編者按

第59屆美國放射腫瘤學(xué)會(ASTRO)年會在美國西海岸的海濱城市圣地亞哥舉辦，今年會議的主題是“The Healing Art and Science of Radiation Therapy”。在于金明院士的帶領(lǐng)下，來自山東省腫瘤醫(yī)院放療臨床和放射物理學(xué)科的十幾位醫(yī)生參加了本次會議并進行了精彩總結(jié)和報道。

山東省腫瘤醫(yī)院放療科 朱慧 李明煥 朱健 王琳琳 謝鵬 張曉麗 張娜莎 李曉琳 余以珊 溫強 胡漫

一、液體活檢在肺癌病情監(jiān)測中的重要意義

ctDNA的應(yīng)用

美國斯坦福大學(xué)腫瘤中心放療科Diehn M教授團隊的兩項有關(guān)ctDNA與肺癌療效的研究在會上進行了報告，其中“肺癌放療過程中ctDNA預(yù)測治療療效”的研究作為大會主會場發(fā)言進行了交流。

深度測序技術(shù)CAPP-Seq是一種非常敏感的、定量檢測ctDNA的二代測序(NGS)方法，該研究前瞻性地分析了治療中和治療后應(yīng)用CAPP-Seq法檢測分子殘留病灶(MRD)對肺癌治療療效的預(yù)測價值(摘要號2)。研究入組41例Ⅰ~Ⅲ期肺癌患者，放化療27例(66%)，單獨放療11例(27%)，手術(shù)3例(7%)。在治療完成4個月內(nèi)，于MRD檢測時間點檢測ctDNA，13例接受放化療的患者接受治療中期的檢測(平均時間3周，范圍為1.4~3.7周)。中位隨訪時間35個月。

結(jié)果顯示，治療前ctDNA和療效無相關(guān)性。38例治療前檢測到ctDNA的患者中，19例(50%)患者治療中期MRD時間點檢測到ctDNA，其無進展生存期(PFS：HR=37.7，P<0.0001)和總生存期(OS：HR=12.3，P<0.0001)均顯著差于治療中期未檢測到ctDNA的患者。

在MRD時間點利用CT圖像和RECIST標(biāo)準(zhǔn)對病灶的評價結(jié)果無預(yù)測作用。19個MRD(+)的患者中，治療后和治療前ctDNA的比值與生存相關(guān)。對13例治療中期的標(biāo)本進行檢測，發(fā)現(xiàn)治療中期ctDNA的水平與PFS相關(guān)(HR=2.7;P=0.006)。治療中期ctDNA水平>0.1%患者，2年的PFS率顯著低于ctDNA水平<0.1%者(0 vs 60%;HR=4.4，P=0.037;圖1)。

該研究結(jié)果提示，治療中期ctDNA水平可預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險，為后續(xù)的放療和全身治療提供了依據(jù)。

另一項研究就ctDNA和影像學(xué)檢查對病情的監(jiān)測進行了分析比較(摘要號246)。本研究應(yīng)用CAPP-Seq法對38例未轉(zhuǎn)移肺癌患者(36例放療，2例手術(shù))的256份血液和組織樣本進行了檢測，治療后3~6個月進行CT或(和)PET/CT的隨訪復(fù)查(242份樣本)。中位隨訪時間38個月。

治療后檢測到ctDNA的22例患者全部復(fù)發(fā)和進展，與治療后未檢測到ctDNA的患者相比，3年無病生存(DFS)率分別為14%和100%(P<0.00001，圖2);與CT或(和)PET/CT發(fā)現(xiàn)疾病進展者相比，ctDNA平均提前了6個月(0~31個月)發(fā)現(xiàn)病情。應(yīng)用CAPP-Seq法檢測ctDNA的敏感性和特異性分別為95%和100%。治療后ctDNA監(jiān)測能預(yù)測高危復(fù)發(fā)的患者，鑒別出能從輔助治療獲益的患者。

cfDNA的應(yīng)用

Cell-free DNA(cfDNA)是細胞凋亡或者壞死后釋放到外周血中的DNA，ctDNA是cfDNA的一部分。來自杜克大學(xué)的放療科團隊報告了NSCLC放化療過程中cfDNA的動態(tài)變化(摘要號247)。該研究納入了24例同步放化療的患者，化療方案為EP方案，放療平均劑量66 Gy(58~74 Gy);分別在治療前、治療中2周和5周、治療后6周留取患者的血漿，對24例患者的90份標(biāo)本進行檢測。

結(jié)果顯示，從治療前到治療后留取標(biāo)本的中位時間為92天，治療前、治療中2周和5周、治療后6周cfDNA的平均濃度分別為10.1 pg/μl、11.1 pg/μl、11.1 pg/μl和18.7 pg/μl，治療后血漿中cfDNA水平顯著升高(P=0.05)。NGS檢測發(fā)現(xiàn)，90份可評價的標(biāo)本中，69份標(biāo)本存在突變。治療前血漿標(biāo)本中未檢測到突變的9例患者，生存顯著優(yōu)于檢測到基因突變的11例患者，中位生存時間分別為4.3年和1.7年(圖3)。

本研究提示，放化療后腫瘤外周血中cfDNA水平會有顯著升高，NGS可檢測到ctDNA突變。

二、食管癌

局部晚期食管癌的綜合治療

2012年的CROSS試驗提示：T1~3N0~1期食管癌患者接受新輔助放化療，手術(shù)的預(yù)后顯著優(yōu)于單純手術(shù)患者(5年OS率和PFS率均顯著提高)，然而新輔助放化療對于T1~4aN0~3M0期患者是否有獲益尚不清楚。

來自加拿大的Nguyen NTA團隊研究了新輔助放化療在T1~4aN0~3M0期食管癌患者中的應(yīng)用價值。研究共入組了84例患者，Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期、ⅢC期患者分別占30%、45%、13%和5%。20例患者在放化療后未再行手術(shù)治療，可能原因為遠處轉(zhuǎn)移(11%)、局部進展(3%)、并發(fā)癥(3%)、一般情況差(3%)、拒絕手術(shù)(3%)等。

結(jié)果顯示，圍手術(shù)期死亡率為8%。非印戒細胞癌和完成新輔助放化療及手術(shù)的患者的中位OS和PFS分別為2.7年和1.6年。2年OS率和PFS率分別為67%和36%。全組患者≤1年的復(fù)發(fā)率為35%，≤2年的復(fù)發(fā)率為45%，60%的患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

單因素分析提示，病理反應(yīng)是早期復(fù)發(fā)的預(yù)測因素(P=0.008)，而臨床分期、腫瘤長度和化療周期數(shù)均非早期復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。需要注意的是，4/6例印戒細胞癌患者在放化療手術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)。

雖然這只是一個初步的研究結(jié)果，但提醒我們應(yīng)注意的是，部分患者即使接受了力度較強的綜合治療仍存在早期治療失敗的風(fēng)險，特別是印戒細胞癌患者。對于這部分患者仍然需要更多的試驗進一步研究。

本研究中，非印戒細胞癌患者2年內(nèi)45%的復(fù)發(fā)率仍然高于CROSS研究結(jié)果，這提示對于不同亞組的患者需采取不同的治療方案，將來更多的研究可能會告訴我們究竟哪些患者可以從放化療-手術(shù)的治療模式中獲益。

T2~3N0M0期胸段食管鱗癌的術(shù)后放療

對于R0切除的食管癌，雖然NCCN指南并沒有推薦輔助治療，但是T2~3N0M0期食管癌患者的復(fù)發(fā)率為41.6%~51.8%，局部區(qū)域復(fù)發(fā)率為33.3%。已有研究表明輔助放療可將這部分患者的5年生存率提高5.5%~8.0%。R0切除的T2~3N0M0期食管癌是否需要輔助放療尚存爭議。

