美國(guó)布萊根和婦女醫(yī)院Welch等報(bào)告，根據(jù)東亞地區(qū)相關(guān)數(shù)據(jù)的教訓(xùn)，從不吸煙者中的高檢出率和高生存率不太可能是肺癌篩查益處的證據(jù)，而更可能是其有害（即過度診斷）的證據(jù)。肺癌CT篩查導(dǎo)致了更多的過度診斷和更多的肺切除（通常沒有癌癥的組織學(xué)確診結(jié)果）。關(guān)于篩查的決定應(yīng)該基于從不吸煙人群的隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)，而不是從大量吸煙人群的證據(jù)中推斷出來。（BMJ. 2025;388:e081674.）

基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中接受檢查的高危人群的數(shù)據(jù)，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）肺癌篩查通常僅限于有嚴(yán)重吸煙史的人群。然而，對(duì)從不吸煙者進(jìn)行肺癌篩查的熱情正在增長(zhǎng)，其部分原因是該群體中肺癌確診率的不斷攀升。此外，東亞地區(qū)令人信服的觀察結(jié)果也助長(zhǎng)了這種熱情。例如在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和韓國(guó)等地區(qū)，機(jī)會(huì)性篩查已經(jīng)變得很普遍，那里的醫(yī)院已經(jīng)推廣了不基于吸煙史的CT篩查。

肺癌CT篩查在從不吸煙者中發(fā)現(xiàn)了許多早期肺癌，且這些篩查發(fā)現(xiàn)的癌癥的生存率非常高。篩查支持者認(rèn)為，這些數(shù)據(jù)足以假設(shè)隨機(jī)試驗(yàn)中報(bào)告的重度吸煙人群肺癌死亡率降低20%，該結(jié)論可以被推論至從不吸煙者中。但從不吸煙者肺癌發(fā)病率上升的一個(gè)更合理的解釋是，這反映了煙草控制的成功——即吸煙的人越來越少。此外，肺癌CT篩查對(duì)該人群有益的假設(shè)是基于誤導(dǎo)性的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)——檢出率和生存率。其實(shí)，東亞地區(qū)數(shù)據(jù)的進(jìn)一步分析揭示，在沒有進(jìn)一步隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)的情況下，不應(yīng)該對(duì)從不吸煙者進(jìn)行篩查。

篩查在從不吸煙者中發(fā)現(xiàn)了非致命性癌癥

雖然，經(jīng)常吸煙是患癌的最大危險(xiǎn)因素之一，且有慢性病流行病學(xué)觀察結(jié)果提示了吸煙與肺癌死亡之間的密切關(guān)系，但2001年日本人群中的CT篩查研究發(fā)現(xiàn)，吸煙與肺癌檢測(cè)之間的相關(guān)性很?。ㄏ聢D）。

CT篩查模糊了吸煙與肺癌死亡之間的聯(lián)系，增加了以前未檢測(cè)到的非致命性肺癌。在從不吸煙的人群中，CT檢測(cè)出的大多數(shù)癌癥在胸部X線攝影中是看不到的；幾乎所有都是腺癌（不是大細(xì)胞、小細(xì)胞或鱗狀細(xì)胞癌），且許多被歸類為“微小癌”甚至“原位腺癌”。據(jù)報(bào)道，東亞地區(qū)表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影的腺癌患者的5年生存率超過95%。如果采用同樣積極的篩查方法，預(yù)計(jì)在從不吸煙的其他人群中也有類似的檢出率和生存率。

人群篩查不會(huì)降低晚期疾病

癌癥的過度診斷可從篩查隨機(jī)試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪或基于人群的癌癥統(tǒng)計(jì)模式中推斷得出。肺癌過度診斷首次見于對(duì)重度吸煙者進(jìn)行胸部影像學(xué)攝影篩查的隨機(jī)試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪中。例如，在NLST招募的50 000多例參與者中，肺癌CT篩查比胸部影像學(xué)攝影導(dǎo)致了更多的過度診斷。

