美國南卡羅來納大學(xué)James G. Ravenel等報(bào)告，研究人員有責(zé)任解釋和報(bào)告篩查過程中觀察到的、所有有臨床意義的結(jié)果，而不只是簡單地回報(bào)肺結(jié)節(jié)的情況，而且要熟悉和了解LUNG-RADS系統(tǒng)。明智地使用LUNG-RADS系統(tǒng)中的“S”碼，并將其列入最終報(bào)告結(jié)果中，被視為有效改善的一種手段。研究者們鼓勵(lì)，綜合篩查項(xiàng)目中的所有成員都參與患者CT圖像結(jié)果的回顧和分析，并且以多學(xué)科會(huì)診的方式發(fā)現(xiàn)所有顯著的異常，只有這樣，才能使所有人，尤其是那些接受篩查的人，都從篩查結(jié)果中獲益。(Chest. 2017; 151: 525-526.)

目前的形式

隨著美國國家肺癌篩查研究(NLST)結(jié)果的公布，由美國預(yù)防服務(wù)工作組評(píng)估，并經(jīng)醫(yī)療服務(wù)中心批準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)牡蛣┝緾T肺癌篩查迅速在全美推廣應(yīng)用。由于肺癌篩查是相對(duì)新生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)接受篩查者而言存在“造成傷害”和“獲益”的雙面性，同時(shí)會(huì)增加社會(huì)投入，所以，目前已經(jīng)出臺(tái)了“關(guān)于如何設(shè)置、運(yùn)行、報(bào)告、并妥善維護(hù)篩查項(xiàng)目”的指南。篩查過程的關(guān)鍵部分是對(duì)篩查結(jié)果的報(bào)告和管理，尤其是但不限于肺結(jié)節(jié)的報(bào)告和管理。最近Mehta等在《Chest》上發(fā)表了一篇文章，指出了肺結(jié)節(jié)CT報(bào)告中存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

在胸部CT掃描中，最常用的結(jié)構(gòu)化的報(bào)告系統(tǒng)是由美國放射學(xué)會(huì)建立的肺部影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(LUNG-RADS)，用以規(guī)范肺結(jié)節(jié)的管理。它改進(jìn)了NLST的肺部結(jié)節(jié)管理系統(tǒng)，主要將報(bào)告結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)從4 mm增加至6 mm，將基線時(shí)假陽性率從26.6%降至12.8%，而靈敏度只從93.5%降至84.9%。持續(xù)監(jiān)測篩選結(jié)果可使假陽性率得到改善，不過可能會(huì)與乳腺鉬靶篩查的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)相似，影響到LUNG-RADS未來的更新。盡管肺結(jié)節(jié)在早期肺癌中較為常見，但絕不是肺癌的唯一表現(xiàn)。此外，篩查可以檢測到對(duì)診斷有意義的其他證據(jù)。在NLST中，高達(dá)7.5%的重要臨床結(jié)果與結(jié)節(jié)不相關(guān)，包括淋巴結(jié)腫大(受試者占1.0%，陽性預(yù)測值為18.5%)和胸腔積液(受試者占1.7%，陽性預(yù)測值為3.5%)。

標(biāo)記重要的偶發(fā)結(jié)果

LUNG-RADS通過另外的編碼字符(“S”的代碼)標(biāo)記重要的偶然發(fā)現(xiàn)。字母“S”標(biāo)記著肺結(jié)節(jié)之外的臨床上非常重要的異常情況。在Mehta等的報(bào)道中，存在非肺結(jié)節(jié)的患者應(yīng)該被編碼為“LUNG-RADS 1S”，以便對(duì)存在“S”結(jié)果的患者進(jìn)行有特別推薦的管理。肺癌篩查并不能完全清楚地解釋臨床重要發(fā)現(xiàn)是否與肺癌相關(guān)。美國放射學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)和胸部放射學(xué)學(xué)會(huì)制定了報(bào)告肺癌篩查的胸部CT參數(shù)，并且對(duì)于其他潛在重要發(fā)現(xiàn)采用一致的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)告。除了淋巴結(jié)腫大和胸腔積液以外，嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈鈣化、動(dòng)脈瘤、重度肺氣腫、以及上腹部可疑腫塊等其他異常不但要在報(bào)告中被提及，而且要寫在最后的印象診斷中，以便讀報(bào)告的人很容易發(fā)現(xiàn)問題所在，并可對(duì)肺結(jié)節(jié)和其他偶然發(fā)現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的管理。這也可以避免報(bào)告異質(zhì)性所致的患者和臨床醫(yī)生不依從推薦的情況。

明確其他重要結(jié)果的意義

為什么這件事情如此重要?肺癌篩查能夠?qū)⒓膊√禺愃劳雎式抵?0%，將總死亡率降至7%。然而，篩查對(duì)部分情況的患者而言則是有害的，這些情況包括篩查漏診的癌癥、良性或惡性結(jié)節(jié)管理不善、以及除了結(jié)節(jié)之外的未報(bào)告的結(jié)果。一旦發(fā)生上述情況，就不能安全廣泛地進(jìn)行肺癌篩查，而篩查的益處也會(huì)被抵消。自從NLST結(jié)果被公布以來，這種擔(dān)憂就已應(yīng)運(yùn)而生。之前曾有在社區(qū)呼吸科醫(yī)生中開展的研究顯示，評(píng)價(jià)和管理肺結(jié)節(jié)時(shí)，上述了漏診、管理不善的問題應(yīng)被重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。這項(xiàng)社區(qū)醫(yī)生層面的研究指出，在預(yù)測模型提示癌癥事前風(fēng)險(xiǎn)較低(<5%)、篩查發(fā)現(xiàn)存在偶發(fā)結(jié)節(jié)的情況下，患者接受了較指南推薦更為激進(jìn)的處理。當(dāng)預(yù)測模型提示癌癥事前風(fēng)險(xiǎn)分組為低危、中危和高危時(shí)，各分組患者的手術(shù)切除率其實(shí)是相似的，但因良性疾病而接受手術(shù)治療患者的比例非常高(35%)。

在篩查過程中，針對(duì)制式報(bào)告表中存在的潛在缺陷，研究者們是鼓勵(lì)信息共享的。因?yàn)檠芯空邆兘?jīng)常只報(bào)告了最好的結(jié)果，而鮮有機(jī)會(huì)去改善報(bào)表本身的缺陷。Ravenel表示，在篩查過程內(nèi)的排序、執(zhí)行、報(bào)告和隨訪各環(huán)節(jié)中，如何管理篩查相關(guān)異常結(jié)果，事關(guān)醫(yī)療系統(tǒng)的改進(jìn)，并可確保安全和有效的篩查。將這些數(shù)據(jù)回報(bào)給肺癌篩查系統(tǒng)，有助于通過實(shí)踐結(jié)果的反饋來優(yōu)化系統(tǒng)，還可以提高篩查項(xiàng)目的質(zhì)量。

(編譯 李佩東 張洋 審校 程穎)