的近期和晚期（>90天）的≥3級毒性事件發(fā)生率分別為11%和7%。中劑量瘤床增量同步化放療組未見3級毒性事件。大劑量瘤床增量同步化放療組有2例死亡。小、中、大劑量瘤床增量同步化放療組的2年局部控制率分別為74.1%、85.7%和100.0%，2年總生存率分別為30.0%、76.2%和55.6%。

研究解讀

美國佛蒙特大學(xué)拉納醫(yī)學(xué)院Lester-Coll等評述指出，既往數(shù)據(jù)提示，生物等效劑量（BED10，包括50 Gy/5 f方案）是否超過100 Gy通常被認為是區(qū)分消融性放療還是治愈性放療的一個閾值；但Wu等及若干類似方案設(shè)計的研究數(shù)據(jù)則提示，大膽地將BED10的劑量增加到100 Gy，可能為優(yōu)化局部控制并達到可接受的毒性目的提供了更大的可能性。

當然，這項試驗也提出了幾個問題。首先，是否有必要采用消融劑量的BED10治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶（通常體積較?。┛v隔淋巴結(jié)通常緊鄰近端氣管、支氣管樹和食管，這可能會增高嚴重毒性作用的風險。其次，在更大樣本量（目前28例患者）和更長的隨訪時間（目前中位隨訪18.2個月）中，尚不清楚化療后這么快地安排SBRT是否仍然安全。第三，鑒于RTOG 1106的初始報告指出獲益不足，尚不清楚與PACIFIC方案相比，該研究是否會改善臨床結(jié)局。最后，盡管HyCRT-SABR試驗中報告的局部控制數(shù)據(jù)令人印象深刻，但這只是一項沒有當代標準放化療對照的單組試驗。

針對不可切除的Ⅱ期或Ⅲ期NSCLC患者，大分割、SBRT和適應(yīng)性計劃的放射劑量遞增不太可能是優(yōu)化結(jié)果的唯一方案。在HyCRT-SABR試驗中，57%的患者出現(xiàn)了遠處進展，這突出表明需要更有效的全身控制來充分實現(xiàn)改善局部控制的益處。將鞏固免疫療法前移到同步甚至新輔助治療環(huán)境中，有可能獲得超過在PACIFIC中看到的結(jié)局。（編譯 肖麗）