沈琳
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院
隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，由于環(huán)境污染和不良生活習(xí)慣等因素，腫瘤的發(fā)病率和死亡率總體講呈上升趨勢(shì)。進(jìn)入21世紀(jì)，腫瘤的預(yù)防、診斷和治療發(fā)生了巨大變革。循證醫(yī)學(xué)、診療規(guī)范化和個(gè)體化已成為學(xué)術(shù)界公認(rèn)的趨向。本文將闡述腫瘤的現(xiàn)狀、環(huán)境與腫瘤，常見腫瘤的診治和預(yù)防，以及腫瘤之于醫(yī)生群體三方面內(nèi)容。
一、 腫瘤來襲的現(xiàn)狀、環(huán)境與腫瘤
(一)全球共同面對(duì)的嚴(yán)峻形勢(shì)
2月4日是“世界癌癥日”，世界衛(wèi)生組織(WHO)在2014年2月3日發(fā)表了《全球癌癥報(bào)告2014》，研究顯示2012年世界范圍內(nèi)癌癥發(fā)病率和死亡率都在顯著增加。2012年全球新增癌癥病例數(shù)為1410萬，在未來的20年中，全球每年的新增癌癥病例估計(jì)會(huì)上升至2200萬。同年，癌癥死亡人數(shù)為820萬，平均每年13萬。2012年世界范圍內(nèi)，發(fā)病率最高的是肺癌(180萬例，13%)，乳腺癌(170萬，11.9%)和結(jié)直腸癌(140萬，9.7%)，死亡率最高的腫瘤是肺癌(160萬，19.4%)，肝癌(80萬，9.1%)和胃癌(70萬，8.8%)。
國際癌癥研究中心(IARC)報(bào)告[1]，來自40多個(gè)國家的250多位科學(xué)家共同參與撰寫，對(duì)全球180多個(gè)國家的28種癌癥的總體情況和流行趨勢(shì)進(jìn)行全面的描述和分析，中國新增307萬癌癥患者并造成220萬人死亡，分別占全球總量的21.9%和26.8%。新增癌癥病例有一半出現(xiàn)在亞洲，其中大部分在中國，中國新增癌癥病例數(shù)高居第一位。在肝、食道、胃和肺癌四種惡性腫瘤中，中國新增病例和死亡人數(shù)均居世界首位。每10萬人中患病率顯示，亞洲男性易發(fā)生肝癌和肺癌，而女性乳腺癌發(fā)病率上升。
無論在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家，癌癥都是導(dǎo)致死亡的主要原因。但隨著人口老齡化和人口數(shù)量的激增，發(fā)展中國家尤其在低收入和中等收入地區(qū)，癌癥發(fā)病率顯著增加。非洲、亞洲以及中南美洲等地區(qū)癌癥發(fā)病率占全球比例60%以上，癌癥死亡病例占到全球總數(shù)的近70%[2]。其原因可能是由于上述地區(qū)在癌癥預(yù)防方面滯后，醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)落后。
(二)中國腫瘤發(fā)病及死亡狀況堪憂
中國腫瘤登記中心2013年報(bào)4月14日發(fā)布年報(bào)。2013年采納了其中145個(gè)數(shù)據(jù)質(zhì)量較好的腫瘤登記處數(shù)據(jù)(2010年的登記數(shù)據(jù))，覆蓋人口1.58億，占全國2010年人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的11.86%。年報(bào)顯示我國腫瘤發(fā)病率和死亡率逐年增高。惡性腫瘤的發(fā)病病例315.7萬例。平均每天確診8474人，每分鐘約6人被診斷為癌癥。男性187.4萬例，發(fā)病率為274.69/10萬，女性128.3萬例，發(fā)病率為197.24/10萬。中國人一生中罹患腫瘤的累積風(fēng)險(xiǎn)，男性26.15%，女性為16.82%。其中肺癌、肝癌、消化道腫瘤和乳腺癌居惡性腫瘤發(fā)病和死亡榜前列。發(fā)病率方面統(tǒng)計(jì)顯示，男性發(fā)病率最高的是肺癌(23.00%)，其次是胃癌(15.24%)，肝癌(13.57%)。排名前十病種的發(fā)病率占比84.14%。女性發(fā)病率最高的是乳腺癌(16.97%)，其次為肺癌(14.85%)，結(jié)直腸癌(9.68%)。排名前十病種的發(fā)病率占比77.57%。死亡率統(tǒng)計(jì)顯示，男性死亡率最高的是肺癌(29.50%)，其次為肝癌(15.30%)，胃癌(13.70%)。排名前十病種的死亡率占比88.33%。女性死亡率最高的是肺癌(23.89%)，其次為胃癌(10.39%)，結(jié)直腸癌(9.79%)。排名前十病種的死亡率占比81.12%。
