無癥狀的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌是否需切除原發(fā)灶仍存爭議。美國M.D. Anderson癌癥中心Sameer Patel等就此開展討論。(JAMA Oncol.2015年9月17日在線版)

支持原發(fā)灶切除者認為其優(yōu)勢包括：(1)降低出血、梗阻或穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率;(2)對接受貝伐珠單抗治療者，解除出血、穿孔等后顧之憂;(3)回顧性研究顯示,原發(fā)灶切除有助延長總生存和無進展生存時間。當然，該生存獲益也可能與腫瘤減負荷及逆轉(zhuǎn)炎癥反應等因素相關(guān)。不少單位已將原發(fā)病灶切除作為標準治療手段。

反對切除原發(fā)灶者則認為，當前已有更有效的全身治療新方案，同樣可起效于原發(fā)灶;生存期的明顯改善與原發(fā)灶切除相關(guān)性不大。新藥應用已使轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的中位總生存期從9個月延長到24個月。源自1988年的時間趨勢分析發(fā)現(xiàn)，2001年后原發(fā)灶切除例數(shù)逐步減少，而患者總生存時間則因更佳的全身治療方案而獲改善。原發(fā)灶保留者使用含貝伐珠單抗的治療方案安全性也很好，原發(fā)灶相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。

NSABP C-10 Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示，接受氟尿嘧啶、奧沙利鉑聯(lián)合貝伐珠單抗治療的無癥狀Ⅳ期結(jié)直腸癌，保留原發(fā)灶組的并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%(95%CI 7.6%~25.1%)，中位隨訪時間20.7月，中位總生存期19.9個月。而原發(fā)灶切除組的并發(fā)癥率和死亡風險較高;每3例中有1例出現(xiàn)術(shù)后恢復延遲等并發(fā)癥，延遲后續(xù)治療。

如何為Ⅳ期結(jié)直腸癌選擇最佳的原發(fā)灶處理措施?從臨床證據(jù)看，支持者稱有文獻報道原發(fā)灶切除帶來的生存改善明顯超過現(xiàn)有的最佳全身治療方案(OR=0.63，95%CI0.53~0.75，P<0.001);可能歸因于原發(fā)灶切除后產(chǎn)生的顯著生物學效應增強了全身治療的生存獲益，亦或歸因于腫瘤原發(fā)灶切除獲益及其相關(guān)的諸多預后因素。

反對者則認為近期對原發(fā)灶切除及其預后的數(shù)據(jù)主要來自Ⅳ期結(jié)直腸癌全身治療的隨機臨床研究或大樣本研究的二次分析，上述研究的原發(fā)灶切除均缺乏隨機性，可能存在選擇偏移，需謹慎參考。再者，數(shù)據(jù)分析方法可能無法規(guī)避做出外科手術(shù)決策時對內(nèi)部效度的影響。如因考慮術(shù)后生存時間較短而未接受手術(shù)治療的部分患者，其生存數(shù)據(jù)便不會納入手術(shù)組，導致研究結(jié)果偏移而有利于手術(shù)組。

懸而未決的臨床問題是，原發(fā)灶切除是否為無癥狀的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌帶來生存獲益?接受全身治療無疑與生存延長相關(guān);鑒于此，已報道的這些原發(fā)灶切除者的生存獲益，或許得益于切除原發(fā)灶有效控制了腫瘤相關(guān)并發(fā)癥，進而提高對全身治療的適應力;亦或因手術(shù)減輕腫瘤負荷而產(chǎn)生的生物學改變。是否需常規(guī)開展原發(fā)灶切除還是在特定Ⅳ期患者中施行原發(fā)灶切除，仍待商榷。目前開展的部分隨機臨床試驗(CAIRO4 [NCT01606098]、SYNCHRONOUS [ISRCTN30964555]、CLIMAT [NCT02363049]和Korean trial [NCT01978249])有望解答之。

(編譯 王俊青 審校 張俊)