美國國立衛(wèi)生研究院、國家癌癥研究所癌癥流行病學和遺傳學部門的Hormuzd Katki等報告，基于風險的肺癌CT篩查與基于“USPSTF”（美國預防服務工作組）指南的篩查模型相比，在過去的5年間挽救了更多的肺癌患者。（JAMA. 2016年5月15日在線版; 2016年美國胸科學會年會）

研究結果

在USPSTF的推薦下，經驗證的統計模型指出900萬既往有吸煙史者經過了肺癌篩查，其中46 488位參與者因篩查避免了肺癌死亡的發(fā)生，并活過了5年。初步估計：為了避免1例肺癌死亡事件，需要篩查194位（95%CI 187~201位）參與者。

相比之下，基于風險的篩查模型選擇了相同數量的吸煙者（50~80歲），均為5年內肺癌發(fā)生風險最高的人群。其中55 717位參與者因篩查而避免了肺癌死亡的發(fā)生，這與USPSTF的推薦相比降低了20%以上的死亡率；初步估計，為了避免1例肺癌死亡事件，基于風險的篩查僅需要篩查162位（95%CI 157~166位）參與者即可，即相對USPSTF的推薦可將參與者數量降低17%。

Katki等認為：盡管這種CT篩查可以降低肺癌死亡率約20%，但大多數肺癌患者的死亡是無法避免的。戒煙是預防肺癌的最好方式，避免所有與吸煙相關疾病的方式仍是戒煙。具有吸煙史的人應該在50歲后應該每3年進行一次CT篩查。

兩種模式的對比

USPSTF推薦：CT肺癌篩查的年齡為50~88歲，具有30包/年的吸煙史，或戒煙不到15年就開始低劑量CT篩查的人。

但相關研究員指出，考慮到個體的實際風險，大概有36%的USPSTF推薦篩查的患者實際上處于低風險狀態(tài)。與那些沒有進行風險評估的患者相比，他們自篩查的獲益較少。

另一方面，USPSTF排除了某些高危個體，例如吸煙少于30包/年的人（占22%），每天吸煙少于半包的人（占13%）和戒煙超過15年的人（占14%）。

Katki等解釋：他們自行開發(fā)和驗證了相關經驗的風險模型，并應用該模型從前列腺、肺、大腸和卵巢癌篩查試驗（PLCO 1993~2009）中入組吸煙者的相關數據。在PLCO試驗中，“胸片組”和美國肺癌篩查試驗（NLST 2002-2009）驗證了這個模型；美國國民健康訪問調查（NHIS 1997~2001）額外驗證了相關的死亡模型。

該模型的關鍵在于：風險因素的亞組人群的篩選、比較與選擇。如目前USPSTF的推薦一樣，以吸煙者的個人風險為選擇標準，可以有效預防更多死亡，提高篩查的效力及效率。

因為NLST數據的事后分析提示對具有吸煙史的女性進行篩查可能更加有效，所以研究人員建議基于風險的計算應該增加非洲裔美國人及女性接受肺癌CT篩查。

理性解讀數據

該項研究的局限性為：特別需要注意此研究結果時基于模型預測得出的，而不是直接觀察得出的。研究的預設條件為：篩查方案的設定與實施與NLST的短期目標相似。尤其是，“肺癌CT篩查降低20.4%的死亡率以及肺癌發(fā)現率增加了12.4%”的關鍵假設與美國人群實際情況不符，因為該研究與既往研究一樣，均未納入不符合試驗要求的吸煙者。

南加州Kaiser Permanente的Michael Gould評論：該研究中所示的統計學差異可能不會那么大。相對原有篩查推薦，基于風險的篩查僅僅輕微增加了預測肺癌死亡患者的病例數，即由原來的5例/1000人（46 488例/900萬人）增加到約6例/1000人（55 717例/900萬人）。

臨床決策和政策的平衡

此外，還有一個重要問題，臨床決策和政府決策間是有區(qū)別的。在政策方面，可能需要平衡篩查效率與肺癌死亡的預防。在臨床實踐方面，肺癌篩查CT對于每例患者而言都是非常個體化的事件。

Gould建議篩查高危的吸煙者，這類人群可能并不符合USPSTF推薦及肺癌篩查的醫(yī)療保險報銷標準。推而廣之，一位符合USPSTF推薦及肺癌篩查的醫(yī)療保險報銷條件的患者可能覺得肺癌篩查的風險大于獲益。此時，臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)就是讓患者接受正確的信息，以便于他們就是否篩查做出正確的選擇。

（編譯 劉嘉寅）