(三)北京市腫瘤發(fā)病率、死亡率持續(xù)上升
來自北京市腫瘤防治研究辦公室數(shù)據(jù)顯示，2007年至2012年連續(xù)4年癌癥是北京市居民死因首要原因，占比26.7%?！?012年北京居民健康白皮書》[3]中發(fā)布最新版癌癥死亡分布圖，其中惡性腫瘤死亡率較高的區(qū)有東城區(qū)、西城區(qū)、朝陽區(qū)、豐臺(tái)區(qū)、石景山區(qū)和門頭溝區(qū)。市衛(wèi)生局調(diào)查顯示，北京市居民癌癥發(fā)病率緩慢持續(xù)上升。北京市戶籍人口惡性腫瘤發(fā)病率為303.25/10萬，比上一年上升0.44%，且男性高于女性。數(shù)據(jù)顯示，2011年男性惡性腫瘤新發(fā)病例中，肺癌發(fā)病居第一位，其次是結(jié)腸直腸癌、肝癌、胃癌和前列腺癌，其中前列腺癌由2010年第6位上升到第5位。女性乳腺癌發(fā)病率居第一位，其次是肺癌、結(jié)腸直腸癌、甲狀腺癌及子宮體癌，其中女性甲狀腺癌由2010年第5位上升至第4位。2011年北京市城區(qū)共報(bào)告惡性腫瘤新發(fā)病例25988例，占全市新發(fā)病例的7.6%，發(fā)病率為329.67/10萬;郊區(qū)報(bào)告12460例，占全市新發(fā)病例的32.4%，發(fā)病率為259.83/10萬。北京市2012年衛(wèi)生與人群健康狀況報(bào)告顯示2007年北京市腫瘤新發(fā)病例的5年生存率，前三位腫瘤5年生存率分別為肺癌(11.78%)，乳腺癌(80.98%)，結(jié)直腸癌(46.16%)。其中乳腺癌5年生存率較高。2012年北京市肺癌、肝癌、結(jié)腸直腸癌和肛門癌列為惡性腫瘤死亡的前三位，分別占惡性腫瘤死亡的31.1%、10.6%和9.7%。在年齡分布上，腫瘤的發(fā)病率隨著年齡增長而增高，55歲以前女性發(fā)病率高于男性，55歲之后，男性發(fā)病率高于女性[3]。
(四)影響腫瘤發(fā)病的內(nèi)、外部因素
無論在世界范圍內(nèi)，還是在中國，腫瘤的發(fā)病率和死亡率逐年上升，隨著生物化學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)和現(xiàn)代物理學(xué)等生命科學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)越來越深入。腫瘤的定義可以概括為：生物機(jī)體內(nèi)的正常細(xì)胞在眾多內(nèi)因(包括遺傳、內(nèi)分泌失調(diào)和營養(yǎng)不良、緊張等)和外因(包括物理性、化學(xué)性、生物性等因素)長期作用下發(fā)生了質(zhì)的改變，從而具有過度增殖的能力形成的?，F(xiàn)在已知的內(nèi)源性因素包括：遺傳、營養(yǎng)和內(nèi)分泌失調(diào)，細(xì)胞免疫缺損和長期過度應(yīng)激反應(yīng)如精神緊張和其他不良刺激等。外源性因素包括：環(huán)境污染，如空氣、土壤和核輻射;環(huán)境中微生物感染，如細(xì)菌和病毒;還有就是個(gè)人生活方式，如嗜煙酒，高鹽飲食，進(jìn)食過燙食物，低膳食纖維飲食，肥胖，食物中存在添加劑和激素等。以下主要討論環(huán)境污染、環(huán)境中微生物感染、肥胖等因素的作用。
