加拿大麥吉爾大學(xué)Iskander等報(bào)告，許多研究表明參與癌癥試驗(yàn)的患者有生存獲益，但這些益處經(jīng)校正偏倚和混雜因素后并未再現(xiàn)。高質(zhì)量研究的匯總結(jié)果與參與試驗(yàn)者自身的獲益結(jié)果并不一致。（JAMA. 2024年5月20日在線版）

隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）定義了新的癌癥治療的療效，并推動(dòng)了臨床實(shí)踐的變化。盡管RCT在產(chǎn)生知識(shí)方面的作用得到了普遍認(rèn)可，但人們經(jīng)常提到參與試驗(yàn)對(duì)患者個(gè)體的益處仍有待商榷。試驗(yàn)效果由新治療提供的潛在收益（即治療效果）和參與試驗(yàn)本身提供的潛在收益（即參與效果）組成。然而，參與試驗(yàn)有臨床獲益（以下稱為參與效應(yīng)）的確切證據(jù)尚未出現(xiàn)。

為了探究參與癌癥試驗(yàn)對(duì)比接受常規(guī)臨床醫(yī)護(hù)服務(wù)是否與更大的生存獲益相關(guān)，該項(xiàng)證據(jù)探究性的系統(tǒng)回顧和薈萃分析自PubMed數(shù)據(jù)庫和Embase數(shù)據(jù)庫檢索2000年1月1日至2022年8月31日發(fā)表的相關(guān)研究數(shù)據(jù)，并前溯和回溯引用搜索數(shù)據(jù)。主要終點(diǎn)為試驗(yàn)參與者對(duì)比常規(guī)臨床醫(yī)護(hù)服務(wù)患者總生存期的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）。

結(jié)果顯示，共納入39篇文獻(xiàn)，涉及85個(gè)試驗(yàn)參與者與常規(guī)臨床醫(yī)護(hù)服務(wù)患者的比較。薈萃分析顯示，無論試驗(yàn)設(shè)計(jì)或質(zhì)量如何，當(dāng)所有研究匯集在一起時(shí)，試驗(yàn)參與者的總生存獲益具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.76，95%CI 0.69~0.82）。然而，在匹配了試驗(yàn)參與者的研究亞組和符合試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)單純接受了常規(guī)臨床醫(yī)護(hù)服務(wù)的患者中，生存獲益減少（HR=0.85，95%CI 0.75~0.97）；當(dāng)僅匯集高質(zhì)量研究時(shí)，生存獲益消失（HR=0.91，95%CI 0.80~1.05）。當(dāng)校正了潛在的發(fā)表偏倚后，該獲益也消失了（HR=0.94，95%CI 0.86~1.03）。

加拿大皇后大學(xué)Wilson等表示：如果RCT固有結(jié)構(gòu)（即治療設(shè)施）和過程（即增加監(jiān)測(cè)/隨訪、臨床專業(yè)知識(shí)）相關(guān)的醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量差異轉(zhuǎn)化為患者結(jié)局的改善，則可能會(huì)產(chǎn)生參與效應(yīng)。

盡管Iskander等未經(jīng)校正的研究結(jié)果可以支持參與效應(yīng)，但在校正混雜因素后結(jié)局差異消失的事實(shí)表明，這一觀察結(jié)果在很大程度上是由醫(yī)生們已經(jīng)知道的事實(shí)所驅(qū)動(dòng)的，即參加臨床試驗(yàn)的患者與常規(guī)實(shí)踐中的患者不同。試驗(yàn)中的患者通常更年輕、更健康、合并癥更少，并且來自社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平更高的群體；這種納入偏倚在很大程度上解釋了參與效應(yīng)。參與效應(yīng)通常用于宣傳“臨床試驗(yàn)是最佳治療選擇”的觀點(diǎn)，但這可能是一種錯(cuò)誤的說法。

試驗(yàn)患者和臨床患者之間的差異導(dǎo)致RCT和常規(guī)醫(yī)護(hù)服務(wù)之間的結(jié)果差異，稱為有效性—效果差距。這種差距會(huì)深刻影響腫瘤學(xué)家和患者之間的預(yù)后討論。缺乏試驗(yàn)參與效應(yīng)并不會(huì)削弱RCT在確定更好療法方面的重要性，但確實(shí)有助于不斷努力實(shí)現(xiàn)更務(wù)實(shí)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。雖然鼓勵(lì)患者參與癌癥RCT的原因很多，但I(xiàn)skander等的研究表明，患者—腫瘤學(xué)家間的決策不應(yīng)受到參與試驗(yàn)本身就能帶來益處這一觀念的影響。

（編譯 張子涵）