CDX2蛋白是一種新的生物標(biāo)志物，可識(shí)別出一小部分可從輔助化療獲益的Ⅱ期結(jié)直腸癌患者。目前，這些患者一般僅接受手術(shù)治療。(N Engl J Med. 2016年1月21日在線版)

有學(xué)者表示，在這些患者中應(yīng)用CDX2作為預(yù)后標(biāo)志物可能比臨床分期更具有預(yù)測(cè)價(jià)值，而臨床分期是目前指導(dǎo)治療決策的傳統(tǒng)方式。

CDX2是一種在腸道發(fā)生的主要轉(zhuǎn)錄因子。斯坦福大學(xué)的研究者報(bào)道了他們?nèi)绾巫R(shí)別出CDX2并發(fā)現(xiàn)其可在結(jié)直腸癌中用作預(yù)后分子標(biāo)志物的過程。

CDX2陰性結(jié)直腸癌患者的5年無病生存期(DFS)和CDX2陽(yáng)性患者相比更短。另外，分析提示，CDX2陰性的Ⅱ期患者中，接受輔助化療患者的5年DFS長(zhǎng)于未接受輔助化療的患者。

斯坦福大學(xué)干細(xì)胞生物學(xué)和再生醫(yī)學(xué)研究所的Michael F. Clarke是本研究的主要負(fù)責(zé)人，他表示，CDX2識(shí)別出了一組可在輔助化療中獲益的Ⅱ期結(jié)直腸癌患者。

貝勒大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的C.Richard Boland在同期社論中稱：“我們應(yīng)該向Clarke博士及其團(tuán)隊(duì)的工作致敬”。

另一篇同期社論強(qiáng)調(diào)了本研究數(shù)據(jù)共享應(yīng)用的方法學(xué)。Dan L. Longo和Jeffrey Drazen指出：“新的研究者依靠自身的想法在其領(lǐng)域中獲得了成功，和掌握數(shù)據(jù)的研究者開始共生合作，而非寄生式的合作，最終將該領(lǐng)域推動(dòng)到單憑任何一個(gè)團(tuán)隊(duì)都無法達(dá)到的地步”。研究者應(yīng)用國(guó)家生物技術(shù)信息基因表達(dá)集中心(NCBI-GEO)的數(shù)據(jù)庫(kù)來識(shí)別CDX2基因。而組織樣本則由國(guó)家癌癥中心癌癥診斷項(xiàng)目(NCI-CDP)、國(guó)家外科輔助乳腺及腸道計(jì)劃(NSABP)和斯坦福組織微陣列數(shù)據(jù)庫(kù)(STMD)提供。

結(jié)直腸癌癌癥干細(xì)胞

對(duì)Clarke來說，這項(xiàng)研究在合作多年后達(dá)到頂峰，是“第一項(xiàng)證明癌癥干細(xì)胞研究可能帶來治療獲益的研究”。

該研究最早于實(shí)驗(yàn)室中開始探究可用于定義并富集于結(jié)腸癌干細(xì)胞中的標(biāo)志物。哥倫比亞大學(xué)的Piero Dalerba和加利福尼亞大學(xué)的Debashis Sahoo是本研究的共同作者，為本研究做出了突出貢獻(xiàn)，他們首先開始識(shí)別在結(jié)腸隱窩底部不成熟結(jié)腸上皮細(xì)胞中表達(dá)的活化白細(xì)胞粘附分子ALCAM/CD166作為分子標(biāo)志物。

ALCAM/CD166可識(shí)別結(jié)腸癌干細(xì)胞，這讓研究者們開始尋找在ALCAM/CD166陽(yáng)性腫瘤中未表達(dá)而在ALCAM/CD166陰性腫瘤中表達(dá)的基因。候選基因可能反過來和干細(xì)胞樣狀態(tài)相關(guān)，并且在分化細(xì)胞中表達(dá)更高。

Sahoo指出，他們分析出的這些蛋白可能涉及結(jié)腸組織的成熟，而且可能不會(huì)在侵襲性更強(qiáng)的不成熟腫瘤中被發(fā)現(xiàn)。

為了達(dá)成目標(biāo)，研究者應(yīng)用生物信息學(xué)技術(shù)，分析了超過2300個(gè)人類結(jié)腸基因表達(dá)陣列(可在NCBI-GEO數(shù)據(jù)庫(kù)中下載)，并識(shí)別出16個(gè)候選基因，但他們只對(duì)可活化的基因感興趣，即可轉(zhuǎn)錄為蛋白的基因，臨床標(biāo)本中可用組織化學(xué)方法中觀察到。

在所有這些基因中，一個(gè)眾所周知的基因是CDX2，現(xiàn)在已經(jīng)有了臨床級(jí)別的診斷試驗(yàn)方法。

Dalerba表示，選擇CDX2，因?yàn)樗呛蜻x基因中唯一一個(gè)已經(jīng)在臨床中用作診斷性分子標(biāo)志物的基因。另外，CDX2是一種控制結(jié)腸表皮細(xì)胞中多種分化基因表達(dá)的主要轉(zhuǎn)錄因子，這一點(diǎn)也引起了他們的興趣。

從實(shí)驗(yàn)室到臨床

為了確定CDX2的臨床相關(guān)性，研究者把NCBI-GEO數(shù)據(jù)庫(kù)中有5年DFS和CDX2狀態(tài)數(shù)據(jù)的466例患者作為發(fā)現(xiàn)病例，評(píng)估了CDX2和5年DFS的相關(guān)性。研究者發(fā)現(xiàn)，CDX2陰性患者(32例)和CDX2陽(yáng)性患者(434例)的5年DFS率顯著不同(41% vs. 74%，P<0.001)。