全球環(huán)境污染問題現(xiàn)在越來越受到重視。在中國，環(huán)境污染問題中空氣污染日益嚴(yán)重。空氣中的細(xì)顆粒物，工業(yè)廢氣和汽車尾氣及其衍生的化合物導(dǎo)致霧霾天氣。2014年2月北京持續(xù)籠罩在PM2.5之中，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于WHO推薦安全水平。霧霾會(huì)造成PM2.5沉積于肺部引發(fā)炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致惡性疾病，霧霾天氣也會(huì)增加肺癌患者的死亡率[4]。由清華大學(xué)、美國健康影響研究所聯(lián)合發(fā)布的《2010年全球疾病負(fù)擔(dān)評(píng)估》指出[5]，在全球范圍內(nèi)，PM2.5污染所導(dǎo)致的公共健康風(fēng)險(xiǎn)比通常認(rèn)為的要嚴(yán)重得多，每年在全世界導(dǎo)致320萬人過早死亡以及7600萬健康生命年的損失，2010年中國的室外空氣污染在很大程度上導(dǎo)致了123.4萬人的過早死亡，PM2.5已成為影響中國公眾健康的第四大危險(xiǎn)因素。我國報(bào)道2013年11月江蘇省腫瘤醫(yī)院收治的最小肺癌患者是8歲的女童。提到肺癌，必然提到吸煙及二手煙與之相關(guān)性。1964年，美國外科醫(yī)師協(xié)會(huì)闡明吸煙是肺癌的發(fā)病原因。1993年美國環(huán)境保護(hù)局總結(jié)：“二手煙”導(dǎo)致不吸煙成人罹患肺癌。我國衛(wèi)生部發(fā)布《中國吸煙危害健康報(bào)告》中指出[6]，二手煙中含有大量有害物質(zhì)及致癌物，不吸煙者暴露于二手煙之中同樣會(huì)增加多種吸煙相關(guān)疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。而患病人群中，女性更易受到“二手煙”的危害，有研究表明，被動(dòng)吸入的環(huán)境煙草煙霧增加不吸煙女性的肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。室內(nèi)空氣污染，包括通風(fēng)不良，家居暴露因素及烹飪油煙的暴露過多使中國女性肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。吸煙也與其他多種腫瘤得發(fā)生存在相關(guān)性。有證據(jù)推測(cè)吸煙與結(jié)直腸癌腺瘤性息肉和結(jié)直腸癌，吸煙與肝癌，吸煙與乳腺癌等都存在一定的因果關(guān)系。
除空氣外，人類賴以生存的水源受到污染的很大威脅。有研究表明，基本清潔的城市地下水只有3%。水源和食品污染最終都會(huì)影響到消化系統(tǒng)，一些農(nóng)藥、化肥使用造成食品和蔬菜殘留，工廠排污造成水源化學(xué)性污染，污染物如砷、鉻、銨類，苯丙芘等進(jìn)入人體，對(duì)肝臟損害嚴(yán)重，排毒功能下降，導(dǎo)致消化道腫瘤的發(fā)生，如胃癌、食管癌和肝癌等等。
外源性感染因素也會(huì)導(dǎo)致某些腫瘤的發(fā)生。1999年WHO專家組討論確定了一些感染與腫瘤的關(guān)系。如乙型肝炎病毒和原發(fā)性肝癌，人乳頭瘤病毒和子宮頸癌、肛門癌，幽門螺旋桿菌和胃癌、胃淋巴瘤，EB病毒和淋巴瘤、鼻咽癌，人類免疫缺陷病毒和卡波西肉瘤及淋巴瘤，血吸蟲和膀胱癌，肝吸蟲和混合膽管癌等，這些病因?qū)W的分析對(duì)癌癥的預(yù)防提供了重要的參考。如果能夠及時(shí)有效的治療上述感染，就有可能較大幅度的降低某些腫瘤的發(fā)生率。
近年來II型糖尿病、肥胖等患者，腫瘤高發(fā)現(xiàn)狀引發(fā)關(guān)注。多項(xiàng)研究證實(shí)[7]
II型糖尿病與一些惡性腫瘤發(fā)病的危險(xiǎn)性相關(guān)聯(lián)，糖尿病患者的惡性腫瘤發(fā)生率明顯增加，最常見的腫瘤為消化道腫瘤如結(jié)直腸癌、肝癌、胰腺癌、胃癌等，此外乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌及腎癌都與糖尿病有一定的相關(guān)性。II型糖尿病導(dǎo)致惡性腫瘤發(fā)生的機(jī)制包括：胰島素抵抗(高胰島素血癥、胰島素樣生長因子)、高血糖、糖尿病患者的免疫功能受損、免疫監(jiān)視作用減低、應(yīng)用降糖藥物對(duì)于惡性腫瘤的影響等。