1996年，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)發(fā)布了第一版癌癥臨床實踐指南，涵蓋8種癌癥?，F(xiàn)在已經(jīng)發(fā)布了超過60個癌種、亞型和主題的指南。第27屆NCCN線上年會針對幾個癌種進(jìn)行了更新。(自ASCO Post)

壺腹腺癌

壺腹腺癌是一種罕見癌癥，占所有胃腸道惡性腫瘤的0.2%，分為腸型(類似于結(jié)腸腺癌)和胰膽管型(類似于胰腺癌)兩種主要的組織學(xué)亞型。其治療因亞型而異。第一版NCCN壺腹腺癌指南于2022年3月9日發(fā)布，其要點如下。

☆ 腫瘤的組織學(xué)亞型很重要，可以指導(dǎo)治療。

☆ 基因評估(以識別遺傳突變)和腫瘤的分子分析很重要，因為可為治療選擇提供信息，尤其是在轉(zhuǎn)移情況下。

☆ 化療的選擇因亞型而異：腸型的治療應(yīng)遵循NCCN結(jié)腸癌指南，胰膽管型的則遵循NCCN肝膽癌指南。

☆ 臨床疑似壺腹腫瘤，其檢查最初遵循胰腺檢查方案，同步進(jìn)行食管胃十二指腸鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查。

☆ 局部疾病可手術(shù)或考慮新輔助全身治療，尤其是高?；颊?。

☆ 使用新輔助方案時，病理分析應(yīng)包括腫瘤消退評分。

☆ 因壺腹癌和結(jié)腸癌有相關(guān)性，患者必須按照標(biāo)準(zhǔn)指南接受適當(dāng)?shù)?a target="_blank"href="/Html/Diseases/Main/Index_140.html" class="keyword_Default Keyword_Type_3">結(jié)腸癌篩查。

結(jié)直腸癌篩查

NCCN結(jié)直腸癌篩查指南反映了重大變化，其可使一些患者免于不必要的干預(yù)，并在其他情況下促進(jìn)了結(jié)直腸癌的早期檢測，其要點如下。

☆ 第一個最重要的變化，一般風(fēng)險個體的初始篩查年齡從50歲降低到45歲。

☆ 一級親屬有結(jié)直腸癌病史者，結(jié)腸鏡初篩時間始于40歲，或先于最早確診的結(jié)直腸癌親屬10年，至少每5年監(jiān)測一次。

☆ 一級親屬在任何年齡有晚期腺瘤或晚期無蒂鋸齒狀息肉病史的成人，結(jié)腸鏡初篩時間始于40歲，或先于最早確診的結(jié)直腸癌親屬10年。

☆ 二級、三級親屬有結(jié)直腸癌病史者，初篩時間始于45歲，因為他們的風(fēng)險與無腺瘤者相當(dāng)。

☆ 第二個最重要的變化，只有1~2個小管狀腺瘤患者的監(jiān)測期從現(xiàn)在的5~7年延長到10年。

☆ 大腺瘤切除后，風(fēng)險特征不佳的或被逐個切除的無蒂鋸齒狀息肉，首次監(jiān)測時間被縮短至術(shù)后6個月時。

☆ 單次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)至少有10個腺瘤或無蒂鋸齒狀息肉的患者，首次監(jiān)測時間被縮短至1年時。

隨著時間的推移，結(jié)直腸癌發(fā)病率下降了40%，但<50歲成人的癌癥發(fā)病率升高。雖然一些篩查專家認(rèn)為早期篩查的成本將使絕對成本“高得無法接受”，但專家委員會認(rèn)為可以權(quán)衡成本-收益間的關(guān)系，且所有國家結(jié)直腸癌篩查指南現(xiàn)在都已“達(dá)成共識”。

