2015年第16期
文/本刊記者 郭瀟雅
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院在多學(xué)科開展MDT的基礎(chǔ)上，將MDT標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化，為腫瘤患者打造最佳的個體化治療方案。
“腫瘤患者如果先到醫(yī)院內(nèi)科就診，那他就會進(jìn)行內(nèi)科化療，如果先到醫(yī)院外科就診，那他就會進(jìn)行外科手術(shù)?！边@個段子雖然老套，但卻形象而準(zhǔn)確的說明了醫(yī)院開展MDT(Multiple
Disciplinary Team多學(xué)科協(xié)作治療模式)的必要性。
MDT起源于二十世紀(jì)40年代，至90年代初期發(fā)展成熟，近年來MDT傳入我國并逐漸興起。因腫瘤疾病往往涉及手術(shù)、放療、化療、康復(fù)、影像等多個學(xué)科，所以MDT尤其適用于腫瘤患者。
2015年6月底，我國首個軟組織與腹膜后腫瘤中心在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院(以下簡稱“北大腫瘤”)成立，標(biāo)志著我國此類50種以上不同腫瘤患者今后將可以獲得MDT模式的診治，也標(biāo)志著北大腫瘤MDT體系更加成熟完善。
MDT并非普通會診
2015年3月11日，北大腫瘤NET-MDT(神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì))微信群中，傳來了消化腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師李潔的“求救”信號：“消化腫瘤內(nèi)科現(xiàn)收治一位39歲女性，目前臨床診斷及治療出現(xiàn)疑問，請NET-MDT成員明天集體會診討論。”
3月12日下午三點(diǎn)，患者住院的第2天，在北大腫瘤的特需門診，一場緊急召開的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤疑難病例會診開始了。
李潔率先提出了該病例診斷的難點(diǎn)，患者主要病變在左上腹，外院病理診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，目前檢查發(fā)現(xiàn)雙腎多發(fā)結(jié)節(jié)，但神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤雙腎轉(zhuǎn)移非常罕見，并且臨床無法解釋右側(cè)胸腔積液的原因。圍繞這一罕見病例，各科專家展開會診。病理科副教授李忠武從外院腹腔腫物穿刺病理的形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果再次肯定了神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2的診斷;影像科副教授崔湧指出左上腹腔病變可能來源于胰腺，考慮腎臟轉(zhuǎn)移的可能性較大;核醫(yī)學(xué)科于江媛根據(jù)Ga-68
PET/CT檢查結(jié)果，著重提示患者存在雙肺轉(zhuǎn)移的可能性極大，引起胸腔積液;肝膽外科孫誼則從手術(shù)創(chuàng)傷范圍及技術(shù)難度評估了該患者的手術(shù)指征。
討論期間，各位專家多次與患者交流，追問既往病史、臨床體征和診治經(jīng)過。經(jīng)過反復(fù)溝通，結(jié)合集體討論結(jié)果以及尊重患者個人意愿，最終決定首先考慮手術(shù)探查并實(shí)施腹腔腫物切除，同時也能夠幫助明確是否存在腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腹腔積液。經(jīng)過多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)及術(shù)后藥物治療，，目前該患者病情已得到很好控制。
針對以上病例，北大腫瘤醫(yī)院院長季加孚告訴記者：“此案例恰好體現(xiàn)了MDT的以人為本的整體性原則，即以?？漆t(yī)生為依托，以患者為中心探討所有疾病的診療模式，而非‘以疾病為中心’的傳統(tǒng)會診。以患者為中心就是讓患者從治療中受益最大化，MDT專家組將充分按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，合理、科學(xué)、有計(jì)劃地實(shí)施個體化治療，針對每個個體量體裁衣，而不是生搬硬套一刀切，避免醫(yī)生僅從自己專業(yè)角度看待疾病，被動的‘跟著腫瘤走’，‘轉(zhuǎn)移到哪兒治到哪兒’。數(shù)據(jù)顯示，采取MDT模式治療，患者5年生存率可由54.1%提升至67.5%?！?/p>
據(jù)介紹，與傳統(tǒng)的專家會診相比，MDT的特點(diǎn)還表現(xiàn)在以下四個方面：第一，MDT是一種制度，時間、人員、地點(diǎn)相對固定，這是傳統(tǒng)會診模式不具備的;第二，MDT是根據(jù)患者病情由醫(yī)院來安排專家診斷，并和患者達(dá)成治療共識，而非傳統(tǒng)會診模式由患者的要求來選擇專家;第三，MDT是多學(xué)科一起協(xié)作治療，而傳統(tǒng)專家會診通常只給出診斷意見，不干涉最終的治療;第四，MDT模式在治療和康復(fù)過程中，由專家組定期評估治療效果，調(diào)整治療方案，更切合患者實(shí)際。