在一項T2~3N0M0期胸段食管鱗癌術(shù)后放療的Ⅲ期隨機對照的中期研究中，研究者將R0切除的T2~3N0M0期胸段食管鱗癌患者隨機分為單純手術(shù)組和術(shù)后放療組，放療采用調(diào)強放療(IMRT)技術(shù)，共治療5周(雙鎖骨上50.4 Gy/28 f，縱隔56 Gy/28 f)，照射野為由環(huán)甲膜水平至隆突下3 cm(胸上段食管癌)或瘤床(胸中段、下段食管癌)，同時包括1、2、3、4、7區(qū)淋巴結(jié)，部分8區(qū)和10L區(qū)縱隔淋巴結(jié)。主要研究終點為DFS，次要研究終點為局部區(qū)域復(fù)發(fā)率、OS和不良反應(yīng)。

結(jié)果顯示，2012年10月至2017年5月共入組158例患者，78例為單純手術(shù)組，80例為術(shù)后放療組，兩組患者基線特征平衡。中位隨訪時間35.6月。1年、2年DFS率分別為85.7% vs 78.8%和79.8% vs 64.6%(HR=0.52，95%CI 0.28~0.97;P=0.039)，放療組優(yōu)于單純手術(shù)組;1年、2年OS率分別為95.7% vs 95.5%和91.1% vs 90.7%(P=0.197)，兩組沒有顯著差異。

總體人群復(fù)發(fā)率為29.4%。局部區(qū)域復(fù)發(fā)率在放療組顯著降低(11.4% vs 34.8%，P=0.001)，而遠處轉(zhuǎn)移兩組間沒有統(tǒng)計學(xué)差異(10% vs 12.1%，P=0.693)。放療組的3級不良反應(yīng)發(fā)生率為9.4%，沒有4級、5級不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究提示，T2~3N0M0期胸段食管鱗癌患者術(shù)后輔助放療可延長DFS，降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率，不良反應(yīng)尚可耐受。雖然只是中期分析的結(jié)果，但該研究有望為R0切除的食管癌術(shù)后輔助放療提供依據(jù)，也期待更多的數(shù)據(jù)、分層分析等給臨床實踐一些啟示，以便篩選出真正需要輔助治療的人群，提供更為精準(zhǔn)的治療。

治療前ctDNA對局晚期食管癌放化療和手術(shù)的預(yù)測

在生物標(biāo)志物檢測的應(yīng)用中，包括ctDNA在內(nèi)的液體活檢受到了越來越多的關(guān)注，在NSCLC、乳腺癌等腫瘤中的研究較為廣泛，ctDNA對食管癌患者的預(yù)后及治療預(yù)測方面的研究開展得相對較晚。

來自斯坦福大學(xué)的Tej D. Azad教授報告了此項前瞻性的研究，旨在探討治療前ctDNA是否可以作為預(yù)后標(biāo)志物從而對食管癌患者進行分層，篩選出綜合治療的獲益人群。研究共納入了2011年1月至2015年10月的29例局部進展期食管癌患者，均接受了放化療，17例患者接受了后續(xù)的手術(shù)治療。ⅠB、Ⅱ、Ⅲ期患者分別為1例、7例及21例。食管鱗癌8例，食管腺癌21例。

結(jié)果顯示，中位隨訪時間為20.6個月。21例(72.4%)患者接受了治療前ctDNA檢測，ctDNA(+)患者的OS顯著劣于ctDNA(-)患者(20.2個月 vs 未達到，P<0.05)。對17例手術(shù)患者進行的亞組分析顯示，ctDNA(+)患者和ctDNA(-)患者的2年OS率分別為47.5%和100%(P<0.05)。達到病理學(xué)完全緩解(pCR)的患者的2年OS率與未達到者無顯著差異。治療前可檢測出ctDNA的患者，2年無復(fù)發(fā)率顯著低于未檢出ctDNA的患者(57.3% vs 100%，P<0.05)。而且，治療前未檢測出ctDNA的患者(5例)在末次隨訪時仍無病情進展。

該項研究結(jié)果提示，治療前的ctDNA可以作為局部晚期食管癌患者的預(yù)后因子。治療前可檢測出ctDNA的這部分患者的預(yù)后較差，除了手術(shù)外，可能需要更多治療手段的參與。

三、前列腺癌

前列腺癌研究方面，在較好的長期生存前提下，生活質(zhì)量仍舊是關(guān)注重點。對于局限期前列腺癌，低分割放療基礎(chǔ)上繼續(xù)探索立體定向消融放射治療(SABR)是目前研究熱點。這些研究顯示，在精確的影像引導(dǎo)前提下，輔以先進的技術(shù)保護周圍危及器官，低分割和高劑量治療模式、甚至二次挽救性放療具有可行性。

低分割放療已走向臨床實踐

在ASTRO教育培訓(xùn)環(huán)節(jié)，就更大分割的SABR(一般34~50 Gy/4~5 f，1~4周內(nèi)完成)進行了系統(tǒng)回顧(圖4)，從適用人群、劑量分割模式、體位固定裝置、靶區(qū)勾畫和設(shè)計、計劃制定、危及器官保護技術(shù)等方面論證了SABR的可行性。目前采用的技術(shù)有共面照射或非共面照射、圖像引導(dǎo)放療(IGRT)、IMRT、CyberKnife、TomoTherapy等都可以實現(xiàn)。整體來看，在低危前列腺癌中，采用精準(zhǔn)的放療技術(shù)，其療效和不良反應(yīng)與常規(guī)分割相當(dāng)，可節(jié)省就醫(yī)費用，是一個合理的選擇。

但是對于中高危的前列腺癌，目前在有效性方面沒有充分的比較，應(yīng)該繼續(xù)臨床試驗證實。

今年，加拿大的Niazi等報道了Ⅲ期低分割放療在高危前列腺癌人群的應(yīng)用(摘要號281)。這是迄今第一項針對高危前列腺癌的低分割劑量提升研究，主要觀察放療后6個月和24個月的安全性和不良反應(yīng)。

2012年2月至2015年3月，共329例患者按照1︰1的比例被隨機入組，分別給予76 Gy/38 f和68 Gy/25 f(2.72 Gy)的放療，均給予盆腔預(yù)防照射(兩組劑量分別為46 Gy和45 Gy)，所有患者均接受新輔助、同步以及輔助內(nèi)分泌治療。

結(jié)果顯示，兩組均無4級治療相關(guān)不良反應(yīng)，分別有3例低分割患者和1例常規(guī)分割患者經(jīng)歷3級的胃腸道不良反應(yīng)，1例低分割患者和3例常規(guī)分割患者經(jīng)歷3級的泌尿生殖道不良反應(yīng)。總的來說，低分割治療高危前列腺癌與傳統(tǒng)分割相比耐受性良好。

另外Weg等(摘要號1081)報告了使用IMRT給予81 Gy或86.4 Gy的高劑量方案治療前列腺癌的15年隨訪結(jié)果。總體而言，患者的耐受性良好，僅有1%和2.3%的3級胃腸道不良反應(yīng)和泌尿生殖道不良反應(yīng)，而且有很好的前列腺特異性生存。

外照射后局部復(fù)發(fā)者經(jīng)低劑量率近距離放療后的不良反應(yīng)

前瞻性研究NRG/RTOG 0526入組外照射治療后局部復(fù)發(fā)的前列腺癌，探究了經(jīng)會陰超聲引導(dǎo)的低劑量率近距離放療后的泌尿生殖道和胃腸道不良反應(yīng)。本研究納入經(jīng)活檢證實的、既往接受根治性外照射(至少照射后>30月的復(fù)發(fā))的低中危前列腺癌復(fù)發(fā)患者，PSA<10 ng/ml且無區(qū)域轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。