在驗(yàn)證病例中，研究者分析了NCI-CDP的結(jié)腸癌組織微陣列。微陣列選擇可反映患者腫瘤復(fù)發(fā)與長(zhǎng)期隨訪間的平衡關(guān)系。CDX2表達(dá)由先前已證實(shí)診斷可應(yīng)用的CDX2單克隆抗體免疫組化來進(jìn)行判斷。由此，CDX2蛋白陰性患者(38例)的預(yù)后更差，5年DFS率為48%，而CDX2陽(yáng)性患者(318例)的則為71%(P<0.001)。總生存率同樣較低(33% vs. 59%，P<0.001)。

在發(fā)現(xiàn)病例和驗(yàn)證病例過程中，相關(guān)性仍然存在顯著差異，而和年齡、性別、腫瘤分期及分級(jí)無關(guān)。

在發(fā)現(xiàn)病例中，Ⅱ期患者和CDX陰性患者的5年DFS明顯更低，分別為49%和87%(P=0.003)，在驗(yàn)證病例中則分別為51%和81%(P=0.004)。

輔助化療獲益

研究者之后檢測(cè)了CDX2狀態(tài)是否可用于識(shí)別從輔助化療獲益的Ⅱ期患者。

在此分析中，研究者將Ⅱ期和Ⅲ期歷史病例隊(duì)列(1897例)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行整合。這些數(shù)據(jù)來自NCBI-GEO(222例)和NCI-CDP(265例)的發(fā)現(xiàn)病例和驗(yàn)證病例，還有來自NSABP C-07試驗(yàn)(1216例)和STMD(194例)的擴(kuò)展隊(duì)列。

在1897例患者中，669例為Ⅱ期疾病。其中多數(shù)為CDX2陽(yáng)性(621例)，其中389例接受了輔助化療，剩余48例為CDX2陰性，其中23例接受了輔助化療。在Ⅱ期和Ⅲ期患者中，接受輔助化療患者均比未接受化療患者的5年DFS率更高：Ⅱ期患者為91% vs. 56%(P=0.006);Ⅲ期患者為74% vs. 37%(P=0.001)。CDX2陰性患者接受化療后DFS顯著優(yōu)于未接受化療患者。輔助化療獲益和原發(fā)腫瘤的浸潤(rùn)深度、手術(shù)切除淋巴結(jié)數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)無關(guān)。

研究者在文中寫到，CDX2陰性的Ⅱ期、Ⅲ期結(jié)腸癌患者可能從輔助化療中獲益，而且輔助化療可能成為CDX2陰性的Ⅱ期患者的治療選擇，但是目前這些患者一般僅接受手術(shù)治療。

Boland和共同作者Ajay Goel在社論中指出：“此前識(shí)別高危Ⅱ期結(jié)腸癌患者亞組的研究都不夠突出，預(yù)后和預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的缺失強(qiáng)調(diào)了發(fā)現(xiàn)生物標(biāo)志物的必要性。

Boland指出：“CDX2的預(yù)后影響是本研究重要的臨床實(shí)踐意義。根據(jù)指南推薦，所有Ⅲ期患者都應(yīng)該接受輔助化療，而在Ⅱ期患者中對(duì)這一標(biāo)準(zhǔn)則存在爭(zhēng)議。這是由于在大多數(shù)這類患者中不會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)?！痹谀壳暗闹委熆蚣芟?，接受輔助化療的Ⅱ期患者的5年DFS差異微小。根據(jù)注冊(cè)登記或臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，Ⅱ期患者5年DFS率為80%~85%，盡管部分患者可從輔助化療獲益，但總體獲益增加不足5%。而接受輔助化療的患者還面臨著并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)(如奧沙利鉑的神經(jīng)毒性等)，但對(duì)結(jié)局改善卻作用有限。

目前臨床預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)主要依賴于病理分期。盡管目前的研究并不完美，也不是結(jié)論性的，但此研究為腫瘤醫(yī)生對(duì)Ⅱ期結(jié)腸癌患者接受輔助化療選擇方法不足的情況提供了證據(jù)。

該研究提出了一個(gè)重要的問題：在CDX2沉默的過程中，什么樣的機(jī)制可能發(fā)揮作用?該問題的解答會(huì)引導(dǎo)研究者發(fā)現(xiàn)解決根本問題的新方法。斯坦福的研究者對(duì)此表示贊同?？紤]到本研究的探索性和回顧性設(shè)計(jì)，這些結(jié)果將需被進(jìn)一步驗(yàn)證。

盡管如此，Clarke表示，發(fā)現(xiàn)病例和驗(yàn)證病例來自不同的數(shù)據(jù)庫(kù)，而DFS卻相似，這說明雖然CDX2陰性病例較少，但其影響的置信基礎(chǔ)比較夯實(shí)。

Boland承認(rèn)，前瞻性研究會(huì)需要花費(fèi)數(shù)年來進(jìn)行，他估計(jì)臨床醫(yī)生不會(huì)愿意等待那么久。CDX2的診斷試驗(yàn)已經(jīng)可應(yīng)用于臨床，臨床醫(yī)生可能會(huì)開始應(yīng)用CDX2來識(shí)別可能輔助化療獲益的Ⅱ期患者。

(編譯 苗儒林)