早期乳腺癌的局部區(qū)域管理

更新的NCCN早期乳腺癌局部區(qū)域管理指南包含許多新建議，特別是對于放射治療，其要點如下。

☆ 保乳手術(shù)對比乳房切除術(shù)，患者的腋窩分期建議不再一致，已經(jīng)形成了兩條單獨的路徑。

☆ 淋巴結(jié)陰性(N0期)疾病，當(dāng)腫瘤位于乳腺中央或為內(nèi)側(cè)局限型(medially located tumors)時，應(yīng)考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)照射。

☆ 淋巴結(jié)陽性患者的放療建議也已修改，以反映全乳放療聯(lián)合或不聯(lián)合瘤床推量的益處，包括未清掃腋窩的任何風(fēng)險部位。

☆ 乳房切除術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢后，陽性前哨淋巴結(jié)的處理仍存在爭議。對cN0T1/T2期的腫瘤、前哨淋巴結(jié)活檢≤2個陽性淋巴結(jié)且按計劃接受乳房切除術(shù)后放療的患者，NCCN指南省略了腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的推薦;上一版本規(guī)定，如果前哨淋巴結(jié)陽性患者不符合ACOSOG Z0011標(biāo)準(zhǔn)，需要腋窩淋巴結(jié)清掃。此外，在乳房切除術(shù)后，最初為cN0期但前哨淋巴結(jié)活檢病理為陽性且未經(jīng)腋窩淋巴結(jié)清掃的患者，放射治療應(yīng)包括有風(fēng)險的未清掃腋窩，放療野范圍包括或不包括其他區(qū)域節(jié)點。

☆ 新輔助治療部分有重大調(diào)整。保乳手術(shù)能力評估取代了完全緩解與部分緩解評估。

☆ 新輔助治療且未行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床或病理淋巴結(jié)陽性患者，放療野應(yīng)覆蓋整個腋窩，無論淋巴結(jié)是否達(dá)到病理完全緩解。

☆ 新輔助治療后淋巴結(jié)陽性的患者，放療野應(yīng)覆蓋未清掃腋窩的任何部分;對那些臨床淋巴結(jié)陰性且在前哨淋巴結(jié)活檢后仍保持病理淋巴結(jié)陰性的患者，乳房切除術(shù)后不需要放療。

☆ 保乳手術(shù)或乳房切除術(shù)后局部乳房復(fù)發(fā)的患者，可以考慮重復(fù)前哨淋巴結(jié)活檢。

☆ 更新內(nèi)容還包括放射應(yīng)用及其與全身治療順序的細(xì)節(jié)問題。

HER2-陰性乳腺癌

HER2陰性乳腺癌的全身治療在很大程度上取決于患者的激素受體(HR)是陽性的還是陰性的。在過去的幾年里，治療環(huán)境發(fā)生了根本性的變化，這主要體現(xiàn)在HR陽性患者中CDK4/6抑制劑的出現(xiàn)，以及HR陰性、HER2陰性患者中免疫治療的應(yīng)用。相比之下，最近的進(jìn)展已經(jīng)向有助于在必要時升級治療和盡可能降低治療水平的方向調(diào)整。新版NCCN HER2陰性乳腺癌指南側(cè)重于全身治療，包括以下更新。

☆ HER2陰性、HR陽性、BRCA突變的早期乳腺癌，有殘留病灶的患者可考慮接受輔助奧拉帕尼(聯(lián)合內(nèi)分泌治療)。

☆ HER2陰性、HR陽性、有高危特征的早期乳腺癌，可考慮阿貝西利(abemaciclib)輔助治療2年，同時聯(lián)合內(nèi)分泌治療。

☆ 有高危特征的三陰性早期乳腺癌，帕博利珠單抗輔助治療為首選(可于帕博利珠單抗新輔助治療后應(yīng)用)。

☆ 新輔助治療后有殘留疾病的三陰性乳腺癌，卡培他濱維持治療有效。

☆ HER2陽性早期乳腺癌，在某些情況下有效的輔助治療選擇包括來那替尼、紫杉醇-曲妥珠單抗-帕妥珠單抗、ado-trastuzumab emtansine。

☆ HER2陰性、局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病，紫杉醇聯(lián)合貝伐珠單抗已被取消。