2007年5月至2014年1月，研究自20個中心共入組了100例患者，其中92例納入分析，中位外照射劑量為74 Gy，距離首次根治性外照射的中位時間為85個月，處方劑量為140 Gy I-125或120 Gy Pd-103的近距離放療。研究的主要終點為治療后9~24個月的不良反應(yīng)。

結(jié)果顯示，87例接受評估的患者中，12例(14%)經(jīng)歷了3級的胃腸道不良反應(yīng)或泌尿生殖道不良反應(yīng)，但是沒有發(fā)現(xiàn)4~5級不良反應(yīng)。而且初治的治療劑量和治療間隔等都不能預(yù)測晚期不良反應(yīng)。近距離挽救放療較高劑量放療能預(yù)測晚期不良反應(yīng)和再次復(fù)發(fā)的時間。

該研究是針對根治性放療后復(fù)發(fā)患者的第一項前瞻性多中心臨床試驗，提示應(yīng)該謹慎地使用治療計劃劑量和技術(shù)，臨床預(yù)后方面的最終結(jié)果至少5年后才能進一步分析。

前列腺癌生物學(xué)行為預(yù)測

會上，若干基礎(chǔ)研究結(jié)果顯示，經(jīng)大樣本術(shù)后病例免疫圖譜分析，高的CTLA-4/T細胞比率提示預(yù)后較差;綜合臨床特征和基因特征，分層結(jié)果可確定遠處轉(zhuǎn)移的可能性;對高Gleason評分、低PSA值患者的大數(shù)據(jù)分析提示，這組人群的特點為對常規(guī)治療的效果差，相對激素抵抗型，前列腺癌特異性死亡較高。

這些基礎(chǔ)研究將幫助提高對前列腺癌生物學(xué)的認識，指導(dǎo)開展分層的臨床試驗。

四、免疫治療和肺癌

免疫抑制劑用于Ⅲ期NSCLC

免疫治療部分的重磅研究非PACIFIC研究莫屬。PACIFIC研究是一項隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期臨床研究，入組局晚期NSCLC患者對比了同步放化后應(yīng)用Durvalumab進行鞏固治療與應(yīng)用安慰劑的療效。研究入組了經(jīng)同步放化后未出現(xiàn)進展的Ⅲ期不可切除的NSCLC，隨機進入Durvalumab維持治療組和安慰劑組。研究的主要終點為OS和PFS，次要終點包括客觀緩解率、安全性及患者耐受情況。中位隨訪時間為14.5個月。

結(jié)果顯示，Durvalumab維持治療組患者的中位PFS為16.8個月，安慰劑組為5.6個月(P<0.0001，圖5)。亞組分析顯示，患者PD-L1表達狀態(tài)不影響其從Durvalumab維持治療中獲益。在客觀緩解率方面，Durvalumab維持治療組也顯示出顯著優(yōu)勢(28.4% vs 16.0%，P<0.001;圖6左)。同時，研究結(jié)果也顯示，Durvalumab維持治療組的無遠處轉(zhuǎn)移生存時間為23.2個月，顯著優(yōu)于安慰劑組的14.6個月(P<0.0001，圖6右)。在研究中Durvalumab組患者沒有出現(xiàn)新的不良反應(yīng)。

PACIFIC研究是第一個將免疫抑制劑應(yīng)用于Ⅲ期NSCLC的臨床研究，其結(jié)果表明Durvalumab可作為同步放化后未出現(xiàn)進展的Ⅲ期不可切除的NSCLC的新治療選擇。

免疫治療聯(lián)合大分割SBRT

免疫治療聯(lián)合大分割立體定向放射治療(SBRT)成為此次ASTRO大會的一個熱點。

MD安德森的James Welsh在大會上報道了其團隊?wèi)?yīng)用Ipilimumab聯(lián)合大分割SBRT治療晚期實體瘤患者的研究。研究分為5個隊列，分別是肝癌病灶同步進行免疫治療和50 Gy的SBRT，肝癌病灶同步序貫進行免疫治療和50 Gy的SBRT，肺癌病灶同步進行免疫治療和50 Gy的SBRT，肺癌病灶序貫進行免疫治療和50 Gy的SBRT，肺癌或者肝癌病灶序貫進行免疫治療和60 Gy的SBRT。

結(jié)果顯示，免疫治療聯(lián)合大分割SBRT在不良反應(yīng)方面是可以接受的。相較于肝癌病灶，肺癌病灶的治療效果更佳，但需要進一步驗證。在研究過程中， Welsh等發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)直接照射但接受了少量放療劑量的病灶在聯(lián)合免疫治療過程中也取得了很高的緩解率，這或許提示：在SBRT聯(lián)合免疫治療中可以使用較低的放療劑量。

免疫治療聯(lián)合SRS治療肺癌腦轉(zhuǎn)移

紀(jì)念斯隆凱特琳腫瘤中心Kathryn Beal對免疫聯(lián)合SRS治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移灶進行回顧性研究。研究入組了38例過去5年接受過免疫治療和SRS治療的患者。免疫治療與SRS同步治療定義為SRS在免疫治療結(jié)束前一個月內(nèi)開始，免疫治療與SRS序貫治療定義為SRS在免疫治療停止后一個月開始。經(jīng)同步治療或序貫治療，患者的顱內(nèi)病灶緩解率無統(tǒng)計學(xué)差異。但同步治療較序貫治療可能使患者獲得更好的顱內(nèi)無進展生存。

免疫機制方面的研究

通過細胞實驗，Vanpouille-Box團隊證明了干擾素(IFN)的表達量可影響放療和抗CTLA-4藥物聯(lián)合治療的效果。

Hartmann G等對這一作用的機制進行了進一步的探究。研究表明，放療導(dǎo)致的腫瘤細胞死亡釋放到胞質(zhì)中的雙鏈DNA(dsDNA)可通過cGAS/STING通路來刺激IFN的產(chǎn)生。dsDNA的積累取決于放療劑量。8 Gy×3次的分割模式可積累最大量的dsDNA，而20 Gy×1次、30 Gy×1次的分割模式積累的dsDNA量最少。

究其原因，20 Gy×1次、30 Gy×1次的分割模式可使核酸外切酶Trex1的表達上調(diào)，從而降解胞質(zhì)中的dsDNA。敲低Trex1后，可恢復(fù)IFN通路，從而使20 Gy×1次放療聯(lián)合抗CTLA-4藥物也可以取得良好的治療效果。

轉(zhuǎn)移性NSCLC鞏固放療的價值

一項Ⅱ期臨床研究入組Ⅳ期NSCLC患者，經(jīng)過一線化療后對獲得PR或疾病穩(wěn)定(SD)的患者隨機分組。一組進行維持化療;另一組對所有病灶進行SABR放療，并根據(jù)CT或PET/CT情況決定是否進行化療。研究的主要終點為PFS，次要終點包括OS、不良反應(yīng)及失敗模式。

研究最終入組29例患者，其中有15例患者進行維持化療，14例患者進行SABR聯(lián)合化療，放療分割模式包括21~27 Gy/1 f、26.5~33 Gy/3 f和30~37.5 Gy/5 f。結(jié)果顯示，SABR聯(lián)合化療組患者中位PFS為9.7個月，維持化療組患者中位PFS為3.5個月(P=0.01，圖7)。SABR聯(lián)合化療組將患者的中位PFS延長了3倍，但患者OS是否獲益尚需Ⅲ期臨床研究進一步證明。

據(jù)PET參數(shù)調(diào)整局部晚期NSCLC的放療劑量

PAINT研究是對局部晚期NSCLC根據(jù)PET成像參數(shù)調(diào)整放療劑量的一項前瞻性研究。研究對入組患者于放療前進行FDG-PET或PET/CT成像，獲取患者的代謝腫瘤體積(MTV)，對于MTV<25 cc的患者進行52.5 Gy/25 f的放療，對MTV>25 cc的患者進行65 Gy/25 f的放療。主要研究終點為治療后患者腫瘤病灶的代謝應(yīng)答，定義為SUVmax<6.0;次要終點包括PFS、OS等。