糖尿病與腫瘤這兩種疾病可能共同擁有以下危險(xiǎn)因素，如年齡、肥胖、吸煙、不健康飲食習(xí)慣和缺乏體力活動(dòng)等。而作為糖尿病重要危險(xiǎn)因素之一的肥胖因素現(xiàn)在被充分認(rèn)識(shí)到是許多腫瘤的危險(xiǎn)因素[8]。結(jié)直腸癌、食管癌、絕經(jīng)后乳腺癌、腎癌和子宮內(nèi)膜癌與體內(nèi)脂肪堆積之間有明顯的關(guān)聯(lián)，特別是結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌與腹部脂肪堆積有關(guān)聯(lián)[9]。
(五)女性群體高發(fā)腫瘤特點(diǎn)
針對(duì)女性群體，發(fā)病率較高的腫瘤有三類，乳腺癌，宮頸癌和卵巢癌。乳腺癌是女性中常見的惡性腫瘤。所有乳腺癌中，男性僅占1%。宮頸癌發(fā)病率在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中居第二位。世界每年新發(fā)病例約為50萬，我國每年新發(fā)病例約13萬。80%病例發(fā)生于發(fā)展中國家。宮頸癌的發(fā)病率逐漸上升且趨于年輕化。卵巢癌發(fā)病率明顯低于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，但死亡率為女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位。其原因可能為缺乏早期篩查手段，早期診斷困難，一旦發(fā)現(xiàn)約70%為晚期。晚期卵巢的5年生存率為30%-40%。
總結(jié)男性與女性發(fā)病率均較高的四種惡性腫瘤，女性群體患者存在特點(diǎn)如下所述：
1、肺癌：女性發(fā)病率逐漸上升，預(yù)計(jì)發(fā)病高峰將出現(xiàn)在2020年。發(fā)病年齡比男性年齡偏小，分期較早，且女性患者腺癌多見。療效預(yù)后好于男性，分子生物學(xué)檢測(cè)EGFR基因突變率高，對(duì)EGFR-TKI治療療效好。
2、胃癌：中青年女性多見，彌漫型為主，印戒細(xì)胞癌多見，卵巢轉(zhuǎn)移多見，早診率較低，預(yù)后差。
3、結(jié)直腸癌：右半結(jié)腸發(fā)生率高，粘液腺癌多見，RAS基因突變率較高，藥物治療耐受性差，預(yù)后差。
4、肝癌：肝功能狀態(tài)較好，發(fā)病率低于男性，病因多樣。
綜上，分析了近年來腫瘤的流行病學(xué)特征和導(dǎo)致腫瘤的病因。
二、 常見腫瘤的診治和預(yù)防
(一)WHO的癌癥預(yù)防建議
2006年WHO正式將癌癥明確定義為可控慢性疾病。2011年WHO指出，40%腫瘤可預(yù)防，40%腫瘤可治愈，20%腫瘤可長期帶瘤生存。國際抗癌聯(lián)盟(UICC)發(fā)布報(bào)告稱：戒煙、限制飲酒、控制體重、有規(guī)律鍛煉和接種預(yù)防針等對(duì)致癌感染的疫苗，約40%的癌癥是可以預(yù)防的。
WHO的報(bào)告則具體建議：
1、成人應(yīng)當(dāng)保持體重指數(shù)在18.5-24.9之間，避免體重增加超過5公斤。
2、保持正常體力活動(dòng)，坐著工作的人每日均應(yīng)有一定中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)。強(qiáng)度較大的活動(dòng)如空腹步行可能對(duì)癌癥預(yù)防有益。
3、最好不要飲酒。如果需要應(yīng)當(dāng)不超過每日2單位。
4、中國式咸魚不能多吃，特別是兒童。腌制食物和鹽的攝入量應(yīng)當(dāng)適度。
5、盡量減少食物被黃曲霉素污染。
6、每日應(yīng)當(dāng)進(jìn)食至少400g水果和蔬菜。
7、不是素食的人最好限制食用保存的肉食。
8、不要進(jìn)食或飲用高溫的食品和飲料。
(二)腫瘤三級(jí)預(yù)防