中國(guó)上海、中國(guó)臺(tái)灣和韓國(guó)的女性肺癌分期歸因發(fā)病率數(shù)據(jù)（右圖）顯示，有臨床意義的肺癌的真實(shí)發(fā)生率預(yù)計(jì)將保持穩(wěn)定，因?yàn)閹资陙砼缘奈鼰熉室恢狈€(wěn)定在較低水平（<10%）。相比之下，男性吸煙率的急劇下降導(dǎo)致有臨床意義肺癌發(fā)病率的下降。在從不吸煙的女性中，肺癌CT篩查的最顯著效果是肺癌發(fā)病率的增高，包括更多的早期診斷，但晚期診斷情況沒有隨之下降。這表明對(duì)從不吸煙者進(jìn)行肺癌CT篩查會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的過度診斷。

肺癌CT篩查的支持者可能會(huì)認(rèn)為，領(lǐng)先時(shí)間長(zhǎng)使肺癌被早期發(fā)現(xiàn)以至于不能看到晚期癌癥下降的結(jié)果。但較長(zhǎng)的領(lǐng)先時(shí)間本身也是過度診斷的一個(gè)來源。此外，一些癌癥可能還會(huì)自行消退。

肺癌CT篩查導(dǎo)致更多的外科手術(shù)

東亞女性中廣泛的肺癌CT篩查與肺切除手術(shù)的增加有關(guān)，超過了早期肺癌診斷的增加（下頁(yè)圖）。外科手術(shù)正被用于診斷目的，而放棄了侵入性較小的活檢或連續(xù)成像來評(píng)估結(jié)節(jié)隨時(shí)間的生長(zhǎng)。一項(xiàng)中國(guó)臺(tái)灣的研究強(qiáng)調(diào)了這一現(xiàn)象：在肺癌CT篩查后接受病理評(píng)估的患者中，只有8%接受了非手術(shù)活檢（例如，針吸活檢、支氣管鏡檢查），其余92%直接接受了手術(shù)。從肺癌CT篩查到診斷的中位時(shí)間約為3個(gè)月，這表明大多數(shù)手術(shù)是在檢測(cè)后不久進(jìn)行的，肺結(jié)節(jié)的評(píng)估流程很少被采用。

東亞國(guó)家/地區(qū)并不是唯一在沒有術(shù)前組織學(xué)確認(rèn)的情況下使用手術(shù)的國(guó)家。在美國(guó)和荷蘭，1/3的患者通過手術(shù)診斷出早期肺癌。當(dāng)然，CT檢測(cè)到的病變尺寸較小，這很容易被非手術(shù)活檢所遺漏，因此這也是鼓勵(lì)手術(shù)的原因之一。在美國(guó)，手術(shù)（25%）對(duì)比支氣管鏡檢查（16%）或針吸活檢（17%），后期的主要并發(fā)癥均更常見。如果肺癌CT篩查降低了從不吸煙者的肺癌死亡率，這些風(fēng)險(xiǎn)可能是可以接受的，但當(dāng)這種益處尚不得而知，因此這些風(fēng)險(xiǎn)是不可接受的。

篩查的欺騙性反饋支持了更多的篩查

肺癌CT篩查總是產(chǎn)生似乎支持更廣泛篩查的反饋。晚期診斷率的下降，僅為更多早期診斷的稀釋效應(yīng)所致。例如，在肺癌確診的臺(tái)灣地區(qū)女性中，晚期肺癌確診率從2004年的90%下降到2018年的58%，但其實(shí)晚期癌癥的發(fā)病率沒有變化。