☆ HER2陽性、局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病，目前作為“首選”的新二線選擇為fam-trastuzumab deruxtecan-nxki。其在某些特定患者中為一線用藥。

癌癥患者和幸存者接種疫苗

癌癥患者在接受積極治療時很容易被感染，因為化療、放療和免疫療法會導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞減少和免疫能力改變。免疫缺陷會在治療后持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。幸存者免疫接種和感染NCCN指南的主要補(bǔ)充和更新如下。

所有癌癥幸存者

☆ 現(xiàn)在建議26歲以下的成年人接種HPV疫苗，不建議45歲以上者接種。

☆ 乙型肝炎疫苗適應(yīng)證已擴(kuò)大到60歲以下的成年人。

☆ 指南新增了COVID-19疫苗接種的推薦。

若存在某些特殊情況或風(fēng)險因素

☆ ≥19歲的免疫功能低下的幸存者，推薦接種肺炎球菌疫苗。

☆ ≥19歲的、或因疾病/治療而導(dǎo)致免疫缺陷或免疫抑制的幸存者，現(xiàn)在可以考慮接種帶狀皰疹疫苗。

接受細(xì)胞治療的幸存者

☆ 增加了甲型肝炎疫苗和COVID-19疫苗。

☆ 修訂了肺炎球菌疫苗的接種劑量和時機(jī)：接種一劑20價或一劑15價肺炎球菌結(jié)合疫苗至少1年后，建議接種一劑23價肺炎球菌多糖疫苗。

☆ ≥19歲的細(xì)胞治療幸存者，現(xiàn)在可以考慮接種帶狀皰疹疫苗。

所有的其他幸存者

☆ 修訂了肺炎球菌疫苗的接種劑量和時機(jī)：接種一劑20價或一劑15價肺炎球菌結(jié)合疫苗至少1年后，建議接種一劑23價肺炎球菌多糖疫苗。

☆ 添加了乙型肝炎疫苗和COVID-19疫苗。

☆ ≥19歲的、或因疾病/治療而導(dǎo)致免疫缺陷或免疫抑制的幸存者，現(xiàn)在可以考慮接種帶狀皰疹疫苗。

常用的水痘減毒活疫苗(單用或聯(lián)合MMR疫苗)現(xiàn)在被禁用或應(yīng)謹(jǐn)慎用于免疫功能低下的幸存者及其密切接觸者。此外，該指南指出，所有活病毒疫苗都被禁止用于癌癥患者和免疫功能低下的幸存者，并應(yīng)盡可能避免使用。

多發(fā)性骨髓瘤

在過去的幾年里，多種新療法已獲批治療多發(fā)性骨髓瘤，但其最佳使用順序仍在探索中。選擇治療多發(fā)性骨髓瘤的一個關(guān)鍵因素是患者是否對來那度胺耐藥。新版NCCN多發(fā)性骨髓瘤指南的推薦如下。

☆ 新增了關(guān)于靜脈血栓栓塞管理的章節(jié)。管理算法包括一個風(fēng)險分層評分系統(tǒng)(基于IMPEDE或SAVED模型)，允許個性化血栓預(yù)防。

☆ 復(fù)發(fā)疾病被重新分類為早期復(fù)發(fā)(1~3線治療)和晚期復(fù)發(fā)(>3線治療)。

早期復(fù)發(fā)新的首選方案

☆ Isatuximab-irfc、卡非佐米和地塞米松(1類)。

☆ 達(dá)雷妥尤單抗、泊馬度胺和地塞米松(1類)。

經(jīng)治患者

☆ 在包括抗CD38抗體、蛋白酶體抑制劑和免疫調(diào)節(jié)藥物的至少4線治療失敗的患者中，Ciltacabtagene autoleucel被添入治療選擇。

