意大利歐洲癌癥研究所Valenza等報(bào)告，經(jīng)過新輔助治療后，50%~65%的患者達(dá)到病理完全緩解（pCR，定義為手術(shù)時(shí)乳腺組織和淋巴結(jié)中沒有浸潤性腫瘤）。pCR與無病生存期（DFS）和總生存期（OS）呈正相關(guān)，顯示出患者水平的預(yù)后價(jià)值。因此，它已被認(rèn)為在新輔助后的風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)治療調(diào)節(jié)因素。因此，在獲得pCR的情況下，需要區(qū)分需要強(qiáng)化治療的少數(shù)高?；颊吆陀羞^度治療風(fēng)險(xiǎn)的患者，因?yàn)樗麄兊念A(yù)后良好。在這方面，應(yīng)該考慮優(yōu)化治療而不是降級治療，正如歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)學(xué)會（ESMO）最近對癌癥治療調(diào)節(jié)分類中所強(qiáng)調(diào)的那樣。事實(shí)上，優(yōu)化治療更好地描述了在療效和毒性的權(quán)衡中進(jìn)行適量治療的策略。（J Clin Oncol. 2024年4月3日在線版）

新輔助化療（NACT）聯(lián)合帕博利珠單抗聯(lián)合或人表皮生長因子受體2（HER2）靶向藥物（即曲妥珠單抗和帕妥珠單抗），分別是Ⅱ~Ⅲ期、三陰性乳腺癌（BC）患者或HER2陽性BC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇。

NACT后殘留病患者通常考慮改用非交叉耐藥治療，而在pCR病例中，通常不建議強(qiáng)化治療。然而，一部分pCR患者最終會經(jīng)歷疾病復(fù)發(fā)。根據(jù)一項(xiàng)大型的患者水平的匯總分析，在這種情況下，3年無事件生存（EFS）率約為95%。

根據(jù)pCR，本研究旨在討論HER2陽性或三陰性BC患者的新輔助后治療的優(yōu)化。

優(yōu)化新輔助后治療：總體考慮

適應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的治療優(yōu)化旨在減輕治療負(fù)擔(dān)，從而提高耐受性、生活質(zhì)量和改善與健康相關(guān)的經(jīng)濟(jì)困難，同時(shí)不影響生存結(jié)果。

降級治療的標(biāo)準(zhǔn)

只有在下列臨床和方法學(xué)前提條件得到證實(shí)時(shí)，才應(yīng)考慮降級治療：預(yù)后良好，證明最小有效治療劑量/策略是合理的；與治療相關(guān)的獲益和不良事件之間的實(shí)質(zhì)性平衡；以及與患者水平相關(guān)的長期臨床結(jié)果相關(guān)的短期替代終點(diǎn)（即pCR）。

三陰性或HER2陽性BC患者通過新輔助全身治療獲得pCR時(shí)，滿足所有這些先決條件。

患者和醫(yī)療服務(wù)提供者的接受度

在臨床試驗(yàn)中提出降級治療后，根據(jù)個(gè)人價(jià)值觀、優(yōu)先級和期望，患者的態(tài)度可能從樂觀治療轉(zhuǎn)變成懷疑。

這些不同的態(tài)度突出了咨詢溝通的重要性。在咨詢溝通中，醫(yī)生應(yīng)該告知患者有關(guān)治療調(diào)節(jié)的益處、危害和科學(xué)不確定性的完整信息。此外，在共同決策時(shí)，需要醫(yī)生用患者聽得懂的語句與患者進(jìn)行溝通,以達(dá)到患者切實(shí)理解的目的。

成本-效果和財(cái)務(wù)毒性

臨床試驗(yàn)很少包括經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的終點(diǎn)，也沒有明確的共識基于保證額外支出的目的給出成本-效果的閾值。然而，患者的經(jīng)濟(jì)困難是一種健康決定因素，會損害生活質(zhì)量和生存，這是最重要的以患者為中心的終點(diǎn)

臨床試驗(yàn)：非劣效性設(shè)計(jì)、生物標(biāo)志物分級和內(nèi)部控制

優(yōu)化策略的制定應(yīng)該得到臨床試驗(yàn)的支持，以解決臨床平衡問題，即理想地證明OS和生活質(zhì)量的非劣效性。

此外，應(yīng)根據(jù)前瞻性驗(yàn)證的生物標(biāo)志物（即A級或B級）選擇符合降級策略的患者。根據(jù)ESMO國際合作項(xiàng)目，用于降級治療的生物標(biāo)志物可分為三個(gè)級別。A級生物標(biāo)志物基于隨機(jī)化的非劣效性臨床試驗(yàn)（這是該目的的金標(biāo)準(zhǔn)）；B級基于單臂前瞻性調(diào)查，同時(shí)有外部高危組的驗(yàn)證性比較；C級基于前瞻性隊(duì)列的回顧性再分析。對于評估治療優(yōu)化的試驗(yàn)，ESMO工作組建議在臨床試驗(yàn)終點(diǎn)中收集患者報(bào)告的結(jié)果，非劣效性邊界的定義，通過明確的入組標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行選擇，確定嚴(yán)格的無效停止標(biāo)準(zhǔn)，并對安全性和有效性進(jìn)行頻繁的期中監(jiān)測，避免對患者造成不必要的傷害。

pCR后持續(xù)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)：亟需生物標(biāo)志物

5%~10%獲得pCR的患者會在術(shù)后3年內(nèi)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。確定這樣一個(gè)可能從新輔助治療強(qiáng)化中獲益的亞群具有挑戰(zhàn)性，需要新的預(yù)后因素。

盡管與預(yù)后良好相關(guān)，但新輔助治療后的pCR并不能完全描述患者的預(yù)后。新輔助治療后的優(yōu)化需要對復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合分層，包括腫瘤分期和組織/循環(huán)生物標(biāo)志物，并應(yīng)通過嚴(yán)格設(shè)計(jì)、以患者為中心的終點(diǎn)和內(nèi)部控制的臨床試驗(yàn)來實(shí)現(xiàn)。

事實(shí)上，全面實(shí)施以患者為中心的治療觀點(diǎn)是最有希望的設(shè)想，能為所有患者個(gè)體帶來全面的好處。 （編譯 韓春梅）