轉(zhuǎn)自 大醫(yī)生兵器譜
主筆：大醫(yī)生兵器譜 宗俊琳
尋訪中國頂尖醫(yī)療團(tuán)隊(duì)——
本期人物：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院肝膽胰外二科、軟組織與腹膜后腫瘤中心副主任 錢紅綱(系列報道2)
那天深夜兩點(diǎn)多，手機(jī)鈴音突兀地響起，詫異地拿起一看，是錢紅綱回復(fù)約訪的信息，“明天下午3點(diǎn)鐘見!說實(shí)話，我就是一個很平凡的大夫?！蹦菚r他剛剛結(jié)束一臺手術(shù)。
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院肝膽胰外二科，軟組織和腹膜后腫瘤中心;肝膽胰腫瘤，軟組織與腹膜后腫瘤。
前者是錢紅綱的戰(zhàn)斗崗位，后者是錢紅綱的戰(zhàn)斗對象。
當(dāng)站在戰(zhàn)斗崗位上，面對憂心如焚的患者時，他就像海水，冷靜從容，卻令人感到溫暖而安心;
而一旦直面肝膽胰腫瘤，軟組織與腹膜后腫瘤等種種難以治愈的疾病，他又像火焰，熊熊燃起斗志，不畏懼不退縮。
門診：不溫不火中的推心置腹
“大夫，今天可以確診了吧?”
這天門診，一對安徽的父子，父親在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被懷疑是膽管癌，特意來這邊檢查確診。因?yàn)橐呀?jīng)花去了半個月的時間，這天終于拿到了之前所有要求檢查的項(xiàng)目的結(jié)果，一進(jìn)錢紅綱的門診，幾乎是“逼”著錢紅綱趕緊給出最后的確診判斷。
了解錢紅綱的病人們常說——錢大夫人好、心細(xì)、有耐心，更重要的是水平高，總替病人著想。但是，首次掛他門診號的病人很顯然并不知道這一點(diǎn)。
今天這對父子，就是第一次掛了錢紅綱的門診號，于是，錢紅綱不溫不火的速度，讓急切的父子倆愈發(fā)有些抓狂，“大夫，我們已經(jīng)在這兒做檢查連帶等結(jié)果，有半個月了，您就跟我們直說吧，我們什么都能接受……”
聽完一通傾訴，錢紅綱還是一貫的淡定，“我知道你們遠(yuǎn)途過來不容易，就是因?yàn)檫@個，我更要對你們負(fù)起責(zé)任!目前，從這些檢查結(jié)果來看，我只能告訴你，惡性腫瘤可能性大。而且，我還要建議你們?nèi)ヒ惶藚f(xié)和或者301醫(yī)院查一下IgG4的免疫檢查指標(biāo)，因?yàn)橐灿锌赡苁亲陨砻庖咝匝装Y，如果是這種情況，你們只需要做一些相對簡單的處理就可以了。但如果不是這方面問題，你們再回來找我，以你們現(xiàn)在手頭的檢查結(jié)果來看，負(fù)責(zé)任地說，目前還只能是疑似惡性腫瘤，不能100%的確定”
在錢紅綱看來，治療之前，大夫應(yīng)該為病人盡可能全面考慮到各種可能性，因?yàn)槟呐轮挥?%的可能性，對于每一個單獨(dú)的患者來說，也許就是一個100%的機(jī)會。
在錢紅綱溫和但有力地說服下，父子倆平靜下來，問出了內(nèi)心最焦慮的問題：“大夫，如果不是簡單的免疫性炎癥問題，確實(shí)是惡性腫瘤的話，治療大概需要多少錢?”
