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一、請(qǐng)問(wèn)您這次住院，是以下哪一種情況？
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二、請(qǐng)問(wèn)您選擇我院門診看病，考慮因素是以下哪些呢？
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三、您的職業(yè)屬于下列哪一種
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四、性別
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五、地區(qū)
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六、年齡
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七、當(dāng)您來(lái)到病房后，護(hù)士將以口頭或書(shū)面形式主動(dòng)向您介紹住院環(huán)境及注意事項(xiàng)，您對(duì)此是否滿意？
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八、病房護(hù)士將向您介紹誰(shuí)是您的主管護(hù)士和主管醫(yī)生，您認(rèn)為她做的如何？
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九、醫(yī)生在給您診斷后能主動(dòng)告知治療方案、預(yù)期結(jié)果、預(yù)計(jì)費(fèi)用及替代療法等，并征求您的意見(jiàn)
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十、當(dāng)您去醫(yī)學(xué)影像科做（CT、核磁）檢查時(shí)，您對(duì)預(yù)約時(shí)間、及時(shí)出具報(bào)告的服務(wù)是否滿意？
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十一、當(dāng)您去做超聲檢查時(shí)，您對(duì)預(yù)約時(shí)間、及時(shí)出具報(bào)告的服務(wù)是否滿意？
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十二、當(dāng)您去做內(nèi)鏡檢查時(shí)，您對(duì)預(yù)約時(shí)間、及時(shí)出具報(bào)告的服務(wù)是否滿意？
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十三、當(dāng)您去做病理檢查時(shí)，您對(duì)預(yù)約時(shí)間、及時(shí)出具報(bào)告的服務(wù)是否滿意？
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十四、當(dāng)您需要做化驗(yàn)檢查時(shí)，護(hù)士是否及時(shí)幫您安排？
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十五、您住院需要手術(shù)時(shí)，醫(yī)生能夠及時(shí)為您安排手術(shù)
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十六、您在手術(shù)前，主治醫(yī)師是否向您或您的家人交待了以下內(nèi)容
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1、手術(shù)目的
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2、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)
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3、預(yù)計(jì)費(fèi)用
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4、自費(fèi)項(xiàng)目
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十七、在您住院期間，主管醫(yī)生或護(hù)士告知了您的合法權(quán)利
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1、知情同意權(quán)
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2、參與醫(yī)療決策權(quán)
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3、清楚費(fèi)用支出權(quán)
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4、保護(hù)隱私權(quán)
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十八、您的主管醫(yī)生的查房頻率情況是
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十九、您住院后第幾天接受上級(jí)醫(yī)師或者科室主任第一次查房
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二十、您住院期間病情發(fā)生變化時(shí)，值班的醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)趕到
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二十一、您住院期間醫(yī)院為您提供的伙食服務(wù)
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二十二、您住院期間對(duì)住院病房與床位的舒適度評(píng)價(jià)
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二十三、您住院期間病房的生活方便程度
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二十四、您住院期間，您所在的可是是否能夠及時(shí)提供收費(fèi)清單或?yàn)槟峁┵M(fèi)用查詢服務(wù)
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二十五、您對(duì)我院醫(yī)生在廉潔奉公、自覺(jué)遵紀(jì)守法、不以權(quán)謀私方面的評(píng)價(jià)
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二十六、您對(duì)我院護(hù)士在廉潔奉公、自覺(jué)遵紀(jì)守法、不以權(quán)謀私方面的評(píng)價(jià)
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二十七、您在轉(zhuǎn)院或出院時(shí)，醫(yī)生為您提供了病情摘要及出院須知
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二十八、經(jīng)過(guò)本次治療，您的病痛與生活質(zhì)量有所改善
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二十九、您對(duì)我院的總體信任度
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三十、當(dāng)您遇到問(wèn)題時(shí)，您知道我院的投訴渠道嗎？
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三十一、當(dāng)您的親友患病時(shí)，愿意推薦他（她）到我院就診嗎？
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