“總之，MDT對腫瘤醫(yī)院而言，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求，是現(xiàn)代管理理念的實(shí)踐;對臨床工作人員而言，是專業(yè)水平的整體展現(xiàn)，是更高視野的診療經(jīng)驗(yàn);對患者而言，則意味著最優(yōu)化的治療方案，最滿意省心的就醫(yī)體驗(yàn)?！?a target="_blank"href="/Html/Doctors/Main/Index_31001.html" class="keyword_Default Keyword_Type_2">季加孚說道。
構(gòu)建可持續(xù)的MDT體系
北大腫瘤作為我國最早實(shí)施MDT模式的醫(yī)院之一，自2005年開始探索創(chuàng)建MDT至今，已先后成立了肺癌MDT、消化系統(tǒng)腫瘤MDT、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤MDT、疼痛與癥狀控制MDT等多個MDT團(tuán)隊(duì)，積累了豐富的MDT管理經(jīng)驗(yàn)。
北大腫瘤醫(yī)院副院長沈琳認(rèn)為，全世界的MDT都是靠興趣小組推動，并非依靠行政命令干預(yù)，但自發(fā)組建的興趣小組無法長久運(yùn)行。因此，構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的MDT體系，需要將MDT常態(tài)化、規(guī)范化，并在醫(yī)院管理者的大力支持下，營造出一種氛圍和風(fēng)氣
據(jù)沈琳介紹，為了使醫(yī)院的MDT常態(tài)化及標(biāo)準(zhǔn)化，院領(lǐng)導(dǎo)首先制定了標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，針對疑難病例制定了集中上報(bào)制度，并由專人負(fù)責(zé)。負(fù)責(zé)人接到疑難病例報(bào)告后與各科室聯(lián)系，確定需要開展MDT討論的病例，并確定參與人員。在病例討論過程中有專人進(jìn)行記錄，最終的討論結(jié)果一般是一些原則性的指導(dǎo)意見，很少涉及治療具體的細(xì)節(jié)。
為保證北大腫瘤MDT的高質(zhì)量及形成專業(yè)特色，參與MDT討論的醫(yī)生基本都是高級職稱，但鼓勵年輕醫(yī)生參與討論，并鼓勵年輕醫(yī)生發(fā)表各自看法。團(tuán)隊(duì)中成員有平等話語權(quán)，不因?yàn)橛性洪L參與而影響方案的制定。沈琳認(rèn)為，這將有利于年輕醫(yī)生技術(shù)水平的提高，也有利于打造一個成功的MDT小組。
MDT討論的最終方案打印一式兩份，醫(yī)院和患者各一份，并由相關(guān)人員詳細(xì)向患者介紹，告知其去找哪位醫(yī)生如何就診，認(rèn)真落實(shí)MDT的方案。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來北大腫瘤制定的MDT方案執(zhí)行率接近80%，未執(zhí)行方案主要是因?yàn)榛颊邅碜酝獾氐仍颉?/p>
目前很多醫(yī)院雖然也試行MDT，但執(zhí)行情況較差，普遍落實(shí)不到位，一個很重要的原因是涉及利益問題，例如很多醫(yī)生會借口工作忙碌，而對MDT互相推諉?？剖抑g不能很好的合作，也會影響MDT的執(zhí)行和效果。為此，北大腫瘤采取輪值的辦法，讓每個學(xué)科輪流做MDT的組織者和服務(wù)者，同時在科室間積極開展豐富的文化活動，逐漸營造出一種良好的團(tuán)隊(duì)合作氛圍。
盡管北大腫瘤在MDT建設(shè)上卓有成就，但目前仍然面臨著一系列難題。沈琳坦言：“由于患者的依從性欠佳，以及因?yàn)樾虏∏樽兓?、病例資料提供不足而影響MDT專家判斷等原因，北大醫(yī)療在MDT決策中，涉及兩種以上治療手段的比例僅為34%，重復(fù)進(jìn)行MDT分析的病例比例低，且完整執(zhí)行情況難以滿意，后期隨訪難度大，缺少執(zhí)行后的反饋工作，這也影響了MDT專家的重新評估?！?/p>
“很長時間，我們開展MDT從不收費(fèi)。但隨著病人的增多，醫(yī)院開始收很少的費(fèi)用，只相當(dāng)于一名醫(yī)生的診療費(fèi)用。很多MDT團(tuán)隊(duì)成員在自己獲得成長后，因工作量增加、精力不夠等原因不愿繼續(xù)加入到MDT中，導(dǎo)致醫(yī)院跟不上患者對MDT需求的不斷增長。”沈琳說。她認(rèn)為，當(dāng)前國家層面沒有對MDT制定相應(yīng)的政策支持和經(jīng)濟(jì)激勵措施，這使醫(yī)院開展MDT面臨著巨大挑戰(zhàn)，希望未來政府能對MDT提供經(jīng)濟(jì)運(yùn)營機(jī)制的支持，打破目前實(shí)踐中遇到的瓶頸。
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