一級(jí)預(yù)防——遠(yuǎn)離腫瘤。主要措施是不吸煙，少飲酒，合理膳食，不偏食，改變進(jìn)食燙食等不良習(xí)慣;增加體力活動(dòng)，保持理想體重;保持良好的心理狀態(tài)及進(jìn)行必要的疫苗接種等。熟悉發(fā)病的危險(xiǎn)因素，重視可控制的因素。根除治病因素，防病于未然。例如抗肝炎病毒治療是預(yù)防肝癌的有利措施;根除幽門螺旋桿菌可降低高危胃癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及胃癌的發(fā)病率。在接種生物疫苗方面，有證據(jù)顯示針對(duì)預(yù)防HPV16和18的宮頸癌疫苗可降低70%宮頸癌的發(fā)病率[10];美國實(shí)踐咨詢委員會(huì)(ACIP)主張?jiān)谀贻p的成年男女在性活躍之前就接種HPV疫苗;接種乙肝病毒疫苗可預(yù)防肝癌。
二級(jí)預(yù)防——早診早治。主要措施是針對(duì)無癥狀的人群進(jìn)行腫瘤普查，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。熟悉常見癌癥的預(yù)警信號(hào)，注意自檢;了解常見腫瘤發(fā)病的高危人群及如何篩查;重視腫瘤家族史及遺傳因素，進(jìn)行遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及遺傳咨詢。例如乳腺、頸部、皮膚等身體淺表部位出現(xiàn)逐漸增大的腫塊，可疑提示乳腺腫瘤、淋巴瘤或某些轉(zhuǎn)移惡性腫瘤，體表黑痣在短期內(nèi)色澤變化、迅速增大、滲液、潰爛可疑提示黑色素瘤等。
人群篩查以乳腺癌為例，有明顯的乳腺癌遺傳傾向者，既往有乳腺導(dǎo)管癌或小葉中重度不典型增生或小葉原位癌患者，既往有胸部放療史的患者是屬于高危人群。篩查手段包括：建議高危人群提前進(jìn)行篩查(40歲前)，推薦每半年1次;手段包括臨床體檢、B超、鉬靶，還可應(yīng)用乳腺核磁等。
針對(duì)宮頸癌的二級(jí)預(yù)防，美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)及美國癌癥學(xué)會(huì)(ACS)均推薦女性宮頸癌篩查年齡為21歲。篩查方法包括宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(巴氏涂片)和HPV檢測(cè)。USPSTF宮頸癌篩查指南指出，年齡21-65歲的女性每隔3年利用細(xì)胞學(xué)(巴氏涂片)篩查，對(duì)于想延長篩查期的30-65歲女性，可每隔5年利用細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)進(jìn)行篩查。
對(duì)于肺癌的二級(jí)預(yù)防，美國國家肺篩查試驗(yàn)(NLST)表明，與胸部X線篩查相比，采用低劑量螺旋CT(LDCT)掃描篩查重度吸煙者可降低20%的肺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)。美國預(yù)防服務(wù)專責(zé)小組推薦，對(duì)于年齡55-80歲的，吸煙超過30包/年，目前仍吸煙或戒煙不足15年的高危人群，每年進(jìn)行肺部低劑量螺旋CT篩查[11]。
對(duì)于結(jié)直腸癌的篩查，以下幾種情況屬于高危人群：年齡40-69歲，大便潛血檢查陽性，一級(jí)親屬(父母、子女及親兄弟姐妹)有結(jié)直腸癌病史，本人有癌癥病史或腸息肉病史，慢性腸病史。對(duì)于高危人群，40歲即開始進(jìn)行篩查，應(yīng)該使用光學(xué)結(jié)腸鏡篩查。鼓勵(lì)患者在選擇結(jié)直腸篩查時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行討論，以了解篩查的利弊。結(jié)直腸癌篩查，依賴于合適的檢測(cè)方法和對(duì)具有不良篩查結(jié)果病人的隨訪。
胃癌的高危人群包括年齡40-69歲，有胃癌家族史、長期反復(fù)有反酸或燒心癥狀、慢性胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃息肉、胃部分切除手術(shù)后或胃腸上皮化生，幽門螺旋桿菌感染者。篩查建議應(yīng)每3-5年做1次胃鏡檢查。
