轉(zhuǎn)自 大醫(yī)生兵器譜
主筆：大醫(yī)生兵器譜 荊冰
尋訪中國頂尖醫(yī)療團(tuán)隊(duì)——
本期人物：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院肝膽胰外二科主任 郝純毅(系列報(bào)道1)
一名好的外科醫(yī)生，除了精湛的手術(shù)技巧，很多情況下，觀念更重要?！叭绻^念跟不上，比技術(shù)跟不上更可怕!”
郝純毅是有資格說這個(gè)話的：
1990年畢業(yè)于北京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，師從我國著名腫瘤外科專家黃信孚教授，25年腫瘤外科臨床一線工作的經(jīng)驗(yàn)，做過大大小小數(shù)不清手術(shù)的他，早就過了“炫技”的階段，他追求的終極目標(biāo)是：怎樣才能為患者更好解決病痛。
觀念跟不上，比技術(shù)跟不上更可怕
比如大腸癌肝轉(zhuǎn)移。“這樣的手術(shù)對于我們來講，技術(shù)不是問題，更重要的是觀念問題”。郝純毅說。
大腸癌是全球第3位、我國第4位常見的惡性腫瘤。肝臟是大腸癌最容易發(fā)生且常常是唯一的轉(zhuǎn)移部位。約10%-25%的患者在確診時(shí)已有肝轉(zhuǎn)移，20% -25%
的患者在術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。大腸癌肝轉(zhuǎn)移若不采取治療，中位生存期僅8個(gè)月，5年生存率幾乎為0。
8年前老孫輾轉(zhuǎn)來到郝純毅的門診時(shí)，已經(jīng)是一名結(jié)腸癌晚期伴肝轉(zhuǎn)移的患者，肝上明顯能看到兩個(gè)很大的腫瘤，直徑五公分左右，而且腹腔里還有種植性病灶，有醫(yī)生告訴他只有三個(gè)月左右的生存時(shí)間了。
對一般腫瘤外科而言，“遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”是手術(shù)的禁忌證，這種情況下主要的治療原則就是“姑息治療”，盡可能延長病人的生命，改善病人的生存質(zhì)量。不幸中的萬幸，老孫患的不是“一般”腫瘤，是大腸癌，還遇到了觀念超前的郝純毅。
2005年到2006年期間，郝純毅在法國Louis
Pasteur大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬Hautepierre醫(yī)院肝膽外科擔(dān)任客座教授半年。在肝膽外科領(lǐng)域，法國是世界公認(rèn)整體水平最高的國家。他注意到，歐美一些國家通過臨床試驗(yàn)，獲得了令人信服的資料：大腸癌出現(xiàn)了遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移，包括肝臟，包括肺，如果醫(yī)生采取積極的治療態(tài)度，徹底地把肉眼可見的腫瘤都切掉的話，那么有40%到50%的病人是可以治愈的。
“治愈”，這在腫瘤治療中是多么難得的字眼，難怪被認(rèn)為是大腸癌診療中半個(gè)世紀(jì)以來最大的進(jìn)展。
雖然之前國內(nèi)一些大的中心也零散開始做大腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)，但并沒有統(tǒng)一規(guī)范。2006年郝純毅回國后，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，牽頭起草了全國乃至亞洲第一個(gè)大腸癌肝轉(zhuǎn)移多學(xué)科協(xié)作治療指南，并通過各種形式在國內(nèi)外推廣和普及。10年來，大腸癌肝轉(zhuǎn)移已經(jīng)在全國范圍內(nèi)得到了統(tǒng)一和規(guī)范。目前在北腫消化道MDT團(tuán)隊(duì)，大腸癌肝轉(zhuǎn)移也是最普遍、手術(shù)量最大的一個(gè)。
8年后，現(xiàn)在60歲的老孫依然像健康人一樣經(jīng)營著自己的生意，享受著天倫之樂。
郝純毅不愿讓觀念的落后束縛了手腳，他進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)說：“大腸癌肝轉(zhuǎn)移要取得一個(gè)比較好的治療效果，多學(xué)科協(xié)作的治療模式非常重要的，接受這種模式治療的病人明顯要好于沒有的病人，這也是大腸癌肝轉(zhuǎn)移診療的前提。”
