近日，瑞士卡羅林斯卡學(xué)院的Jesper Lagergren牽頭的一項臨床研究顯示，手術(shù)熟練增益曲線影響食管癌患者近期死亡率和遠(yuǎn)期死亡率，這也提示食管外科手術(shù)需要在全國范圍內(nèi)展開培訓(xùn)。（J Clin Oncol. 2016年3月7日在線版）

該研究旨在通過統(tǒng)計食管癌切除術(shù)熟練程度的增益曲線，判斷其對食管癌術(shù)后患者近期和遠(yuǎn)期死亡率的影響。

該研究納入1821例食管癌患者，均在1987~2010年間行食管癌切除術(shù)，術(shù)后隨訪至2014年。所有患者均來自瑞士全國范圍內(nèi)，以人群為基礎(chǔ)的隊列研究。通過統(tǒng)計30天、90天、1年、3年、5年的全因死亡率和疾病特異性死亡率，采用風(fēng)險校正后的累積分析獲得熟練增效曲線。另外，淋巴結(jié)切除個數(shù)，手術(shù)切緣狀態(tài)及二次手術(shù)發(fā)生率的增益曲線也都被納為影響因素，分析其對遠(yuǎn)期生存率的影響。

結(jié)果顯示，近期死亡率（30天、90天死亡率）變異點出現(xiàn)較早。在30天總死亡率熟練增益曲線中，15例手術(shù)即可將死亡率由7.9%降至3.1%（P＜0.001）。相對而言，遠(yuǎn)期全因死亡率（1年、3年、5年死亡率）的變異點則較晚，需要35~39例手術(shù)，能將患者1年、3年和5年的總死亡率分別由34.9%降至27.7%（P=0.011），由47.4%降至41.5%（P=0.049），由31.4%降至19.1%（P=0.009）。在1年和3年的疾病特異性死亡率中也觀察到類似結(jié)果。

此外隨著手術(shù)量增加，淋巴結(jié)切除個數(shù)一直在不斷增加。切緣陽性在17例時出現(xiàn)變異點，從20.9%降低為15.2%（P=0.004），二次手術(shù)發(fā)生率的變異點出現(xiàn)在55例，從12.6%降低為5.0%（P＜0.001）。

（編譯 王奕 審校 項曉軍 熊建萍）

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 熊建萍教授述評：

既往多項在不同腫瘤中的回顧研究結(jié)果表明，在規(guī)模更大、擁有更強外科醫(yī)師團(tuán)隊的醫(yī)院里，腫瘤患者的術(shù)后生存期更長。然而，這些研究并沒有發(fā)掘更深層次的原因。

本研究通過回顧瑞士全國范圍內(nèi)的食管癌手術(shù)患者資料，來證實患者術(shù)后的近期死亡率和遠(yuǎn)期的生存率與手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技巧及熟練程度密切相關(guān)。而且，改善患者遠(yuǎn)期生存率所需要的熟練程度遠(yuǎn)高于降低手術(shù)近期死亡率的熟練程度。比如顯著降低術(shù)后30天死亡率需要15例手術(shù)，而顯著降低遠(yuǎn)期死亡率（1年、3年或5年）則需要35~39例手術(shù)。作者認(rèn)為，讓手術(shù)醫(yī)師盡快提高手術(shù)熟練程度的策略是在全國范圍內(nèi)展開相關(guān)培訓(xùn)，并進(jìn)行師徒的帶教。目前國內(nèi)不同級別醫(yī)院都有開展惡性腫瘤的根治術(shù)，這些患者預(yù)后是否有差異？差異的原因在哪？我們有必要開展這方面的研究來獲得自己的數(shù)據(jù)。