一、請問您這次住院，是以下哪一種情況？

二、請問您選擇我院門診看病，考慮因素是以下哪些呢？

三、您的職業(yè)屬于下列哪一種

四、性別

五、地區(qū)

六、年齡

七、當您來到病房后，護士將以口頭或書面形式主動向您介紹住院環(huán)境及注意事項，您對此是否滿意？

八、病房護士將向您介紹誰是您的主管護士和主管醫(yī)生，您認為她做的如何？

九、醫(yī)生在給您診斷后能主動告知治療方案、預期結果、預計費用及替代療法等，并征求您的意見

十、當您去醫(yī)學影像科做（CT、核磁）檢查時，您對預約時間、及時出具報告的服務是否滿意？

十一、當您去做超聲檢查時，您對預約時間、及時出具報告的服務是否滿意？

十二、當您去做內鏡檢查時，您對預約時間、及時出具報告的服務是否滿意？

十三、當您去做病理檢查時，您對預約時間、及時出具報告的服務是否滿意？

十四、當您需要做化驗檢查時，護士是否及時幫您安排？

十五、您住院需要手術時，醫(yī)生能夠及時為您安排手術

十六、您在手術前，主治醫(yī)師是否向您或您的家人交待了以下內容

十七、在您住院期間，主管醫(yī)生或護士告知了您的合法權利

十八、您的主管醫(yī)生的查房頻率情況是

十九、您住院后第幾天接受上級醫(yī)師或者科室主任第一次查房

二十、您住院期間病情發(fā)生變化時，值班的醫(yī)護人員能及時趕到

二十一、您住院期間醫(yī)院為您提供的伙食服務

二十二、您住院期間對住院病房與床位的舒適度評價

二十三、您住院期間病房的生活方便程度

二十四、您住院期間，您所在的可是是否能夠及時提供收費清單或為您提供費用查詢服務

二十五、您對我院醫(yī)生在廉潔奉公、自覺遵紀守法、不以權謀私方面的評價

二十六、您對我院護士在廉潔奉公、自覺遵紀守法、不以權謀私方面的評價

二十七、您在轉院或出院時，醫(yī)生為您提供了病情摘要及出院須知

二十八、經過本次治療，您的病痛與生活質量有所改善

二十九、您對我院的總體信任度

三十、當您遇到問題時，您知道我院的投訴渠道嗎？

三十一、當您的親友患病時，愿意推薦他（她）到我院就診嗎？