說到多學(xué)科，今年6月，他牽頭成立了全國第一家軟組織和腹膜后腫瘤的多學(xué)科協(xié)作中心。長期以來，由于軟組織腫瘤和腹膜后腫瘤發(fā)病率較低、病理類型繁雜、臨床表現(xiàn)各異等特點(diǎn)，該類腫瘤早期診斷及規(guī)范化治療一直是醫(yī)學(xué)界的難題。特別是腹膜后腫瘤，在發(fā)病早期，患者往往無特異性的表現(xiàn)，待出現(xiàn)癥狀之時(shí)，腫瘤往往已經(jīng)極其巨大，壓迫如十二指腸、肝、脾、腎、胰腺等腹腔重要臟器或大血管，給外科手術(shù)切除帶來極大的困難，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，給患者家庭及社會都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。而且在他看來，“腹膜后腫瘤手術(shù)，是融合了外科所有技術(shù)的最頂尖的手術(shù)，也是根本沒有固定術(shù)式的手術(shù)”。
這樣的手術(shù)，又激起了他的斗志。
腦子想到哪兒，手底下就要跟到哪兒
小張的父親最近成功在肝膽胰二病房做了ALPPS手術(shù)。之前當(dāng)?shù)丶昂芏啻筢t(yī)院的大夫說，這么大面積的病變組織，是不可能有大夫給做手術(shù)的。術(shù)前，郝主任也跟小張說，他父親腫瘤位置不太好，而且患多年肝硬化，所以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會非常大。但兩次手術(shù)下來，連最擔(dān)心的大出血和進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室的可能都沒有出現(xiàn)。
小張不知道，這個(gè)ALPPS的中文全稱挺長，叫做“聯(lián)合肝臟劈離和門靜脈結(jié)扎的二期肝臟切除手術(shù)”，小張更不知道，這個(gè)術(shù)式是郝純毅主任的團(tuán)隊(duì)2012年在全亞洲首次做成功的。
雖然郝主任非常強(qiáng)調(diào)觀念對于外科醫(yī)生的重要性，但一切觀念的實(shí)現(xiàn)都是以精湛的外科技術(shù)做保證的，二者缺一不可?！澳X子想到哪一步，手就能做到哪一步”，也許是他和大多數(shù)外科醫(yī)生的區(qū)別，也是頂尖外科專家的標(biāo)志之一。
無論是原發(fā)性肝癌，還是肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)，都面臨一個(gè)肝臟切除的問題?？墒侨绻闻K腫瘤較大，或位置特殊，切掉病變組織后，留下的組織太少，患者可能都沒法生存了，所以醫(yī)生是不敢輕易開刀的。
ALPPS就是把手術(shù)創(chuàng)造性地分成兩步走：
第一步，先把要取走的和要留下的肝臟分成2瓣，再把準(zhǔn)備切掉的這部分組織結(jié)扎起來，由于血供減少，這部分組織會萎縮，但還會發(fā)揮一定的作用;同時(shí)剩下的組織由于代償作用，則會慢慢長大。第二步，等代償肝臟部分足夠大時(shí)，患者再做第二次手術(shù)，徹底取出病變組織。
這個(gè)亞洲第一例的誕生看似偶然，實(shí)則必然。當(dāng)郝主任還在法國工作時(shí)，一次和同事聊天中聊到了這個(gè)術(shù)式，喜歡鉆研新技術(shù)的他就默默記在心里。回國后，正好門診碰到了合適的病例，就做了，就成功了。
其實(shí)，外科醫(yī)生都清楚，二次手術(shù)總是比第一次手術(shù)要麻煩得多，風(fēng)險(xiǎn)也要大得多，要求自然也要高得多。但這樣的風(fēng)險(xiǎn)，郝純毅愿意冒，也有能力冒。
郝純毅的腫瘤治療原則是6個(gè)字：積極、根治、適度，這是他首先提出來的，也在國際范圍內(nèi)得到了同行的廣泛認(rèn)可。
有意思的是，這幾個(gè)字的英文，郝純毅翻譯為“積極、根治和保守”。但郝純毅在國內(nèi)宣講時(shí)候，更愿意把“保守”翻譯成“適度”。他說，在學(xué)術(shù)允許的范圍內(nèi)，我情愿冒點(diǎn)險(xiǎn)，為患者多爭取些治愈或是生存的機(jī)會。
胰腺癌是非常兇險(xiǎn)的一種惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，目前手術(shù)切除是首選也是唯一可能治愈的治療手段，但手術(shù)切除率較低。常規(guī)切除術(shù)在切除血管3厘米以上時(shí)，需用人工血管或移植血管代替，這樣會加大手術(shù)難度、延長手術(shù)時(shí)間、增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且，術(shù)后病人需要長期服用抗凝藥物。郝主任帶著他的團(tuán)隊(duì)，研究不使用人工血管代替，此方法縮短了手術(shù)時(shí)間，節(jié)約了費(fèi)用，減少了術(shù)后并發(fā)癥，目前做的兩三百例手術(shù)都很成功。
有位同行評價(jià)說，“沿用上百年的術(shù)式，還能不斷進(jìn)行創(chuàng)新，的確很牛!”