到目前為止，最具欺騙性的反饋來自對(duì)生存率的測(cè)量。2000年，東亞地區(qū)肺癌確診女性的5年生存率與其他高收入國(guó)家的相似，但現(xiàn)在前者的數(shù)據(jù)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了后者（韓國(guó)和臺(tái)灣地區(qū)都超過50%，而英國(guó)為25%，美國(guó)為30%）。因?yàn)樯鏁r(shí)間是從癌癥確診時(shí)開始計(jì)算的，肺癌CT篩查結(jié)果總是導(dǎo)致“提前開始計(jì)時(shí)”，因此它總是會(huì)延長(zhǎng)生存時(shí)間。

過度診斷放大了問題。較高的生存率被認(rèn)為是肺癌CT篩查能有效延長(zhǎng)生命的證據(jù)。但是領(lǐng)先時(shí)間和過度診斷的偏倚意味著肺癌CT篩查總是能增高生存率，即使沒有延長(zhǎng)生命。

在證實(shí)篩查有獲益上的探索

人們很容易相信，努力早期發(fā)現(xiàn)癌癥會(huì)有所幫助。然而，只有極少數(shù)注定死于肺癌的從不吸煙者可能受益于肺癌CT篩查，而所有接受篩查的人都可能受到傷害。東亞地區(qū)的經(jīng)歷已經(jīng)讓這些危害變得顯而易見：更多的手術(shù)、更多的并發(fā)癥以及更多的過度診斷和過度治療。但是否有任何肺癌死亡得以避免，尚不明確?；卮疬@個(gè)問題，需要來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的最高標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)。

一些人可能會(huì)認(rèn)為，鑒于從不吸煙者患肺癌死亡的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，建?？梢员砻髟囼?yàn)將是徒勞的。建?？赡軙?huì)顯示，肺癌CT篩查可能不具成本效益。盡管模型可能會(huì)為開展試驗(yàn)提高參考信息，但建模不太可能阻止對(duì)從不吸煙者進(jìn)行篩查。其他人可能會(huì)認(rèn)為：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可以用作篩查資格標(biāo)準(zhǔn)，并增加篩查有效的機(jī)會(huì)；使用基于血液的生物標(biāo)志物可能有助于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，但目前沒有證據(jù)證明這些。

一個(gè)更好的試驗(yàn)方法是一個(gè)實(shí)用的設(shè)計(jì)，只使用年齡標(biāo)準(zhǔn)。盡管基于風(fēng)險(xiǎn)的篩查在概念上很吸引人，但在實(shí)踐中卻存在問題。對(duì)于已經(jīng)負(fù)擔(dān)過重的初級(jí)保健從業(yè)者來說，區(qū)分從不吸煙的人是很困難的。增加進(jìn)一步的測(cè)試來確定是否符合篩查資格只會(huì)增加負(fù)擔(dān)。

肺癌CT篩查是否應(yīng)擴(kuò)大到從不吸煙者？

無論篩查資格是基于預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)還是僅基于年齡，相關(guān)試驗(yàn)都還必須包括肺結(jié)節(jié)評(píng)估的相關(guān)內(nèi)容，以最大限度地減少過度診斷和過度治療。盡管任何試驗(yàn)都是昂貴的，且需要很長(zhǎng)時(shí)間來開展，但都比實(shí)施全民篩查便宜得多。隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)已經(jīng)成為乳腺癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌和前列腺癌人群篩查的標(biāo)準(zhǔn)。但肺癌的治療越來越好，死亡率也在下降，因此或暫不必著急開展相關(guān)的試驗(yàn)。

公共衛(wèi)生政策制定者必須堅(jiān)持認(rèn)為，對(duì)從不吸煙者進(jìn)行肺癌CT篩查的可能益處是經(jīng)過驗(yàn)證的，而不是假設(shè)的或推斷的；而建模不能產(chǎn)生證據(jù)，非隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)也應(yīng)被忽略。政策制定者在道德上有義務(wù)按照最高的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。在讓從不吸煙者接受肺癌CT篩查之前，必須確?！俺兄Z未來有獲益”這件事本身是正確的。

 （編譯 王博宇）