轉(zhuǎn)自《腫瘤醫(yī)學(xué)論壇》
門診中常見到很具有普遍性的關(guān)于化療的一些錯(cuò)誤概念，因此有必要說說這些問題，以便大家討論共勉。
——張曉東
影像學(xué)檢查的“時(shí)間窗”太長(zhǎng)
什么是時(shí)間窗?這在不同的地方所指是不同的，在這里我們說的是化療，所以這個(gè)時(shí)間窗是指化療前影像學(xué)檢查距化療開始的時(shí)間間隔，這個(gè)時(shí)間間隔對(duì)于化療療效的判斷至關(guān)重要，現(xiàn)在國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)是2周之內(nèi)，有些特殊腫瘤的臨床研究要求更高，1周之內(nèi)。如果這個(gè)時(shí)間間隔太長(zhǎng)，很有可能造成化療前可測(cè)量的病灶已經(jīng)很大，化療后實(shí)際上是縮小了，但由于時(shí)間窗太長(zhǎng)，與化療前影像學(xué)對(duì)比被判定無效進(jìn)展。消化道癌可應(yīng)用的化療藥不多，輕易判定無效而更換藥物對(duì)患者今后的治療影響很大。
腫標(biāo)升高即判斷進(jìn)展
大概有80%～90%的消化道癌會(huì)伴有血液腫瘤標(biāo)志物升高，特別是晚期癌，因此血液腫瘤標(biāo)志物是一個(gè)很好的輔助臨床判斷療效和疾病進(jìn)展的指標(biāo)，化療后腫標(biāo)繼續(xù)升高往往是化療無效的指標(biāo)。但是，有一些消化道癌對(duì)化療很敏感，早期化療出現(xiàn)大量腫瘤細(xì)胞壞死或患者本身肝腎功能不好，會(huì)出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高的假象，實(shí)際上是化療有效的，一般要做2-3個(gè)周期化療之后再進(jìn)行血液腫瘤標(biāo)志物的檢查對(duì)照，有一些患者要求或醫(yī)生急于檢查，并且誤判化療無效臨床很常見。另外還有一些藥物的起效較慢，2周期化療后腫瘤沒有縮小，腫標(biāo)還升高也被判定化療無效，因此，在實(shí)體腫瘤化療療效判定標(biāo)準(zhǔn)(RECIST
1.1版)中只有客觀可測(cè)量指標(biāo)，并沒有把血液腫瘤標(biāo)志物作為客觀有效率的判斷。臨床一定要綜合考慮，不要輕易僅憑血液腫瘤標(biāo)志物的變化判斷進(jìn)展。
藥物劑量強(qiáng)度不夠
藥物劑量強(qiáng)度指單位時(shí)間內(nèi)患者接受的化療藥物的劑量，而不論給藥途徑，常以mg/m2/周來表示，同時(shí)考慮了藥物劑量和時(shí)間這兩個(gè)因素，用它來評(píng)價(jià)劑量/效應(yīng)關(guān)系較為客觀，即劑量強(qiáng)度高療效好，反之成立。藥物劑量強(qiáng)度不夠是臨床化療中很常見的問題，主要是醫(yī)生怕不良反應(yīng)過大有危險(xiǎn)而人為降低劑量強(qiáng)度，或無原因的延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，這樣都造成了化療藥物的劑量強(qiáng)度不夠，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致療效不佳。目前化療藥物的劑量強(qiáng)度都是經(jīng)過前期臨床研究獲得的，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)要求按照標(biāo)準(zhǔn)劑量給藥，如果出現(xiàn)任何III度以上的不良反應(yīng)之后，相關(guān)藥物減量15-20%，二次應(yīng)用如果再出現(xiàn)III度以上的不良反應(yīng)，再減量15%～20%，如果第三次出現(xiàn)III度以上不良反應(yīng)要停止化療。但是這個(gè)問題很復(fù)雜，臨床上要充分考慮方方面面的因素，如患者的體力評(píng)級(jí)、是否手術(shù)、什么部位的手術(shù)、進(jìn)食如何、有無其他疾病等等，這也是化療科醫(yī)生控制不良反應(yīng)的水平差異體現(xiàn)，也是化療科醫(yī)生要有特殊的行醫(yī)執(zhí)照的原因。在我國(guó)什么科的醫(yī)生都做化療，沒有嚴(yán)格規(guī)定，建議醫(yī)生們，如果您做化療一定要學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)深刻了再做，不要“半瓶子”就做化療。