結(jié)果顯示，共入組30例患者，中位SUVmax為3.2，80%的患者的SUVmax<6.0。

研究結(jié)果證明，對于局部晚期NSCLC，根據(jù)PET成像參數(shù)調(diào)整放療劑量可實現(xiàn)低危腫瘤病灶放療劑量的下調(diào)，并獲得了較好的腫瘤代謝應(yīng)答和局部控制。

五、膠質(zhì)瘤

膠質(zhì)母細胞瘤放療靶區(qū)優(yōu)化

膠質(zhì)母細胞瘤(GBM)放療計劃制定時，初始靶區(qū)是否包括水腫帶一直是爭論不休的話題。中國臺灣學(xué)者分析了GBM放療前水腫帶和腫瘤同時侵犯腦室下區(qū)和胼胝體(sSVZCC)與放療療效的關(guān)系。EPE(extensive preoperative edema)定義為放療前水腫帶距離腫瘤邊緣≥2 cm。根據(jù)腫瘤是否同時侵犯SVZCC分為sSVZCC(+)和sSVZCC(-)。研究共入組136例患者，中位隨訪時間為74.9個月。

結(jié)果顯示，在單因素分析和多因素分析中，EPE(+)和sSVZCC(+)均與較差的OS相關(guān)。EPE(-)/sSVZCC(-)、EPE(-)/sSVZCC(+)、EPE(+)/sSVZCC(-)和EPE(+)/sSVZCC(+)組患者的疾病進展率分別為2.8%、7.1%、37.0%和71.9%。在EPE(+)/sSVZCC(+)組，胼胝體區(qū)和腦室下區(qū)的水腫帶與腫瘤遷移有關(guān)。

該研究有望為GBM放療靶區(qū)勾畫的優(yōu)化提供一定的依據(jù)。

MGMT啟動子甲基化對Ⅲ級膠質(zhì)瘤的預(yù)后價值

已有研究表明MGMT啟動子甲基化與膠質(zhì)母細胞瘤的預(yù)后相關(guān)。來自美國俄亥俄州立大學(xué)的一項Ⅲ期臨床試驗研究了MGMT啟動子甲基化對間變性星形細胞瘤預(yù)后的價值。研究共獲得58例患者的MGMT啟動子甲基化狀態(tài)(62%為甲基化，38%為非甲基化)，使用放療+亞硝基脲類治療或放療+替莫唑胺治療。

結(jié)果顯示，MGMT啟動子甲基化患者的OS率更高(HR=2.28，P=0.019)，但兩組患者的PFS率沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

該研究表明，MGMT啟動子甲基化是間變性星形細胞瘤患者的獨立預(yù)后因素，進一步鞏固了它在膠質(zhì)瘤預(yù)后中的地位。

抗PD-1抗體用于高級別膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)再治療

高級別膠質(zhì)瘤患者復(fù)發(fā)后的再治療一直是膠質(zhì)瘤治療中的難題。而高級別膠質(zhì)瘤組織中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)存在PD-1的表達。因此，H. Lee Moffitt癌癥研究所探究了抗PD-1抗體在復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤中的治療價值。共分析了2010年11月至2016年12月的50例患者，使用5次的大分割放療聯(lián)合或不聯(lián)合抗PD-1抗體(Pembrolizumab或Nivolumab)。

結(jié)果顯示，抗PD-1治療組患者的中位PFS被顯著延長(8.3個月 vs 6.1個月)。由于抗PD-1治療組尚未達到中位OS，因此該研究沒有分析兩組患者中位OS的差異。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，對于復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者，MGMT啟動子甲基化仍然具有較好的預(yù)后價值。

該研究結(jié)果表明：大分割放療聯(lián)合抗PD-1治療有望提高復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤的療效。

六、軟組織肉瘤和胸腺瘤

磁共振影像組學(xué)預(yù)測軟組織肉瘤療效

已有研究表明，磁共振影像組學(xué)紋理參數(shù)與腫瘤療效、復(fù)發(fā)及預(yù)后相關(guān)。一項來自于華盛頓大學(xué)的研究通過提取磁共振T1相影像組學(xué)參數(shù)來評估影像組學(xué)的加入是否有利于提高軟組織肉瘤患者PFS和OS的預(yù)測。

結(jié)果顯示，通過建立臨床和影像組學(xué)聯(lián)合模型，發(fā)現(xiàn)腫瘤體積(HR=2.7，HR=1.9)，不相似性(HR=0.4，HR=0.6)，busyness(HR=2.3，HR=1.8)和large zone/low gray emphasis(HR=2.2，HR=1.7)均是PFS和OS的獨立預(yù)測因子。而臨床模型僅能預(yù)測患者OS(c-index：0.68，P=0.016)，不能預(yù)測PFS(c-index：0.60，P=0.11)。影像組學(xué)的加入可顯著提高對軟組織肉瘤患者OS(c指數(shù)：0.75，P=0.020)和PFS(c指數(shù)：0.67，P=0.008)的預(yù)測能力。此項研究也進一步鞏固了磁共振影像組學(xué)在腫瘤研究中的應(yīng)用。

QS-RT在軟組織肉瘤中的臨床價值

Proton Quad Shot RT(QS-RT)近年來發(fā)展迅速，但在晚期軟組織肉瘤中的研究卻較少，因此評估QS-RT在肉瘤中的安全性和可行性十分必要。

Patel等系統(tǒng)性回顧了22例接受QS-RT的晚期軟組織肉瘤患者，并分析不同治療方案的不良反應(yīng)和預(yù)后。在放療聯(lián)合伊馬替尼/西羅莫司治療組中，部分胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)患者分別出現(xiàn)2級腹瀉和3級腫瘤內(nèi)壞死。但是在放療聯(lián)合帕唑帕尼組中，患者并未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。在5例幸存患者中，仍有3例患者繼續(xù)治療，1例患者評價為SD，1例患者出現(xiàn)局部進展。

該研究表明：QS-RT可以作為晚期軟組織肉瘤局部治療的理想方案。

放療用于肢端高度惡性軟組織肉瘤

Silva等探究了新輔助超分割放療聯(lián)合化療在肢端高度惡性軟組織肉瘤中的不良反應(yīng)。這項Ⅱ期臨床研究共納入10例患者。治療方案：新輔助化療(異環(huán)磷酰胺和表柔比星)+超分割放療(25 Gy/5 f)。研究證明，超分割聯(lián)合化療是軟組織肉瘤新輔助治療的安全選擇，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

此外，Hazell等對比了新輔助放化療和新輔助化療在肢端軟組織肉瘤治療中的控制率和不良反應(yīng)。本研究回顧性分析了74例患者(36例CRT，38例RT)?；煼桨敢悦浪锯c、多柔比星和異環(huán)磷酰胺(MAI)為主。CRT組放療總劑量44 Gy，RT組放療總劑量50 Gy。

相比于CRT組，RT組患者年齡更大(60.1歲 vs 45.7歲，P<0.001)更易患心臟疾病(26% vs 0，P<0.001)。除此之外，兩組基線特征無顯著差異。多因素分析顯示兩組生存差異并不顯著(HR=1.98，95%CI 0.67~5.84，P=0.213)。LRFS、DMFS和DFS也無顯著差異。

挽救性放療在復(fù)發(fā)胸腺瘤中的地位

復(fù)發(fā)性胸腺瘤較罕見且缺乏相關(guān)研究。但對于復(fù)發(fā)性胸腺瘤，放療可作為一種局部非侵入性治療手段。Yang等分析了2007年8月至2015年12月的47例接受挽救性放療的胸腺瘤患者。其中29例患者接受手術(shù)與輔助放療，9例患者接受單純手術(shù)，另有6例患者行放療，3例患者接受放化療聯(lián)合治療。

