美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）已有確鑿的證據(jù)顯示，結(jié)直腸癌篩查能夠顯著降低疾病相關(guān)死亡率，但并沒有推薦篩查的首選方法。（JAMA. 2016年6月15日在線版）

指南推薦篩查應(yīng)該從50歲開始并持續(xù)到75歲。它強(qiáng)調(diào)：已有“確鑿的證據(jù)”表明結(jié)直腸癌篩查能夠顯著降低疾病相關(guān)死亡率，然而在推薦的年齡段里，很多人并沒有進(jìn)行篩查。超過推薦年齡后是否繼續(xù)篩查應(yīng)該綜合考慮患者的總體健康情況及既往篩查結(jié)果制訂個(gè)體化決策（C類推薦）。

美國預(yù)防服務(wù)工作組上一次發(fā)布結(jié)直腸癌篩查指南是在2008年，當(dāng)時(shí)推薦了3種篩查方式：腸鏡、糞便隱血檢查（FOBT）或纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查。在2015年10月發(fā)布的更新草案中，這些建議沒有太大的變化。

草案沒有推薦結(jié)腸CT和多靶點(diǎn)糞便DNA檢測（FIT-DNA），因?yàn)閁SPSTF認(rèn)為這兩種方法只適用于特定的臨床情況。

但是在最終發(fā)布的報(bào)告中，2016年USPSTF推薦了包括上述兩種方法在內(nèi)的7種不同的篩選手段：腸鏡、免疫化學(xué)法糞便隱血試驗(yàn)（FIT）、化學(xué)法糞便隱血試驗(yàn)（gFOBT），纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查，纖維乙狀結(jié)腸鏡聯(lián)合FIT，F(xiàn)IT-DNA檢測和結(jié)腸CT。所有的篩查手段都有不同程度的證據(jù)支持它們的有效性，潛在的危害也各不相同。

USPSTF強(qiáng)調(diào)已有明確的證據(jù)表明，無論是采取哪種篩查手段，都可以有效降低結(jié)直腸癌相關(guān)死亡率，然而并沒有足夠多的人重視篩查。工作小組前成員、斯坦福大學(xué)教授Douglas K. Owens強(qiáng)調(diào)：“我們鼓勵(lì)人們根據(jù)自身情況，并與臨床醫(yī)生協(xié)商，選擇最適合自己的方法?！?/p>

提高篩查率是主要目標(biāo)

在相關(guān)的述評中，幾位專家對這些建議權(quán)衡利弊。來自西雅圖華盛頓大學(xué)的John.M.Inadomi認(rèn)為：USPSTF沒有對任何一種策略進(jìn)行特殊推薦，會(huì)使臨床醫(yī)生陷入困境。

最高質(zhì)量的數(shù)據(jù)顯示gFOBT已經(jīng)取代FIT，并且在美國很難推廣乙狀結(jié)腸鏡檢查。結(jié)腸鏡檢查是最常用的篩查方式。觀察性研究的結(jié)果顯示結(jié)腸鏡檢查會(huì)減少腫瘤的發(fā)病率和死亡率，但這一結(jié)論缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。

他指出：從理論上講，F(xiàn)IT-DNA應(yīng)至與FIT一樣有效，但目前還沒有數(shù)據(jù)來證明其比FIT能降低更多的癌癥死亡率。同樣，臨床結(jié)果數(shù)據(jù)也缺乏影像學(xué)與基于血液的篩查。費(fèi)用也會(huì)影響篩選方法的選擇。

Inadomi指出，雖然USPSTF的報(bào)告并未指出篩查的經(jīng)濟(jì)效益，但是FIT-DNA檢測在美國的零售價(jià)為649美元，其中493美元由醫(yī)療保險(xiǎn)支付。與之相比，F(xiàn)IT的報(bào)銷金額為22美元，而結(jié)腸鏡檢查的為773美元。由于這些原因，每3年進(jìn)行FIT-DNA篩查的方案從成本效益的角度無法取代FIT或結(jié)腸鏡檢查。

正是在這樣的背景下，USPSTF選擇不對任何檢測進(jìn)行特殊推薦。相反，它著重強(qiáng)調(diào)了不同篩查策略的優(yōu)缺點(diǎn)。特別值得關(guān)注的是，在美國，結(jié)直腸癌篩查的依從率從58%升至65%。這一比率在過去5年一直停滯不前。

國家結(jié)直腸癌圓桌會(huì)議已經(jīng)宣布了一項(xiàng)雄心勃勃的計(jì)劃，到2018年將實(shí)現(xiàn)篩查覆蓋80%符合條件的美國人。Inadomi認(rèn)為，計(jì)劃的重點(diǎn)應(yīng)該放在到2018年實(shí)現(xiàn)80%篩查覆蓋率這一目標(biāo)上。雖然可能每個(gè)人都有自己的偏好，但這應(yīng)該是一個(gè)針對患者的精準(zhǔn)決策，因?yàn)樽詈玫暮Y查并非僅僅檢查一次，而應(yīng)該是連續(xù)性的檢查。

共同決策

來自教堂山的北卡羅來納大學(xué)的David F. Ransohoff和來自華盛頓特區(qū)的Harold C. Sox贊同Inadomi的意見。他們指出，USPSTF應(yīng)該鼓勵(lì)采取全球協(xié)調(diào)的辦法來推薦篩選方法。2016年建議的獨(dú)特之處在于提高篩查率這一目標(biāo)正推動(dòng)著此項(xiàng)計(jì)劃的實(shí)施，而在此項(xiàng)計(jì)劃中參與者通過從廣泛的篩查選項(xiàng)中選擇相應(yīng)項(xiàng)目來參與共同決策。

當(dāng)任務(wù)組確實(shí)做到共同決策時(shí)，這將有助于開發(fā)出在所有可接受的篩查策略證據(jù)中對患者最為有利的方式。

（編譯 王碩 楊子長 審校 宋娜 劉云鵬）