這也是錢紅綱經(jīng)?；卮鸬膯栴}：“這是一個大手術(shù)，患者往往需要住院一個月，總體的住院費(fèi)用一般在十五萬以上，如果術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥等情況，費(fèi)用還會相應(yīng)增加……”
“我們家沒那么多錢呀!”老人一聽，頓時有些激動。
“您先別著急，聽我把話說完，如果是惡性腫瘤，我會給你們分析治療的利弊，然后，你們結(jié)合自身的具體情況，決定最適合的治療方向。因?yàn)槿绻前?，手術(shù)成功通常都能延長生命，但是也會有一定的概率復(fù)發(fā)，尤其是惡性程度較高的腫瘤，也許術(shù)后2-3年就復(fù)發(fā)了，延長的時間有限，對大夫來說，這也許是一個漂亮成功的手術(shù)，但是對患者和他的家庭來說，一次這么大的投入換來這樣一個結(jié)果，到底是不是一個最佳的選擇，這個需要您想清楚，也需要家屬結(jié)合家里的情況自己決定。著急治病的心情我們都理解，但是也希望你們能理智的分析，獲得的是什么，失去的是什么，不能說為了戰(zhàn)勝腫瘤，不顧一切。這樣也許會讓整個家庭陷入絕境?！备缸觽z聽明白了，決定回家仔細(xì)商量后再做出最終的決定。
錢紅綱的門診進(jìn)度不快，因?yàn)閷γ恳粋€病人，他都會這樣推心置腹地交代清楚，幫助他們分析。
手術(shù)：甘冒風(fēng)險下的勇敢探索
不久前，科室又接下了一個棘手的病人，40多歲，家住外地，長途跋涉求醫(yī)，跑過了很多醫(yī)院，包括北京的一些三甲醫(yī)院，都不愿意接收了。病人確診為十二指腸間質(zhì)瘤，屬于軟組織腫瘤，經(jīng)過“軟組織與腹膜后腫瘤中心”的大夫們會診，發(fā)現(xiàn)瘤子確實(shí)已經(jīng)很大，控制不了，加上病人本身身體的一般狀況很差，預(yù)計手術(shù)會很艱苦。
“當(dāng)時如果不抓緊手術(shù)，可能只有幾天的生命了……”一向手術(shù)態(tài)度偏向保守把穩(wěn)的錢紅綱，和家屬聊了一番之后，還是決定和病人一起冒一下風(fēng)險，搏一把!手術(shù)歷經(jīng)了7個多小時，切除了部分胃、部分結(jié)腸、部分小腸、胰頭及十二指腸，剩下不到1米的腸管，雖然術(shù)后病人出現(xiàn)了一個小的腸瘺，但幸運(yùn)的是，一個月后，病人順利康復(fù)回家了。
“目前觀察，病人兩三年的生存期應(yīng)該是沒有問題了!”說這話時，錢紅綱一臉的油然而生的欣慰感。
“畢竟，這還不算是高發(fā)的疾病。據(jù)科室統(tǒng)計，腹膜后腫瘤以往每年不到100例，所以一直都?xì)w在肝膽胰外科之下，沒有單獨(dú)成立中心?！?a target="_blank"href="/Html/Doctors/Main/Index_31139.html" class="keyword_Default Keyword_Type_2">錢紅綱所在的北腫肝膽胰外二科由于主要集中在診治發(fā)病率相對更高的肝膽胰腫瘤，軟組織和腹膜后腫瘤之前的病例積累并不是很多，如今成立了專門的軟組織與腹膜后腫瘤中心，接診的患者也比以前有了大幅增長。
腹膜后腫瘤不高發(fā)，并且生長的位置特殊，病情比較復(fù)雜，診治中涉及的科室及專業(yè)較多，手術(shù)風(fēng)險相對較高，國內(nèi)外在這方面的深入研究卻比較少。獨(dú)立中心的成立，更便于這方面腫瘤疾病的研究和診療，作為科室副主任，錢紅綱正是這個中心的事務(wù)主要協(xié)調(diào)管理者之一。
“目前還在系統(tǒng)整理當(dāng)中，通過梳理數(shù)據(jù)，來分析總結(jié)最佳的治療路徑。雖然治愈仍然是一個很高的要求，但我們不會放棄追求盡可能地延長患者的生存期、提高生活質(zhì)量?！?a target="_blank"href="/Html/Doctors/Main/Index_31139.html" class="keyword_Default Keyword_Type_2">錢紅綱曾在2005年赴奧地利、2013年赴美國梅奧診所(MAYO
CLINIC)專門學(xué)習(xí)過在保證根治性前提下的肝膽胰腺微創(chuàng)及精準(zhǔn)治療，是一位精于微創(chuàng)的肝膽胰腫瘤外科醫(yī)生，但是對于軟組織和腹膜后腫瘤而言，微創(chuàng)目前只能在少數(shù)患者身上實(shí)現(xiàn)，“微創(chuàng)有它一定的意義和適用范圍，但是在腹膜后腫瘤的患者中應(yīng)用并不多，因?yàn)楦鼓ず竽[瘤病人中80%的腫瘤都會大于5公分，取出腫瘤時還是需要較大的切口。當(dāng)然以后隨著科技的發(fā)展，有可能能進(jìn)一步改進(jìn)。但是現(xiàn)階段，腹膜后腫瘤更需要‘聯(lián)合臟器切除’的手術(shù)技能，因?yàn)楦鼓ず笊婕暗呐K器包括胰腺、腎臟、腎上腺、脾、肝、骨科、盆腔臟器等，除肝膽外科外，尚需要胃腸，胸科，婦科、泌尿科等等多個專業(yè)的技能，是一個比較綜合的領(lǐng)域，有時候大夫只掌握一種類型的手術(shù)方式，并不能解決所有問題，涉及的手術(shù)技術(shù)層面要求更多一些?！?/p>