結(jié)果顯示，患者5年OS率和PFS率分別為70%和22%，總緩解率高達97.9%。組織學(xué)類型(A型、B型、AB型與C型)和挽救性放療劑量(>50 Gy)與OS顯著相關(guān)。高劑量組(>50 Gy)患者的5年OS率(80% vs 59%，P=0.046)和PFS率(30% vs 14%，P=0.002)顯著優(yōu)于低劑量組的(≤50 Gy)。34例患者出現(xiàn)治療失敗，挽救性放療后局部復(fù)發(fā)率為25.5%。

此研究提示：復(fù)發(fā)胸腺癌對于放療是敏感的，而高劑量的放療可改善復(fù)發(fā)性胸腺瘤患者的生存獲益。

術(shù)后輔助放療與切緣陽性胸腺瘤

胸腺瘤術(shù)后行輔助放化療還是輔助化療目前仍有爭議。來自耶魯大學(xué)的一項研究則針對此問題進行了研究。該研究基于NCDB數(shù)據(jù)庫，回顧性分析了接受手術(shù)的胸腺瘤患者，并根據(jù)術(shù)后治療方案將其分為輔助放化組和輔助放療組。

結(jié)果顯示，對于切緣陽性患者，術(shù)后輔助放療相比于單純手術(shù)，其OS(HR=0.5，95%CI 0.3~0.8)和5年OS率(62% vs 46%)均有提高;但對于切緣陰性患者，無法從輔助放療中獲益。此外，多因素分析顯示，術(shù)后輔助放療仍是切緣陽性患者的獨立預(yù)測因素。

該研究表明，術(shù)后輔助放療的生存獲益僅局限于切緣陽性患者，死亡率可降低50%。

七、淋巴瘤

放療對霍奇金淋巴瘤的獲益

對Ⅲ期霍奇金淋巴瘤患者，放射治療存在爭議。既往無論是隨機前瞻性研究還是回顧性研究，均因為入組患者的異質(zhì)性(入組部分Ⅳ期患者)，不能明確定義該組患者的有效率/發(fā)病率。

有研究者認為，分期的混雜及OS差異會混淆放射治療對該組患者的獲益。因此基于SEER數(shù)據(jù)庫，檢索了2004~2012年診斷的Ⅲ期霍奇金淋巴瘤患者，且均為20歲以上。除了標(biāo)準(zhǔn)的Kaplan-Meier分析和Cox分析，研究者還通過傾向性評分匹配分析(PSMA)評估了放療對總生存及疾病特異性生存的影響。共分析3600例患者，1224例進行了PSMA分析。

結(jié)果顯示，中位隨訪時間為34個月，年齡大于65歲與較差的OS相關(guān)(HR=5.31，95%CI 4.61~6.11;P<0.001)。對3185例患者的數(shù)據(jù)分析顯示，B癥狀與較短的生存期相關(guān)(HR=1.33，95%CI 1.14~1.56;P<0.001)。而接受放射治療對生存有獲益(HR=0.45，95%CI 0.35~0.59;P<0.001);5年OS率分別為87.5% 69.6%。PSMA分析也顯示，放射治療可以改善患者的OS(HR=0.70，95%CI 0.51~0.95;P=0.02)。但對于疾病特異性生存，PSMA分析顯示無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(HR=0.66，95%CI 0.42~1.02;P=0.06)。

PBS和PartArc，3D-CRT降低心臟病風(fēng)險及第二原發(fā)癌風(fēng)險

來自牛津大學(xué)的一項研究對比了筆形束質(zhì)子治療(PBS)和PartArc以及3D-CRT治療霍奇金淋巴瘤患者的心臟疾病風(fēng)險及第二原發(fā)癌的風(fēng)險，結(jié)果顯示PBS可以降低上述風(fēng)險。

另一項多中心的研究回顧性分析了照射野大小對Ⅰ~Ⅱ期霍奇金淋巴瘤患者長期全因素死亡率的影響。研究回顧性分析了1967~2007年的1541例患者資料。結(jié)果顯示，患者的10年、15年和20年OS率分別為89%、83%和76%。隨著時間的推移，累及野放射治療的患者百分比越來越高：1967~1983年的為2%，1983~1993年的為3%，1994~2007年的為42.2%。在早期霍奇金淋巴瘤的治療中，累及野照射治療較擴大野照射治療降低了41%的死亡風(fēng)險，為在特定患者中縮小放療野體積提供了依據(jù)。

乳腺彌漫性大B細胞淋巴瘤治療策略及失敗模式

原發(fā)性乳腺彌漫性大B細胞淋巴瘤(PB-DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤的罕見亞型。

來自MD Anderson癌癥中心的Ludmir EB等報道了原發(fā)乳腺彌漫性大B細胞淋巴瘤：治療策略和失敗模式，回顧性分析1995~2016年的35例PB-DLBCL治療數(shù)據(jù)，介紹了治療PB-DLBCL患者的單一機構(gòu)經(jīng)驗，重點是治療失敗的時間，以及放射治療在治療PB-DLBCL中的作用。

結(jié)果顯示，35例患者中，17例(49%)為Ⅰ期，5例(14%)為Ⅱ期，13例(37%)為Ⅳ期。9例(26%)患有大腫塊(≥5 cm)。33例(94%)接受了化療(25例接受了CHOP方案)，28例(80%)接受了利妥昔單抗治療。13例(37%)接受放療，其中12例(92%)為Ⅰ期或Ⅱ期，其中5例(38%)為大腫塊。

所有的放療都包括整個乳房及腋窩，中位劑量為39.6 Gy(30.6~45 Gy)，分次劑量為1.8~2 Gy。接受中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)預(yù)防照射(CNS-PPX)的患者11例(39%)，其中7例(64%)為Ⅳ期。所有患者的中位隨訪時間為4.5年。

5年OS率和PFS率分別為69.8%和46.2%。18例復(fù)發(fā)患者中，12例(67%)在診斷后24個月內(nèi)復(fù)發(fā)(中位復(fù)發(fā)時間為34.2個月，范圍為6.4~135.3個月)。1例患者同時伴有多發(fā)結(jié)外復(fù)發(fā)及同側(cè)的乳房復(fù)發(fā)，2例患者為對側(cè)乳房復(fù)發(fā)。CNS復(fù)發(fā)見于7例患者，其中2例接受CNS-PPX。在大腫塊患者中，放療顯著改善了PFS(P<0.01)，并趨向改善OS(P<0.1)。數(shù)據(jù)顯示，PB-DLBCL者有較高的晚期復(fù)發(fā)率，包括CNS復(fù)發(fā)。因此應(yīng)該在治療結(jié)束后密切隨訪;并且對PB-DLBCL大腫塊患者而言，放射治療的應(yīng)用會改善疾病相關(guān)預(yù)后。

早期濾泡淋巴瘤的輔助治療

MD Anderson癌癥中心一項關(guān)于局限期濾泡淋巴瘤的研究結(jié)果顯示，對于局限期濾泡淋巴瘤，在完全切除腫瘤后，給予輔助治療優(yōu)于觀察等待，但僅有PFS的獲益，并沒有發(fā)現(xiàn)OS的獲益。同時，輔助放療較輔助化療有較高的遠處轉(zhuǎn)移率。

八、乳腺癌

2017年ASTRO年會中，乳腺癌熱點集中于乳腺癌精準(zhǔn)治療的加減法和乳腺癌放療的晚期不良反應(yīng)方面。另外，還有部分乳腺癌放療后乳房重建及乳腺癌尤其是三陰性乳腺癌免疫治療的相關(guān)報道。

乳腺癌精準(zhǔn)治療的加減法

乳腺癌主會場報告中，來自中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院放療科的李曄雄教授、王淑蓮教授報告了一項歷時8年的、針對局部晚期乳腺癌乳房切除術(shù)后大分割放療對比常規(guī)分割放療非劣性的Ⅲ期臨床研究結(jié)果。