手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，但我愿意與你共同承擔(dān)
輾轉(zhuǎn)來到郝主任門診的患者，基本都把這里當(dāng)成最后的救命稻草。
小黃的媽媽自從在上海某醫(yī)院查出患腹膜后腫瘤后，全家籠罩在一片愁云慘霧中。因?yàn)閺钠由巷@示，母親腹部的腫瘤已向左侵犯了腎動脈，向深處侵犯了腰大肌，向右侵犯了腹主動脈，上海幾家大醫(yī)院的大夫都認(rèn)為這樣的情況不適合手術(shù)，容易發(fā)生大出血，會造成生命危險(xiǎn)。如果不手術(shù)，這種腫瘤對放療和化療又都不敏感。
不愿放棄的一家人，輾轉(zhuǎn)找到了郝純毅。郝純毅的結(jié)論是：“不做可惜了。一個(gè)方案是切除范圍較大;一個(gè)方案是切除范圍小，但難度大?！笨紤]到患者年紀(jì)大，承受能力差，他決定采用第二個(gè)方案，并說，“我有百分之七十的把握，如果你們愿意，我也愿意與你們共赴風(fēng)險(xiǎn)!”
8個(gè)小時(shí)的手術(shù)后，他親自把切下來的巨大腫瘤拿給小黃看，一家人激動地不知說什么好，后來寄來了一封長長的感謝信。
在很多患者心中，郝主任一點(diǎn)都沒有“大主任”“大專家”的架子。
——每星期一上午和星期三下午是他門診時(shí)間。上午的門診總是排得滿滿的自不必說，周三下午的門診，郝主任如果當(dāng)天沒有其他工作安排，患者掛號即不限號。所以他經(jīng)常要到下午6點(diǎn)以后才結(jié)束門診(醫(yī)院規(guī)定下午4點(diǎn)半停止掛號，5點(diǎn)下班)。月月如此，年年如此。很多遠(yuǎn)道而來的患者因此得到了及早的診斷和治療。
——有的病人術(shù)后會每天排出胃液，他查房時(shí)，總要蹲下身，親自檢視胃液的排出量，以便隨時(shí)掌握身體的恢復(fù)狀況。
——一次北京下大雪，醫(yī)院的血庫告急，手術(shù)全停了。他親自協(xié)調(diào)，加上各方努力，當(dāng)天的手術(shù)如期進(jìn)行。
帶著父親到處看病的小王坦言，第一次看郝大夫門診時(shí)，心情很忐忑。極害怕這位專家和以前看過的某些專家一樣，板著面孔、三言兩語就把人打發(fā)，把父親本來就很脆弱的心理摧垮。
萬萬沒想到，郝大夫很認(rèn)真地聽完了病情介紹，全神貫注地看過片子以后，為他們介紹了不同治療方案的特點(diǎn)，并明確建議手術(shù)。最讓小王感慨的是，臨出門，郝主任拍拍他父親的肩膀說，“老王，別擔(dān)心，住進(jìn)來切了就好了?！蹦且豢?，父子倆心中說不出的溫暖。
還有位患者說，“遇到您，就好像從天空墜落中抓到了降落傘，又好像掉進(jìn)苦海中看到了諾亞方舟?！?/p>
北大腫瘤醫(yī)院的肝膽胰腺腫瘤外科病房有面文化墻，墻上一幅莫奈的名作《睡蓮》非常醒目，這是郝主任特意讓醫(yī)務(wù)人員布置的。他說，這幅畫安靜又很向上，洋溢著生命的朝氣和希望?！吧?、陽光、尊嚴(yán)”是他提出的病區(qū)文化主題，“我們不僅希望能為病人去除病痛，恢復(fù)健康，還要讓他們有尊嚴(yán)地生活。
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