錢紅綱認(rèn)為，目前，知識層面的廣泛、全面，可能是涉及腹膜后腫瘤診療的一個“門檻”。而手術(shù)難度大、手術(shù)風(fēng)險高、加上腹膜后腫瘤局部復(fù)發(fā)比較常見，只有切得比較干凈，才可能盡量減少復(fù)發(fā)。這樣對手術(shù)技術(shù)的要求相對也更高了。
這些都在進(jìn)一步探索中。
學(xué)術(shù)：遺憾病例后的反思警醒
一位60多歲病人，來到錢紅綱的門診時肚子已經(jīng)很大了，這不是婦產(chǎn)科的大肚子，而是一位腹膜后腫瘤病人!顧名思義，腹膜后腫瘤主要是原發(fā)于腹膜后潛在腔隙的腫瘤或者由其他部位轉(zhuǎn)移來的繼發(fā)性腹膜后腫瘤，多屬于軟組織腫瘤，占惡性腫瘤不及1%
但因?yàn)槲恢幂^深，初期并不容易被發(fā)現(xiàn)，往往等到腫瘤侵犯了腹壁，病人感覺腹部脹滿或者摸到腹部包塊時，腫物已經(jīng)巨大。到了后期，由于腫瘤壓迫腸管，病人會因消化道梗阻、腹脹、惡心、嘔吐而無法進(jìn)食，逐漸消瘦。
“這個病人本身是一個腹膜后的良性腫瘤，當(dāng)時在我們這兒接受了比較好的治療，可以說大夫們費(fèi)了不少心血，按道理來說，5-10年的生存期都有可能，預(yù)后是很好的。結(jié)果……”錢紅綱的遺憾溢于言表，“剛出院一個多月，因?yàn)闋I養(yǎng)跟不上，病人去世了。后來問起家屬，他們很缺乏常識，以為只要沒長瘤子了，病人飲食差一些沒關(guān)系，拖到最后，病人不行了?！?/p>
錢紅綱說，正是這樣不常見的病例甚至是遺憾的病例，常常讓他有更多的反思和警醒——
腫瘤治療應(yīng)該是一個系列治療，醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)該做到互相銜接，但眼下的狀況是，醫(yī)院因?yàn)椴∪硕啻参痪o，基本上大夫認(rèn)為病人病情穩(wěn)定了，就會讓病人轉(zhuǎn)歸。出院后的隨訪一般是過三個月才開始，而就在這三個月里，一旦家屬缺乏醫(yī)療常識或者地方醫(yī)院沒有處理妥當(dāng)，也許就會造成不幸的“萬一”發(fā)生。
錢紅綱清晰地記得，2013年在美國的梅奧診所(Mayoclinic)做訪問學(xué)者時他“盯”上的一塊“patient
education”(患者教育)區(qū)域，那里排放著各種手冊——圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、康復(fù)指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、甚至還有戒煙指導(dǎo)，同時每個病區(qū)根據(jù)病種不同又有不同側(cè)重。每個手冊封面上都有一行小字“patient
education”，說明是由醫(yī)院專門設(shè)立的患者教育部門統(tǒng)一制作的。
“這個病例再次讓我警醒——完善的患者教育的重要性，目前我國的多數(shù)醫(yī)院都沒有引起足夠重視。”
“其實(shí)，家庭醫(yī)生也是我國醫(yī)療目前能夠提升的一個很大的空間，雖然三級醫(yī)療體系的構(gòu)建已經(jīng)成為趨勢，但具體怎么調(diào)動地區(qū)醫(yī)院、一線醫(yī)生的積極性，仍然需要國家政策的引導(dǎo)，而非幾個醫(yī)生的單獨(dú)行為所能做到?！?/p>
如今，錢紅綱在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院肝膽胰腺腫瘤領(lǐng)域，既在嘗試開展患者教育的合理模式，也在做二級醫(yī)院和醫(yī)生的培訓(xùn)，并且還在摸索病人出院后能及時、有效溝通病情的隨訪軟件，就是希望讓患者和家屬能夠盡可能多地掌握一些基本的臨床診療常識，如疾病診療前應(yīng)該注意的飲食、生活習(xí)慣，治療后如何恢復(fù)調(diào)養(yǎng)的生活常識，避免因?yàn)橹R缺乏造成的不必要的悲劇，促進(jìn)地區(qū)醫(yī)院接收病人康復(fù)的醫(yī)生的臨床工作更加規(guī)范、細(xì)致和到位。
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