肝癌的高危人群包括年齡40-69歲，有5年以上乙肝病毒攜帶史或乙肝患者、丙肝患者、有肝癌家族史、肝硬化患者或多年嗜煙酒者等。篩查建議是每半年進(jìn)行一次AFP檢查，肝臟超聲檢查。
乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌等多種惡性腫瘤的發(fā)病是存在遺傳性因素的。針對(duì)家族型或遺傳因素的預(yù)防措施如下所述：1、進(jìn)行遺傳篩查，檢測(cè)常見的易感基因。2、提供遺傳咨詢。3、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)力度。4、建立患癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。5、可采取預(yù)防性手術(shù)。對(duì)于BRCA1/2基因突變者，行乳腺切除術(shù)和卵巢切除術(shù)，是降低這兩種癌癥患病風(fēng)險(xiǎn)的唯一方法。2013年4月27日安吉麗娜·朱莉接受預(yù)防性的雙側(cè)乳腺切除術(shù)，以降低患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。由于家族遺傳突變的BRCA1基因，因此患乳腺癌和卵巢癌的幾率分別是87%和50%，安吉麗娜·朱莉采取主動(dòng)，預(yù)防性乳腺切除術(shù)，使乳腺癌的患病率下降，由術(shù)前87%下降至5%左右。懷疑患有息肉病或是林奇綜合征可行預(yù)防性手術(shù)予以干預(yù)。
三級(jí)預(yù)防——規(guī)范治療。惡性腫瘤的治療目前已進(jìn)入綜合治療時(shí)代。根據(jù)惡性腫瘤的種類、性質(zhì)、疾病分期和發(fā)展趨勢(shì)，合理、有計(jì)劃的將現(xiàn)有幾種治療手段聯(lián)合應(yīng)用，大幅度的提高治療效果和改善患者的生活質(zhì)量。不僅僅是傳統(tǒng)意義上的手術(shù)、放療和化療的簡單聯(lián)合。手術(shù)治療模式更趨向于微創(chuàng)技術(shù)，滿足患者的美容要求;放療更精確定位，多采用適型放療技術(shù);內(nèi)科基于分子分型、基因分型達(dá)到個(gè)體化治療的模式。
近年來，作用機(jī)制新穎，高效低毒的幾種抗癌藥物進(jìn)入臨床，如吉西他濱、培美曲塞、卡培他濱等逐漸取代了傳統(tǒng)的絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等藥物;根據(jù)分子標(biāo)志物篩選特定的疾病人群，應(yīng)用相應(yīng)的靶向藥物來抑制腫瘤生長成為治療腫瘤的新思路，多種靶向藥物的研究開發(fā)在腫瘤治療領(lǐng)域獲得成功;腫瘤免疫治療獲得突破性進(jìn)展，以上三方面均提示內(nèi)科治療腫瘤水平的提高。
根據(jù)分子標(biāo)志物篩選特定的疾病人群，應(yīng)用相應(yīng)的靶向藥物來抑制腫瘤生長已成長為治療肺癌的新思路。美國肺癌突變協(xié)作組(LCMC)自2009年立項(xiàng)，主要分析肺腺癌的分子變異譜特征，有全美14個(gè)中心參與，這些中心具備檢測(cè)10個(gè)驅(qū)動(dòng)基因變異的條件，依據(jù)患者基因變異狀態(tài)進(jìn)行靶向治療并將其分配至臨床藥物試驗(yàn)中[12]。2011年美國臨床腫瘤年會(huì)上，Kris首次報(bào)道了驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)的情況，共1007例患者提供了腫瘤組織樣本，其中733例樣本獲得10個(gè)基因的檢測(cè)結(jié)果。超過60%的患者發(fā)現(xiàn)存在驅(qū)動(dòng)基因，且97%的驅(qū)動(dòng)基因互相排斥，具有排他性。2013年世界肺癌大會(huì)上，研究者報(bào)道[13]了該研究的分組生存情況，對(duì)于發(fā)現(xiàn)驅(qū)動(dòng)基因并進(jìn)行相應(yīng)的靶向治療的279例患者給予靶向治療的中位生存期為3.5年，而313例發(fā)現(xiàn)驅(qū)動(dòng)基因未接受靶向治療的患者的中位生存期僅為2.4年，361例未發(fā)現(xiàn)驅(qū)動(dòng)基因的患者的中位生存期為2.1年，組間有顯著差異(P=0.0001)。因此，發(fā)現(xiàn)驅(qū)動(dòng)基因并接受靶向治療患者的生存明顯優(yōu)于未接受靶向治療者。目前已知的肺癌驅(qū)動(dòng)基因如EGFR、KRAS、EML4-ALK等。
