沈琳認(rèn)為，實(shí)施MDT單純依靠行政命令干預(yù)是運(yùn)行不起來的。全世界的MDT都是靠興趣小組推動，而且各個(gè)學(xué)科還要有多個(gè)醫(yī)生感興趣。很多醫(yī)院之所以覺得難于開展MDT就是因?yàn)閰⑴c人數(shù)太少，開展不起來。
腫瘤是一種復(fù)雜疾病，往往需要采用多種治療手段，而每種治療手段的優(yōu)劣勢及其對病人身體的影響，只有該學(xué)科醫(yī)生清楚。腫瘤治療的多學(xué)科協(xié)作在業(yè)內(nèi)形成廣泛共識。
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院是國內(nèi)著名的大型三甲腫瘤專科醫(yī)院，也是國內(nèi)最早實(shí)施腫瘤多學(xué)科診療的醫(yī)院之一。近日，中國健康界就如何實(shí)施腫瘤多學(xué)科診療等話題采訪了北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院副院長、消化系統(tǒng)腫瘤多學(xué)科治療(MDT)協(xié)作組帶頭人沈琳。該院的消化系統(tǒng)腫瘤MDT在全國影響巨大。
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院副院長、消化腫瘤內(nèi)科主任、北京市腫瘤防治研究所副所長沈琳
建標(biāo)準(zhǔn)操作流程
據(jù)沈琳介紹，協(xié)作組討論的病例一般都是較復(fù)雜，用單一治療手段無法解決的病例。
協(xié)作組對MDT討論的病例設(shè)定了集中上報(bào)制度，由專人負(fù)責(zé)。由相關(guān)的負(fù)責(zé)人與各科室聯(lián)系，看哪些病例需要提交討論。討論的病例有統(tǒng)一的匯報(bào)格式，并有明確要求，比如病人的原始資料必須齊全等。
為形成專業(yè)特色，參與MDT討論的醫(yī)生基本都是高級職稱。討論過程中有專人記錄，最終的討論結(jié)果包含一些原則性的指導(dǎo)意見，很少涉及具體的細(xì)節(jié)。
沈琳舉例，討論會確定采用何種治療方法，假如是手術(shù)治療，會進(jìn)一步確定是姑息性手術(shù)治療還是根治性手術(shù)治療，何時(shí)做，由誰做等等。若采用放療，就會確定是做定位放療或其他放療，需注意哪些事項(xiàng)。
協(xié)作組確定的討論方案一式兩份，醫(yī)院和患者各一份。方案確定好后，相關(guān)人員會告知病人該找哪位醫(yī)生就診，從而落實(shí)MDT的方案。
沈琳補(bǔ)充道，倘若病人想找其他醫(yī)生看的話，也是允許的，但會遵循既定方案，這點(diǎn)醫(yī)生會向病人交待清楚。針對MDT實(shí)施問題，他們建立了一套標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)。
需要大量人力物力支持
對于MDT，不同醫(yī)院可能有不同的做法。在沈琳看來，多個(gè)學(xué)科的醫(yī)生對MDT感興趣，能談得來，有平等話語權(quán)，以及醫(yī)院的鼓勵(lì)對于MDT的實(shí)施至關(guān)重要。
正因?yàn)榇蠹覍DT感興趣，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的MDT才發(fā)展到了今天的規(guī)模?！皬男〔糠珠_始，慢慢吸引?！?a target="_blank"href="/Html/Doctors/Main/Index_31049.html" class="keyword_Default Keyword_Type_2">沈琳說。如今，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的MDT討論有時(shí)有十多個(gè)學(xué)科的醫(yī)生參與，制定的方案執(zhí)行率接近80%，未執(zhí)行方案是因?yàn)榛颊邅碜酝獾氐仍颉?/p>
沈琳認(rèn)為，實(shí)施MDT單純依靠行政命令干預(yù)是運(yùn)行不起來的?！叭澜绲腗DT都是靠興趣小組推動，而且各個(gè)學(xué)科還要有多個(gè)醫(yī)生感興趣。很多醫(yī)院之所以覺得難于開展MDT就是因?yàn)閰⑴c人數(shù)太少，開展不起來。除了共同對MDT感興趣外，大家還要能談得來，否則三兩句話吵起來，這就沒意思了!”