既往研究多為針對保乳術(shù)后早期乳腺癌患者的術(shù)后常規(guī)分割放療與大分割放療的比較，這是首個針對局部晚期乳房切除術(shù)后對比常規(guī)分割及大分割放療的研究。此項研究證實pT3~4期、pN2~3期乳腺癌術(shù)后大分割放療并不劣于常規(guī)分割放療，且安全性良好，而且3級急性皮膚反應(yīng)的發(fā)生率顯著低于常規(guī)分割放療，由此證實了局部晚期乳腺癌術(shù)后大分割放療的有效性與安全性(圖8，圖9，圖10)。

≥50歲患者保乳術(shù)后大分割放療研究

此次ASTRO年會進一步討論了保乳術(shù)后大分割放療的適應(yīng)證。2011年ASTRO共識建議大分割放療的適應(yīng)證包括：年齡≥50歲，pT1~2N0期，保乳術(shù)后，無需接受輔助化療，劑量均勻度±7%。

此次報告中針對一項保乳術(shù)后大分割放療前瞻性研究進行了進一步分析。此項研究入組標(biāo)準(zhǔn)包括：Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌，切緣>1 mm的保乳術(shù)后患者。

結(jié)果顯示，中位隨訪66個月后，年齡<50歲患者的5年OS率為98.8%，5年DFS率為94.5%，5年LRFS率為96.8%，且美容效果及不良反應(yīng)與其他大分割臨床試驗的結(jié)果相當(dāng)。短期隨訪證實，針對年齡<50歲早期乳腺癌患者，大分割放療是安全的，但目前尚需更長時間的隨訪進一步證實。

pT≥5 cm的N0期乳房切除患者接受PMRT的薈萃分析

2014年早期，EBCTCG發(fā)表在《Lancet Oncology》上的Meta分析證實，在pN+患者中，無論是1~3個陽性淋巴結(jié)還是4個陽性淋巴結(jié)，PMRT不僅可提高局部控制率，而且長期的局控獲益可帶來生存獲益。

在本次ASTRO會議上，針對T≥5 cm的N0期患者，meta分析顯示：接受PMRT后局部區(qū)域復(fù)發(fā)率顯著下降(3.3% vs 12.4%;OR=0.16，P<0.0001)，亞組分析顯示PMRT局部控制的獲益與患者是否接受腋窩淋巴結(jié)清掃無關(guān)。

乳腺癌放療的晚期不良反應(yīng)

本屆ASTRO教育培訓(xùn)環(huán)節(jié)重點討論了乳腺癌放療的晚期不良反應(yīng)，呼吁放療科醫(yī)生關(guān)注淋巴水腫，回顧了淋巴水腫的昨天及今天，并展望了淋巴水腫的明天，提出測量淋巴水腫的最佳檢測方法、定量檢測方法及定義;并回顧了區(qū)域淋巴結(jié)放療、乳房重建及傳統(tǒng)預(yù)防指南對淋巴水腫的影響。

另外，在此環(huán)節(jié)還重點討論了乳房切除術(shù)后患者接受放療對乳房重建的影響，乳腺癌放療心臟毒性事件的風(fēng)險，乳腺癌放療后第二惡心腫瘤的發(fā)生等。

乳腺癌的免疫治療及其他靶向治療

乳腺癌作為一種突變負荷較大的腫瘤，理論上接受免疫檢查點抑制治療是可行的。前期的研究也證實了單純免疫治療在乳腺癌治療中的療效，醫(yī)生們可通過聯(lián)合化療或放療進一步提高免疫治療的療效。

本次ASTRO年會上還探討了三陰性乳腺癌攜帶DNA修復(fù)缺陷基因，如BRCA 1及BRCA 2基因突變，可從PARP抑制劑中獲益的理論依據(jù)。?

九、胃腸道腫瘤

在今年的ASTRO會議上，多個胃腸道腫瘤臨床試驗公布了最終研究結(jié)果。

聯(lián)合放化療的探索

Ⅱ期前瞻性研究RTOG 0529研究證實：對于局部晚期(T2~4NanyM0期)肛門癌，劑量雕刻IMRT聯(lián)合5FU/MMC化療相比RTOG 9811研究中的5FU/MMC方案化療聯(lián)合非適形放療組可降低胃腸道反應(yīng)及皮膚毒性反應(yīng)，但并未顯著改善遠期療效(生存期和復(fù)發(fā)率)。對于聯(lián)合放化療治療中放療的標(biāo)準(zhǔn)劑量，目前UK ACT5試驗正在進行中，對比53.2 Gy、58.8 Gy和61.6Gy的適形放療劑量孰優(yōu)孰劣。

來自中國的一項Ⅱ期研究探索R0切除術(shù)后胃癌患者IMRT放療聯(lián)合多西他賽為基礎(chǔ)的同步化療前后接受輔助化療的療效。結(jié)果顯示，3年P(guān)FS率可達67%，5年P(guān)FS率為59%，3年OS率為72%，5年OS率為61%。一項Ⅲ期隨機對照臨床試驗正在進行當(dāng)中，將對比INT0116與本試驗治療方案的療效。

生物標(biāo)志物的應(yīng)用

同其他癌種相似，對于各種生物標(biāo)志物在消化道腫瘤的臨床應(yīng)用價值，2017年ASTRO會議也做了眾多報道。

LAP 07研究發(fā)現(xiàn),局部晚期胰腺癌誘導(dǎo)治療后，嗜中性粒細胞增多提示預(yù)后不良(中位生存期：14.4個月 vs 17.9個月，P<0.001;2年生存率：15% vs 31%)。治療后未出現(xiàn)嗜中性粒細胞增多癥的患者，放化療組1年局部控制率顯著高于單純化療組(80% vs 54%，P<0.001)，而出現(xiàn)嗜中性粒細胞增高癥的患者系統(tǒng)炎癥反應(yīng)(SI)與局部控制率無關(guān)。LAP 07研究提示系統(tǒng)炎癥反應(yīng)有望成為篩選胰腺癌放療優(yōu)勢人群的重要指標(biāo)。

在肝癌研究中，Kim等發(fā)現(xiàn)治療前可溶性PD-L1的水平與預(yù)后相關(guān)，治療前低PD-L1水平的(<1.315 pg/ml)患者生存期顯著優(yōu)于高水平患者(P=0.037)。治療后1個月高PD-L1水平與放療后早期肺轉(zhuǎn)移相關(guān)(P=0.015)。放療，尤其是SBRT治療，可顯著提高可溶性PD-L1水平，提示放療聯(lián)合免疫檢查點抑制劑治療可能成為肝癌的有效治療策略。

胰腺癌的放療

在ASTRO教育培訓(xùn)環(huán)節(jié)中，還對目前局部晚期(潛在可手術(shù)/局部晚期不可手術(shù)切除)胰腺癌的治療進行了總結(jié)，就更大分割的SBRT治療進行了系統(tǒng)的回顧，從適用人群、最優(yōu)劑量分割模式、SBRT后手術(shù)切除率等方面論證了SBRT的可行性，還對SBRT治療中體位固定、靶區(qū)勾畫和設(shè)計、計劃制定、危及器官保護技術(shù)等方面做了深度闡述。

胰腺癌的局部轉(zhuǎn)移是死亡的主要原因，因此需要通過有效的化療和放療來提高局部控制率。對于化療方案，如患者一般情況較好，可以耐受治療，F(xiàn)OLFIRINOX方案、吉西他濱/白蛋白結(jié)合型紫杉醇都可以作為選擇。相比傳統(tǒng)放療，SBRT外放邊界較小(GTV到PTV外放2~3 mm vs 1.5~2 cm)，消化道不良反應(yīng)較輕，且可給予局部劑量加量照射，另外SBRT治療時間短，可以在化療間期進行，縮短了治療等待時間，這些都有助于提高局控率。