乳腺癌是一種受多種基因共同作用，具有高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)不同，組織形態(tài)多樣，分子表型不一，生物學(xué)行為各異，依據(jù)ER、PR、HER-2和Ki-67可分為不同的臨床病理類型：LuminalA，LuminalB
(HER-2-,HER-2+), HER-2過表達(dá)，基底樣型。治療模式也已經(jīng)分子分型各有不同。
隨著ToGA試驗(yàn)最終結(jié)果的發(fā)表，開啟了胃癌靶向治療和個(gè)體化治療的新紀(jì)元?？笻ER-2治療聯(lián)合化療已成為HER-2過表達(dá)胃癌患者的首選治療。多項(xiàng)生物標(biāo)志物可能與結(jié)直腸癌的藥物治療療效(EGFR擴(kuò)增、NRAS、PTEN突變)或預(yù)后(BRAF、PIK3CA)有關(guān)，KRAS始終是唯一被大量高質(zhì)量臨床研究證據(jù)證實(shí)的對(duì)結(jié)直腸癌治療有預(yù)測(cè)價(jià)值的標(biāo)志物。
手術(shù)治療腫瘤目前更趨向于微創(chuàng)手術(shù)和更多關(guān)注于提高患者的生活質(zhì)量。例如乳腺癌的手術(shù)方式有保乳手術(shù)和乳房重建等。每種手術(shù)方式的選擇均根據(jù)其適應(yīng)癥而進(jìn)行選擇，更多的考慮到女性的社會(huì)和心理因素。
從歷史上來看，手術(shù)是第一種根治腫瘤的方法。對(duì)于某些局限性的腫瘤，單用手術(shù)方法有時(shí)即可治愈。但很多患者單靠手術(shù)治療不能防止腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所以現(xiàn)在的腫瘤治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療的模式，例如結(jié)直腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移患者，局部晚期胃癌圍手術(shù)期治療患者，III期N2肺癌患者、乳腺癌患者等，都需要聯(lián)合放療、手術(shù)、化療及介入等多學(xué)科協(xié)作。
落實(shí)腫瘤的三級(jí)預(yù)防工作，可使腫瘤患者的死亡率下降，生存期延長，生活質(zhì)量得到提高。
三、 腫瘤之于醫(yī)生群體
(一)醫(yī)生群體的高風(fēng)險(xiǎn)
醫(yī)院是高風(fēng)險(xiǎn)的工作場(chǎng)所之一，醫(yī)務(wù)人員的健康可能因職業(yè)暴露而受損。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。而醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，又分為感染性職業(yè)暴露，放射性職業(yè)暴露，化學(xué)性職業(yè)暴露以及其他職業(yè)暴露。
2013年武漢協(xié)和醫(yī)院3名婦產(chǎn)科女教授體檢被確診為甲狀腺癌，懷疑致病原因?yàn)獒t(yī)院手術(shù)室射線防護(hù)措施不足，受射線輻射所致。物理性職業(yè)暴露中電離輻射易導(dǎo)致血細(xì)胞減少，腫瘤、放射病等疾病的發(fā)生;非電離輻射對(duì)醫(yī)務(wù)人員的皮膚、眼睛損害較大，長期可導(dǎo)致皮膚癌，眼角膜炎;醫(yī)療銳器傷則容易引起傳染性疾病的感染，是常見的危險(xiǎn)因素?；瘜W(xué)性危險(xiǎn)因素包括化學(xué)消毒劑，抗腫瘤藥物，麻醉劑和汞制劑等的危害。這些藥品多具有刺激性，毒性，長時(shí)間接觸容易引起皮膚、呼吸道疾病，自然流產(chǎn)等，嚴(yán)重者可致癌。病原微生物、嚴(yán)重急性呼吸綜合征的職業(yè)性感染、AIDS的職業(yè)性感染、病毒性肝炎的職業(yè)性感染和結(jié)核病的職業(yè)性感染均屬于生物性危險(xiǎn)因素。此類危險(xiǎn)因素對(duì)醫(yī)務(wù)人員的危害極大，特別是感染科醫(yī)務(wù)人員。