討論中能否擁有平等的話語權(quán)，也是關(guān)系MDT能否開展的重要因素。沈琳認(rèn)為，在MDT討論中，不應(yīng)該存在誰主導(dǎo)的問題?！罢l有充分的理由說服大家，就應(yīng)以他的意見為主，而不能因?yàn)樵洪L參加，就改變這一規(guī)則。盡管，這很難!”
這正是許多醫(yī)院覺得MDT難于開展的另一個(gè)原因。“如果有一個(gè)人特別強(qiáng)，很多事他說了算，其他人就沒有積極性，也就無法建立起大家共同討論的平臺?！?a target="_blank"href="/Html/Doctors/Main/Index_31049.html" class="keyword_Default Keyword_Type_2">沈琳說。
開展MDT，需要醫(yī)生有大公無私、一切為病人著想的精神。醫(yī)院對MDT團(tuán)隊(duì)工作上的鼓勵(lì)和肯定很重要。沈琳說：“它有助于營造一種氛圍和風(fēng)氣，而這種氛圍和風(fēng)氣對MDT的開展很重要。倘若醫(yī)院不支持，僅憑自發(fā)組建的興趣小組，MDT也無法長久運(yùn)行下去?！?/p>
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院院長季加孚是胃腸腫瘤外科醫(yī)生，也是MDT的組織者和發(fā)起人之一，他對MDT特別支持，有時(shí)間都會參與。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院前任院長對MDT也非常支持，盡管他是流行病學(xué)專家。
談及多年來帶領(lǐng)MDT團(tuán)隊(duì)和參與MDT的感觸，沈琳有頗多感慨：“開展MDT需要大量的人力、物力支持。人力方面，需要有人愿意抽出時(shí)間為大家服務(wù)，而平時(shí)大家工作又很忙。”對此，他們的做法是：一、采用輪值的辦法，每個(gè)學(xué)科為大家服務(wù)一段時(shí)間;二、讓組織者做一些服務(wù)性工作。而在物力方面，開展MDT也需要有場地、投影儀等。
“對病人隨訪，以了解病人是否遵循了后續(xù)的診療方案，這也是挺困難的。”沈琳說。
在保證MDT日常運(yùn)行外，人才培養(yǎng)則關(guān)系到MDT的長遠(yuǎn)發(fā)展。沈琳認(rèn)為，實(shí)施MDT需要構(gòu)建人才梯隊(duì)，包括年輕醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、老專家團(tuán)隊(duì)，以便保證團(tuán)隊(duì)中大家的話語權(quán)平等。
除了這些困難外，有醫(yī)生反映，在實(shí)施MDT的過程中，還可能存在科室各自為大、缺乏合作的問題。這與傳統(tǒng)上的分科制度，科室和醫(yī)生收入與就診病人量掛勾等密切相關(guān)。
不過，在沈琳看來，其實(shí)質(zhì)就是利益問題。她認(rèn)為，醫(yī)院必須在整體治療水平較高，病人資源豐富，生存和運(yùn)行不存在任何問題，開展MDT只為提高醫(yī)院診療水平和病人治療效果的情況下，才能避免這些問題。
“倘若醫(yī)院科室互相搶病人，互相推諉，科室間不可能合作?！彼脖硎?，在就診病人不多，但整體合作氛圍非常好的情況下，醫(yī)院也是可以開展的，國外有些醫(yī)院就是這種情況。
沈琳總結(jié)道，很多因素都與MDT的開展相關(guān)?！按蠹业囊庠?，醫(yī)院的治療水平，病人的需求、醫(yī)院的支持、長期的延續(xù)性、整個(gè)團(tuán)隊(duì)的組織、服務(wù)能否延續(xù)下去，都是決定MDT開展的因素，有一個(gè)做不好就會影響MDT開展?！?/p>
呼吁建立合理收費(fèi)體系
除了醫(yī)院、醫(yī)生層面外，政策上的支持對于MDT的開展也極為重要。據(jù)沈琳介紹，原衛(wèi)生部(現(xiàn)與國家計(jì)劃生育委員會合并為“國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會”)已意識到醫(yī)院開展MDT的重要性，在醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科評比條列里專門制定了針對MDT的條列。
沈琳同時(shí)表示，要使MDT能在我國良性運(yùn)行下去，國家必須建立相應(yīng)的合理收費(fèi)體系。
目前，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和醫(yī)生收入均強(qiáng)調(diào)診療病人量，缺乏對治療結(jié)果的客觀評估，這并不利于MDT的推廣。