對于SBRT的標(biāo)準(zhǔn)劑量分割模式，目前還沒有定論，根據(jù)目前的研究結(jié)果，為有效地控制腫瘤和(或)血管邊界，生物等效劑量應(yīng)達到80~100 Gy甚至更高。另外，SBRT聯(lián)合化療可以使80%~90%潛在可手術(shù)胰腺癌最終實現(xiàn)R0切除，患者術(shù)后中位生存期可達18~30個月，與可手術(shù)患者生存期相當(dāng)。

對于局部晚期不可行手術(shù)切除的患者，SBRT治療聯(lián)合化療也可實現(xiàn)腫瘤降期，一項來自霍普金斯的研究結(jié)果表明，局部晚期不可手術(shù)切除的胰腺癌經(jīng)SBRT聯(lián)合化療后，病理完全緩解率達到12%，R0切除率為84%，生存期可達到29.7個月。

總之，不斷提高的新輔助治療措施正在逐漸改變局部晚期胰腺癌的定義，使更多的患者有機會獲得長期生存。另外，新的放療技術(shù)手段，如實時MRI引導(dǎo)SBRT(摘要號313)及重離子治療(摘要號309)也有望成為治療胰腺癌的有力措施。

十、頭頸部腫瘤

2017年ASTRO頭頸部腫瘤研究進展可以歸納為 “三點”：重點、熱點和難點。

HPV相關(guān)的口咽癌是重點

無論是繼續(xù)教育專場、科學(xué)亮點、口頭報告還是壁報展示，頭頸部腫瘤的研究進展都集中在人乳頭瘤病毒(HPV)相關(guān)的口咽癌上。

基于前期ECOG 1308研究結(jié)果，多項臨床試驗嘗試不同模式的減量組合。具有代表性的研究有：

(1)誘導(dǎo)化療后降低放療劑量：UC Davis-UCLA的一項單臂Ⅱ期臨床試驗顯示：入組Ⅲ~Ⅳ期口咽鱗癌、p16陽性患者，接受紫杉醇、卡鉑(AUC=6)，2周期化療IMRT+紫杉醇30 mg/m2每周方案，化療完全或部分緩解者放療54 Gy/27 f，未達到部分緩解或無緩解者放療60 Gy/30 f。

結(jié)果顯示，44例患者的2年P(guān)FS率為92%，OS率為98%。期待正在進行的Mt Sinai-Quarterback 的Ⅲ期臨床試驗結(jié)果(TPF×3，隨機2:1分為56 Gy-Carbo-cetux組和70 Gy-carbo，計劃入組患者365例，主要終點為3年LRC和PFS，預(yù)計2019年6月完成)。

(2)降低放化療劑量：UNC/UFL Ⅱ期試驗入組T0~3N0~2cM0、HPV陽性和(或)p16陽性的口咽鱗癌患者，同步放化療共6周，放療60 Gy/30 f(2 Gy/f)，順鉑每周30 mg/m2同步化療。主要終點：pCR。結(jié)果顯示，總pCR、原發(fā)灶及頸部pCR分別為86%、98%和84%。

2017年2月已關(guān)閉的Ⅱ期隨機試驗NRG HN002入組P16+ IHC、吸煙≤10包-年、T1~2N1~2b口咽癌患者，隨機分為兩組：60 Gy(2 Gy/f)6周+順鉑(40 mg/m2)每周×6周;60 Gy(2 Gy/f)，6次/周，共5周。

值得關(guān)注的還有一項來自紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心Nancy Lee的研究，其入組Ⅲ~Ⅳ期的HPV陽性口咽癌患者，F(xiàn)MISO PET動態(tài)檢測腫瘤的乏氧情況，病灶在基線水平無乏氧或同步放化療2周期(30 Gy聯(lián)合大劑量順鉑或卡鉑/5-Fu)后無乏氧者停止放化療，仍有乏氧的患者繼續(xù)完成標(biāo)準(zhǔn)的根治性放化療(放療至70 Gy)。至2017年4月，95%的患者無病生存。

(3)頸部CTV的縮小 即單側(cè) vs 雙側(cè)頸部照射和化療強度降低的研究也在本屆會議中進行了報告。

免疫治療是熱點

免疫治療是本屆ASTRO頭頸部腫瘤的熱點，下面主要介紹抗PD-1/PD-L1治療有關(guān)的臨床試驗。

(1)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的頭頸部鱗癌：抗PD-1抗體的Checkmates研究和Keynote 012研究中Nivolumab與Pembrolizumab的ORR和OS相似。大部分的HNSCC患者并沒有從抗PD-1/PD-L1的治療中獲益(ORR僅在 為13.3%~22%)。雖然很少的患者會出現(xiàn)持續(xù)的反應(yīng)，但單一免疫檢查點抑制劑的療效較低，提示聯(lián)合治療的需要。

聯(lián)合治療的策略包括：多種免疫檢查點抑制劑聯(lián)合、免疫檢查點拮抗劑聯(lián)合共刺激分子受體激動劑、PD-L1/PD-1抗體聯(lián)合新型的免疫調(diào)節(jié)劑以及PD-L1/PD-1抗體+腫瘤疫苗等。

免疫檢查點抑制劑聯(lián)合放療的Ⅱ期隨機臨床試驗CA 209-305/MSKCC15-253研究入組M1期頭頸部腫瘤(包括鼻咽癌)患者，要求患者至少有一個可以安全放療的病灶以及有一處在照射野以外可以采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)評價的病灶。分為Nivolumab單用與Nivolumab+SBRT對轉(zhuǎn)移部位的放療(在第一次以及第二次應(yīng)用Nivolumab之間9 Gy×3放療)。主要終點是未照射病灶的ORR，次要終點為OS，計劃入組患者60例，結(jié)果將在2017年12月份公布。正在進行的免疫檢查點抑制劑聯(lián)合SBRT的研究有：Montreal大學(xué)的Ⅰ/Ⅱ期研究、Gustave Russy以及Jefferson進行的研究、DFCI的Ⅱ期臨床試驗等。

(2)局部晚期頭頸部鱗癌：第一代根治性放化療聯(lián)合免疫治療的研究是根治放化療聯(lián)合單藥免疫檢查點抑制劑，兩項Ⅰ期臨床試驗Pembro+CisRT以及Ipi+CetuxRT，結(jié)果均并沒有出現(xiàn)很嚴重的不可耐受的不良反應(yīng)。目前剛剛開始入組的Ⅲ期臨床試驗包括JAVELIN HN100(Cis-IMRT±Avelumab)、KEYNOTE 412(Cis-IMRT±Pembro)。NRG HN004/NCI則入組不適合順鉑化療的患者，比較了IMRT聯(lián)合Cetux與IMRT聯(lián)合Durva的療效。這些研究的結(jié)果將可能明確適合免疫檢查點抑制劑聯(lián)合放化療的患者。

第二代的根治性放化療聯(lián)合免疫的研究主要采用雙免疫檢查點抑制劑，如Ipi+Nivolumab+ HDCis-RT、Nivolumab+Liri(anti-KIR)+HDCis-RT、Ipi+Nivolumab+IMRT等方案。

(3)術(shù)前新輔助和術(shù)后輔助免疫治療：一項Ⅱ期臨床研究入組可切除的、HPV陰性、局部晚期HNSCC患者，所有患者被給予術(shù)前單次Pembrolizumab治療，術(shù)后有包膜外侵以及切緣陽性的患者接受術(shù)后輔助CisRT以及Pembrolizumab治療。42%的患者的腫瘤或者淋巴結(jié)治療有效，25%的患者腫瘤縮小>50%。另外在進行的雙免疫檢查點抑制劑聯(lián)合在術(shù)前新輔助治療中的臨床試驗有DFCI/BMS的隨機Ⅱ期試驗、PRIMED-001(UToronto)。PATHWAY研究(UChicago/UPenn)根據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險隨機分為Pembrolizumab × 1年組和安慰劑 × 1年組。主要終點是PFS，計劃入組100例患者。

