美國(guó)西北大學(xué)費(fèi)恩柏格醫(yī)學(xué)院的Tsarwhas等報(bào)告的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)于結(jié)直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（sCRLM）的患者，先切除肝轉(zhuǎn)移灶的療效可能不劣于先切除原發(fā)病灶。（Br J Surg. 2016年2月10日在線版）

研究者表示，是先切除結(jié)直腸癌的原發(fā)灶還是肝轉(zhuǎn)移灶，或是同時(shí)切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶，目前尚存在爭(zhēng)議。而該研究認(rèn)為，對(duì)預(yù)后變量進(jìn)行校正后，先切除肝轉(zhuǎn)移灶或先切除原發(fā)灶對(duì)患者的生存時(shí)間或腫瘤復(fù)發(fā)的影響并無差異。

在這項(xiàng)研究中，英國(guó)漢普郡醫(yī)院信托基金會(huì)的Welsh等在2004~2014年收集了同一家醫(yī)療中心診斷為sCRLM并已完成肝臟病灶切除術(shù)患者的臨床病理和隨訪資料。共有582例患者，年齡為60~80歲，98例患者先進(jìn)行了肝轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)，467例患者先進(jìn)行了原發(fā)結(jié)直腸癌病灶切除術(shù)（經(jīng)典方法），而轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶同時(shí)切除的17例患者被研究者剔除。

先行肝轉(zhuǎn)移灶切除組的術(shù)前Basingstoke預(yù)測(cè)指數(shù)（BPI，包括肝轉(zhuǎn)移灶中位數(shù)＞3個(gè)），原發(fā)灶淋巴結(jié)陽(yáng)性、原發(fā)灶低分化、肝外疾病、腫瘤直徑≥5 cm、癌胚抗原檢測(cè)（CEA）＞60 ng/ml等6項(xiàng)預(yù)后因素要明顯高于先行原發(fā)灶切除組。中位隨訪時(shí)間為34個(gè)月。

先行肝轉(zhuǎn)移灶切除組患者的5年無疾病生存（DFS）率要明顯低于先行原發(fā)灶切除組（23% vs. 45.6%，P=0.001）。然而，兩組的5年癌癥特異性生存率（51% vs. 53.8%，P=0.379）或5年總生存（OS）率（44% vs. 49.6%，P=0.305）并無明顯差異。

在對(duì)術(shù)前BPI進(jìn)行匹配后，兩組的5年DFS率不再具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（37% vs. 41.2%，P=0.083），5年癌癥特異性生存率分別為51%和53.2%（P=0.616），5年OS率分別為47%和49.1%（P=0.846）。

Welsh表示：“這是一項(xiàng)迄今為止在sCRLM中先行肝轉(zhuǎn)移灶切除的最大規(guī)模的單中心研究。我們發(fā)現(xiàn)sCRLM患者并不會(huì)因先行肝轉(zhuǎn)移灶切除而產(chǎn)生不良后果。”

洛杉磯南加州大學(xué)凱克醫(yī)學(xué)院的Barzi對(duì)這一研究結(jié)果提出疑問：“聯(lián)合化療和靶向治療藥物是長(zhǎng)期生存和治愈率的重要因素。在缺少化療細(xì)節(jié)和結(jié)直腸癌分子亞型的情況下，我們對(duì)這一結(jié)果的可信度表示懷疑。”他進(jìn)一步表示，“研究缺少諸如化療時(shí)間、藥物種類和持續(xù)使用時(shí)間、療效和分子亞型等數(shù)據(jù)，而且還缺乏患者術(shù)后隨訪情況，及其影像學(xué)檢查、CEA檢測(cè)和醫(yī)師隨訪的頻率。因此，該研究未能明確哪種手術(shù)方法作為首選，不具備臨床參考意義?！?/p>

來自舊金山加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Venook則指出，這項(xiàng)研究開始于2004年，而在這些年中sCRLM的治療策略已經(jīng)發(fā)生了巨大變化。大多數(shù)患者在進(jìn)行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)前都接受了化療，化療效果不佳的患者可能不會(huì)進(jìn)行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。因此，部分可切除的sCRLM患者已經(jīng)經(jīng)過了預(yù)先選擇，且通常具有較好的生物學(xué)行為。對(duì)于結(jié)直腸癌已經(jīng)引起癥狀（如梗阻）的患者，術(shù)中立即處理原發(fā)腫瘤是合適且必要的。但這并不代表所有情況都要優(yōu)先處理原發(fā)灶，如果原發(fā)灶附近有其他轉(zhuǎn)移灶，也可適當(dāng)將原發(fā)腫瘤曠置幾個(gè)月。

關(guān)于進(jìn)一步的研究，Welch表示：“一些醫(yī)生建議在sCRLM患者中采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以確定最優(yōu)的手術(shù)策略，但我們認(rèn)為這一想法并不可行，尤其是考慮到結(jié)直腸癌患者群體的異質(zhì)性。我們主張個(gè)體化治療?！?/p>

（編譯 鐘瑞藝 審校 項(xiàng)曉軍 熊建萍）