沒有按照標(biāo)準(zhǔn)判效
對(duì)于消化道腫瘤目前還是以RECIST
1.1版作為判定療效的指標(biāo)，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)生對(duì)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)了解的不細(xì)致，更沒有按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判效，所以很多患者不是輕易換藥，就是過度化療，曾經(jīng)見過僅僅2周期化療，因?yàn)槟[標(biāo)沒有降低和腫瘤不縮小就更換化療方案的，給患者的后續(xù)治療帶來很大的困擾。
化療前檢查不夠全面
按照RECIST的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，如果化療中出現(xiàn)新發(fā)病灶就是化療無效，所以臨床常見患者化療中出現(xiàn)肝、肺轉(zhuǎn)移等而被判定化療無效，但仔細(xì)查找影像資料發(fā)現(xiàn)患者在化療前根本沒有做過胸平掃CT或肝核磁等等，有一些后來發(fā)現(xiàn)的“新”病灶實(shí)際上可能在化療前就已經(jīng)存在了，由于化療前檢查的不夠，致使化療后無法對(duì)比判效，誤認(rèn)為出現(xiàn)新發(fā)病灶。因此，化療前的詳細(xì)檢查很關(guān)鍵。
沒有及時(shí)行局部治療
化療是唯一的一種全身治療手段，其他治療都稱作局部治療，例如手術(shù)、放療、射頻、介入等等。以往的觀念是化療到進(jìn)展(PD)，我們戲稱“生命不息化療不止”，但這種做法早在10年前就已經(jīng)被批判，現(xiàn)在更加重視多學(xué)科合作，對(duì)于晚期患者全身化療的基礎(chǔ)上及時(shí)的給予局部治療已經(jīng)被廣泛接受，這種局部治療可能有不同的目的，例如晚期食管癌全身廣泛轉(zhuǎn)移，對(duì)于食管原發(fā)病灶的局部放療可能不一定可以延長(zhǎng)生命，但是可以讓患者在有生之年保持進(jìn)食，這對(duì)患者的心理和營(yíng)養(yǎng)狀況都有意義，如果是一例沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期食管癌患者，盡管無法手術(shù)，但化療+放療仍然有治愈的可能，因此，都是局部放療，但目的差的很遠(yuǎn)。不幸的是現(xiàn)在仍然有醫(yī)生沒有為患者及時(shí)的采取局部治療措施，因此，多學(xué)科討論是最好的避免這種事情發(fā)生的方法，更關(guān)鍵的是醫(yī)生們要有這個(gè)觀念和理念。
沒有充分理解化療目的
隨著化療藥物的不斷進(jìn)步，新藥的不斷上市，以往認(rèn)為化療不敏感的腫瘤，現(xiàn)在化療可以達(dá)到很好的反應(yīng)率，因此化療滲透到了很多領(lǐng)域：術(shù)前化療、術(shù)后輔助化療、轉(zhuǎn)化化療、姑息化療、與放療同步化療等等，但也不是所以患者都適合化療，也不是一種方案對(duì)所有的患者都可以適用。當(dāng)國(guó)際臨床研究得出“草酸鉑+伊立替康+5FU”三藥聯(lián)合可以提高胰腺癌患者的療效、可以改善結(jié)直腸癌患者的生存時(shí)，很多醫(yī)生都勇敢的為患者試用三藥聯(lián)合方案，結(jié)果不是把患者化的再?zèng)]有信心和勇氣做化療了，就是骨髓抑制長(zhǎng)久存在，后續(xù)治療很難。