(二)醫(yī)生群體的防護(hù)
醫(yī)院單位對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)應(yīng)當(dāng)采取可行的措施。為醫(yī)務(wù)人員提供防護(hù)用品，制定防護(hù)細(xì)則并保障落實(shí)，建立人性化的制度，提供可靠的保障，加快相關(guān)人員的工作流轉(zhuǎn)，減少個(gè)人單次操作時(shí)間，保證特殊崗位工作人員的休假，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全教育。
對(duì)于醫(yī)務(wù)人員自身而言，警惕職業(yè)防護(hù)意識(shí)的缺失，增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，學(xué)習(xí)相關(guān)職業(yè)暴露知識(shí)，從源頭預(yù)防或減少職業(yè)暴露的發(fā)生，避免不必要的醫(yī)療操作。就職于介入科、影像科、放療科的醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對(duì)于射線防護(hù)的認(rèn)識(shí)，在日常工作中加強(qiáng)對(duì)于化療藥物配置，輸液中的自我防護(hù)，預(yù)防病毒及細(xì)菌的感染，告別僥幸心理。
除職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視其他導(dǎo)致腫瘤等疾病的危險(xiǎn)因素。醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度大，忽視自身的癥狀和體征，飲食、作息不規(guī)律，經(jīng)常食用快餐，存在外賣食品及食品包裝材料的不安全性，工作壓力大，精神緊張，醫(yī)患關(guān)系緊張，情緒低落，抵抗力下降，醫(yī)院人口密度大，周邊環(huán)境污染等。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員個(gè)人，需做定期自檢，不要忽視自身狀況的改變，熟悉癌癥的預(yù)警信號(hào)，出現(xiàn)癥狀及時(shí)做相應(yīng)的檢查，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，醫(yī)院對(duì)于醫(yī)生進(jìn)行定期體檢，尤其是高危人群更應(yīng)加強(qiáng)篩查。規(guī)律注射生物疫苗，控制與癌癥相關(guān)的病毒、細(xì)菌的傳播等。加強(qiáng)自我調(diào)節(jié)，緩解壓力，改善自身體質(zhì)，加強(qiáng)鍛煉，改善生活習(xí)慣，提高自身抵抗力，從自身做起，改善周圍環(huán)境，防止環(huán)境污染。
綜上所述，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示腫瘤的發(fā)病率與死亡率逐漸增加，但隨著時(shí)代發(fā)展，腫瘤的個(gè)體化診療方面有重大進(jìn)展，通過循證醫(yī)學(xué)的臨床試驗(yàn)指導(dǎo)腫瘤治療的規(guī)范化，提高臨床療效，造?；颊摺ａt(yī)務(wù)人員提高自身素質(zhì)，認(rèn)識(shí)到腫瘤是可防可治的，關(guān)愛患者的健康，保護(hù)自身安全，加速腫瘤防治發(fā)展的進(jìn)程，更好的發(fā)展我國的腫瘤事業(yè)。
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