而當(dāng)前，參與MDT的醫(yī)生收入與其在MDT中的付出和診療結(jié)果并不匹配。據(jù)沈琳透露，他們醫(yī)院經(jīng)MDT診療的病人收費(fèi)與特需門診一樣，為300元/例，平均一個(gè)醫(yī)生收費(fèi)10多元。但MDT診療病人所花的人力、物力比單科診療要多得多。另一方面，MDT治療結(jié)果也與單科治療存在很大差異，有時(shí)甚至是生死之別。
沈琳表示，醫(yī)生的付出得不到客觀的評價(jià)，就會出現(xiàn)醫(yī)生參與MDT只為提高自身診療水平的問題。
“開展MDT需花費(fèi)大量的人力和物力。這些人力、物力如何計(jì)算，其診療結(jié)果如何評判。這需要建立科學(xué)的管理體系?！?a target="_blank"href="/Html/Doctors/Main/Index_31049.html" class="keyword_Default Keyword_Type_2">沈琳說。
沈琳認(rèn)為，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)若能為MDT提供良好的支持、鼓勵(lì)平臺，在運(yùn)行方面給予支持，會更有利于MDT的開展。這是關(guān)系到領(lǐng)導(dǎo)的管理認(rèn)識。
醫(yī)院長久獲益
其實(shí)，開展MDT不僅使患者獲益，也使醫(yī)生和醫(yī)院獲益。
對于醫(yī)生而言，MDT既是交流的平臺，也是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的平臺。醫(yī)生從中可以收獲交叉學(xué)科的知識，包括最新的治療理念、治療方法和最新進(jìn)展。“這對于醫(yī)生綜合評估病人、確定好的治療方案特別有益。”沈琳說，在MDT平臺上，通過對以往病例的分析，大家還能從中發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
從醫(yī)院看，實(shí)施MDT也是長久獲益的。一方面，開展MDT使病人獲得最佳治療，可吸引更多病人;另一方面，開展MDT會帶動整個(gè)團(tuán)隊(duì)、各個(gè)學(xué)科的提高，從而帶動醫(yī)院整體醫(yī)療水平、教學(xué)水平甚至科研水平的提高，這將為醫(yī)院后續(xù)發(fā)展提供后勁。
沈琳表示，近幾年，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院無論是病人數(shù)量、還是整體的臨床、教學(xué)和科研水平都在提升。其中，MDT的作用功不可沒?！半m然進(jìn)行MDT討論的病例在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院診治病人中所占的比例很小，但這種引導(dǎo)作用對于醫(yī)院而言非常重要。”
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北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院MDT介紹
大約在2004~2005年，我國部分醫(yī)院開始了對腫瘤MDT的探索。不過，當(dāng)時(shí)國內(nèi)開展的MDT并未真正成形。國外也是剛剛開始開展MDT。
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院是國內(nèi)最早對腫瘤實(shí)施MDT的醫(yī)院之一。該院自2005年陸續(xù)創(chuàng)建了多個(gè)學(xué)科的MDT團(tuán)隊(duì)，包括肺癌的多學(xué)科協(xié)作組，消化道兩個(gè)亞科的MDT。當(dāng)時(shí)為了開展MDT，該院還特地派出三位來自不同學(xué)科的專家組成團(tuán)隊(duì)去美國MD安德森腫瘤中心學(xué)習(xí)。
后來由于診療需求的增加，2009年北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院將消化道兩亞科的MDT合并成了消化系統(tǒng)腫瘤MDT。據(jù)北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院資料，截至2012年7月，該協(xié)作組共召開了627次消化系統(tǒng)腫瘤規(guī)范化治療病例討論會。2011年，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院又成立了疼痛與癥狀控制多學(xué)科協(xié)作組。其中，實(shí)施MDT的內(nèi)容包括：病例討論，會診，學(xué)術(shù)交流等。
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