CTV的確定仍然是頭頸部腫瘤放療的難點

臨床實踐中，不同中心不同放療專家之間對鼻咽癌、口咽癌等CTV的勾畫存在很大的差異，CTV的確定仍然是頭頸部腫瘤放療的難點。

質(zhì)子放療在頭頸部腫瘤應(yīng)用越來越廣泛。隨著筆形束掃描技術(shù)的發(fā)展，調(diào)強質(zhì)子放射治療(IMPT)與光子的IMRT一樣能對每個射野進行優(yōu)化、并使劑量均勻分布。對調(diào)整任意復(fù)雜部位靶區(qū)進行的劑量調(diào)整、并有選擇地避開重要器官，尤其適用于頭頸部腫瘤。

我國中南大學(xué)湘雅醫(yī)院訪問學(xué)者張瑩瑩醫(yī)生(通訊作者Annie Chan)對麻省總醫(yī)院1997~2013年質(zhì)子放療的75例鼻咽癌患者進行了回顧性分析，在壁報中展出。中位隨訪5.6年，顳葉發(fā)生放射性損傷的比例占14.8%，而IMRT為7%，多因素分析顯示，亞洲人種為其唯一的高風(fēng)險因素。該研究表明以RBE=1.1為標(biāo)準(zhǔn)可能低估了實際的RBE值。目前質(zhì)子RBE模型是在不充足和不一致的數(shù)據(jù)或者細胞實驗中獲得的，并且統(tǒng)一使用1.1的值。尤其是Bragg峰周圍RBE的不確定性可能會導(dǎo)致既往不曾預(yù)料的不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)。如何確定準(zhǔn)確的RBE一直是質(zhì)子放療研究的難點。

免疫治療在頭頸部鱗癌中的挑戰(zhàn)

(1)雙免疫檢查點抑制劑聯(lián)合放化療的療效是否可以超過其帶來的不良反應(yīng)。(2)在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移HNSCC中，遠隔效應(yīng)出現(xiàn)的頻率較低。

十一、放射物理

本屆ASTRO會議放射物理主題設(shè)25個分會場主題演講，其中包括5場壁報討論和4場學(xué)界大咖專題講座(Meet The Expert)。

影像組學(xué)研究前沿

放射物理領(lǐng)域的第一個分會場演講即迎合目前影像組學(xué)研究方向，主題為“Imaging for Response Assessment Using CT or PET”，9位學(xué)者分別通過對CT、CBCT、PET影像進行紋理分析，提取出圖像中所蘊含的特征指標(biāo)，與其他臨床因素相結(jié)合，對放化療敏感性、預(yù)后和并發(fā)癥進行了預(yù)測。

諸項研究均得到了積極的結(jié)果，認為部分紋理特征具有較好的魯棒性及顯著的臨床預(yù)測價值，這為影像組學(xué)在放療領(lǐng)域的應(yīng)用提供了依據(jù)和發(fā)展動力;然而另一方面，各位報告者也都提到了研究存在的局限性，僅有個別研究對預(yù)測模型進行了內(nèi)部數(shù)據(jù)驗證，所有結(jié)果均未進行大數(shù)據(jù)下的外驗證，這也恰好指出了未來的研究方向。

值得一提的是，該主題會議的首位發(fā)言者即是一位中國人——山東省腫瘤防治研究院于金明院士的研究生溫強博士，匯報了基于CBCT圖像影像組學(xué)特征預(yù)測NSCLC放化療近期療效的研究成果，得到了分會場主席及與會同行的認可。

我們注意到，影像組學(xué)主題演講內(nèi)容中，諸多研究均未提及基于MRI提取紋理特征開展的相關(guān)研究，而山東省腫瘤防治研究院的李寶生院長恰好在題為“MRI-Guided Adaptation: From Anatomy to Biology”的另一個放射物理分會場中對此進行了詳細報道。

在華人物理學(xué)家Allen Li的主持下，4位專家圍繞磁共振影像在自適應(yīng)放療中的應(yīng)用展開討論，對DWI、T1/T2加權(quán)和光譜MRI等多模態(tài)磁共振影像在宮頸癌、食管癌、多形性膠質(zhì)母細胞瘤和胰腺癌放療方面進行了介紹。

Allen則結(jié)合世界上首臺投入臨床應(yīng)用的磁共振引導(dǎo)加速器開展磁共振引導(dǎo)放療(MRgRT)的經(jīng)驗，介紹了基于MRI的軟組織精確勾畫對保護危及器官、提升放療劑量帶來的巨大機遇和由此面臨的挑戰(zhàn)，特別以胰腺癌放療為例，MRI引導(dǎo)下的自適應(yīng)放療將十二指腸的V50.4Gy由72%降低到19%，并發(fā)癥由23%降低到7%，而由此帶來了BED大于90 Gy的放療劑量，中位生存時間提升到17.5個月，生存率得到顯著提升。

呼吸運動管理

呼吸運動的管理，是胸腹部腫瘤放療中一個“古老”而又“煥發(fā)青春”的主題。從壓腹帶、主動呼吸控制(ABC)、紅外標(biāo)記監(jiān)控(RPM)、4DCT，直到今天的基于人體平面圖像(C-RAD)和二維投影圖像(CyberKnife)的實時監(jiān)測，究竟哪種技術(shù)才是“最好”的?

就此話題，在三位年輕的美女物理師的引導(dǎo)下，從乳腺癌放療降低心臟損傷、早期肺癌立體定向放療的需求出發(fā)，就“Is There a ‘Best’ Way to Manage Respiratory Motion?”這一主題展開討論。

大家一致認為，每種技術(shù)各有優(yōu)劣，而“最好”的技術(shù)就是適合患者個體化特點的技術(shù)。最后一項研究報道了動態(tài)MLC跟蹤技術(shù)的研發(fā)及應(yīng)用進展，展示了最新研制的MLC已經(jīng)可以對直徑小于等于5 cm的腫瘤以3~3.5cm/s的速度進行基于預(yù)測下的實時跟蹤，相關(guān)的Ⅰ期臨床試驗也正在進行中(https://網(wǎng)站/show/NCT02033343)。由此也可見，沒有過時的技術(shù)，“放療處處皆可創(chuàng)新”。

放療設(shè)備的進步及未來方向

放療水平的提高離不開精準(zhǔn)的放療設(shè)備。本次大會的設(shè)備展示區(qū)可謂流光溢彩、熱鬧非凡，各路廠商均拿出了自己最新的產(chǎn)品和成果同與會代表分享。

以瓦里安的HALCYON加速器為例，該加速器尚未獲得在中國的CFDA認證，而設(shè)備的樣機就已經(jīng)展示在了眾人面前。山東省腫瘤防治研究院已完成對該設(shè)備的安裝調(diào)試，已經(jīng)完成數(shù)據(jù)采集、建模，并對部分功能做了測試和性能分析。而與此同時，我們也發(fā)現(xiàn)，在壁報展示區(qū)，來自美國休斯頓的同道已經(jīng)將對比結(jié)果報道了出來，認為該設(shè)備從放療計劃的角度具有與其他容積調(diào)強外照射技術(shù)相比不相上下(comparable)，HALCYON計劃過程比傳統(tǒng)加速器更復(fù)雜，但執(zhí)行影像引導(dǎo)成像和治療的過程可能效率略高，當(dāng)然這也取決于所采用的具體的成像和治療技術(shù)。

另外，多自由度非共面聚焦照射、4DCT與肺灌注成像相結(jié)合降低功能肺受照射劑量、生物引導(dǎo)的自動化加速器、放療流程的規(guī)范化管理等主題登上大會主會場的顯示屏，可能成為下一步的熱點研究方向。