☆ 早期復(fù)發(fā)患者，Selinexor、卡非佐米聯(lián)合地塞米松在某些情況下有效;帕比司他聯(lián)合卡非佐米或來那度胺加上地塞米松的方案被移除。

☆ 在某些情況下，達(dá)雷妥尤單抗、卡非佐米、來那度胺聯(lián)合地塞米松方案有效。

移植候選者初始治療

☆ 在某些情況下，達(dá)雷妥尤單抗、卡非佐米、來那度胺聯(lián)合地塞米松方案有效。

非移植患者的初始治療

☆ 添加了硼替佐米、來那度胺聯(lián)合地塞米松(VRD-lite)方案治療體質(zhì)虛弱患者。

☆ 埃沙佐米(Ixazomib)成為維持治療的新選擇。

復(fù)發(fā)/難治性惰性B細(xì)胞淋巴瘤

NCCN B細(xì)胞淋巴瘤指南——特別是惰性亞型濾泡性和邊緣區(qū)淋巴瘤——在過去一年中沒有進(jìn)行重大修訂。但專家組對復(fù)發(fā)或難治性疾病的全身治療做出了一些改變。

☆ 在濾泡性淋巴瘤中，EZH2抑制劑Tazemetostat現(xiàn)在是老年或體能不佳者≥3線的治療選擇。有專家認(rèn)為，對于老年人或沒有大包塊或快速進(jìn)展性疾病的患者，特別是那些可能在一段時間內(nèi)緩解良好或病情穩(wěn)定的野生型EZH2患者，Tazemetostat是一個不錯的選擇。

☆ 在邊緣區(qū)淋巴瘤中，Bruton酪氨酸激酶抑制劑、來那度胺和利妥昔單抗，以及化學(xué)免疫治療方案現(xiàn)在為≥2線治療的“首選”。

☆ 在邊緣區(qū)淋巴瘤中，既往≥2線的“首選”藥物PI3K抑制劑Umbralisib已被制造商撤回。

☆ PI3K抑制劑Idelalisib和Duvelisib已被移除，不再作為濾泡性淋巴瘤≥2線治療以及邊緣區(qū)淋巴瘤≥3線治療的推薦方案。

老年癌癥幸存者的癌癥篩查和監(jiān)測

新版NCCN老年腫瘤學(xué)指南旨在避免過度篩查和過度診斷，其推薦考慮了預(yù)期壽命、健康狀況、患者的目標(biāo)和價值觀，以及個人利益與傷害、對進(jìn)一步抗癌治療的渴望等因素。

☆ 預(yù)期壽命<10年的患者，停止常規(guī)癌癥篩查，因為這些患者不太可能受益。

☆ 預(yù)期壽命≥10年的患者，評估患者的目標(biāo)和價值觀：如果檢出癌癥，他們是否有意愿繼續(xù)抗癌治療?如果答案為否，則停止癌癥篩查。

☆ 愿意繼續(xù)抗癌治療者，健康狀況是否適合繼續(xù)抗癌治療?如果答案為否，則停止癌癥篩查。如果身體狀況良好，允許患者就風(fēng)險與收益進(jìn)行共同決策：(1)如果患癌風(fēng)險高于一般水平或預(yù)期壽命更長，則篩查的益處可能超過危害;(2)如果合并癥增加了篩查或癌癥治療相關(guān)的危害，或患癌風(fēng)險較低，則篩查的益處不太可能超過危害。

無疾病證據(jù)老年癌癥幸存者的常規(guī)監(jiān)測

☆ 預(yù)期壽命<5年的患者，患者不太可能從常規(guī)監(jiān)測中受益;建議是在沒有癥狀或檢查結(jié)果的情況下停止常規(guī)監(jiān)測。

☆ 預(yù)期壽命≥5年的患者，請評估患者的目標(biāo)和價值觀，并遵循針對成年癌癥幸存者的癌癥篩查指南。 (編譯 梁若凡)