所謂的個(gè)體化治療說著容易，做起來很難，很多醫(yī)生領(lǐng)會(huì)不了其中的要點(diǎn)，這表現(xiàn)在化療中對(duì)化療的目的不明確，對(duì)于一個(gè)根本沒有“轉(zhuǎn)化”希望的，也沒有根治可能的患者，用三藥聯(lián)合化療想獲得什么目的?其結(jié)果一定適得其反。因此，化療前一定明確做化療的目的是什么(根治?轉(zhuǎn)化?姑息?)，再?zèng)Q定具體的化療方案，原則是讓患者可以耐受、讓化療可以做得下去、保持患者的生活質(zhì)量、盡量保證患者的化療安全。
靶向藥物在二、三線才用
在消化道癌中的靶向治療應(yīng)用越來越廣泛，對(duì)有靶點(diǎn)的藥物，患者的療效也很好，但靶向藥物畢竟價(jià)格昂貴，也不是所有人都能承受的起的，患者是否應(yīng)用靶向藥物完全決定患者自己的意愿和經(jīng)濟(jì)條件，但有一些患者的心態(tài)是看看化療有沒有效果，如果沒效之后再考慮應(yīng)用靶向藥物，可是靶向藥物的特點(diǎn)是盡早用效果更好，并且一但有效應(yīng)用的時(shí)間較長(zhǎng)。因此這就需要我們的醫(yī)生在與患者充分溝通，了解患者的經(jīng)濟(jì)狀況，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件一般的患者不建議積極推薦，特別是晚期患者。對(duì)經(jīng)濟(jì)條件較好的患者要用一定要早用。
濫用G-CSF
任何一個(gè)化療方案，如果50%的患者都沒有2度血液毒性，這個(gè)方案的劑量強(qiáng)度就太低了，但是3度以上的血液毒性>50%，說明劑量強(qiáng)度大了。化療最主要的不良反應(yīng)就是骨髓抑制，表現(xiàn)在白細(xì)胞下降等等。按照標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞降低達(dá)到3度以上時(shí)，根據(jù)患者的情況可以給予重組粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)治療。但臨床常常見到剛剛達(dá)到2度就用上藥了，更有甚者給患者“預(yù)防性”應(yīng)用，甚至與化療藥同時(shí)應(yīng)用，真不知道這是什么節(jié)奏。在消化道癌的化療中，G-CSF不能與化療藥同時(shí)應(yīng)用，一般要間隔24-48小時(shí)以上，更不能與化療藥同時(shí)應(yīng)用，否則被動(dòng)員的骨髓造血細(xì)胞正好被化療藥殺滅。
不關(guān)注臨床獲益情況
盡管很多文章中都在提及化療患者的臨床獲益，有一些研究有標(biāo)準(zhǔn)的臨床獲益指標(biāo)，但在日常工作中，能夠詳細(xì)的觀察，關(guān)注患者臨床是否獲益確是一件不容易的事情，往往被醫(yī)生忽視。特別是現(xiàn)在很多消化道癌的靶向治療患者，單單應(yīng)用RECIST臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，其實(shí)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都會(huì)觀察患者的臨床是否獲益，表現(xiàn)在化療期間體重不降低或升高、食欲增加、疼痛緩解等等，這些都是臨床獲益指標(biāo)。常見到患者臨床獲益存在，但是腫標(biāo)升高被判無效，這種情況下需要綜合多方面考量。
總之，化療真是一個(gè)技術(shù)活兒，希望盡快出臺(tái)管理法規(guī)，嚴(yán)格考核醫(yī)生資質(zhì)，確?；颊叩尼t(yī)療安全。
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