近年來，AJCC分期系統(tǒng)被廣泛用于黑色素瘤患者的分期、預后判斷和臨床治療決策。皮膚黑色素瘤的第七版分期在2010年發(fā)布后被廣泛采用，新發(fā)布的第八版分期在第七版的基礎上進一步細化了分期標準，增加了臨床相關內容，旨在能夠更好地完善臨床預后模型，更好地進行臨床決策。

本文將依次介紹AJCC第八版T、N、M分期需要進行的檢查，分期具體內容以及重要的預后相關因素。

分期檢查

為明確分期，通常需要進行原發(fā)灶病理活檢。對于臨床初步判斷無遠處轉移的黑色素瘤患者，活檢一般建議完整切除，不建議穿刺活檢或局部切除，局部切取活檢不利于組織學診斷和厚度測量，增加了誤診和錯誤分期風險。若病灶面積過大或已有遠處轉移需要確診，可行局部切取活檢。

為評估區(qū)域淋巴結轉移及遠處轉移情況，需要進行適當的影像學檢查和體格檢查。原位黑色素瘤(0期)和局部進展期(臨床Ⅰ期或Ⅱ期)不需要在手術后行影像學檢查。對于高危的Ⅱ期患者(如T4cN0M0)，尤其是無法行體格檢查明確區(qū)域淋巴結情況的患者，建議行淋巴結超聲，檢查原發(fā)灶引流區(qū)域淋巴結以明確診斷。在臨床Ⅲ期患者的分期檢查中，除常規(guī)行胸、腹部增強CT外，對于原發(fā)灶位于下半身的患者，還應行盆腔增強CT;對頭頸部原發(fā)的患者，還應行頸部增強CT。同時，若無禁忌，都應行頭顱增強MRI明確中樞神經系統(tǒng)轉移情況。PET/CT的優(yōu)勢在于可以更好地明確骨轉移情況，但在早期發(fā)現(xiàn)小轉移灶方面，PET/CT不如增強CT有效。

T分期

根據病理報告中的腫瘤厚度以及是否存在原發(fā)腫瘤潰瘍進行T分期。

腫瘤厚度的測量由表皮顆粒層的最高點垂直測量至腫瘤浸潤的最深處，如果存在潰瘍，則從潰瘍的最底端開始測量?；诓僮鞯膶嶋H性和準確性，經過一致認可，測量的精確度設定為0.1 mm。潰瘍的定義為伴有宿主反應的全層表皮缺失;潰瘍的特點包括：全層表皮缺失、有宿主反應的證據、變薄、收縮或周圍表皮的反應性增生，同時不存在創(chuàng)傷或近期的手術史。

相較于第七版指南，第八版指南將T分期精確度由0.01 mm調整至0.1 mm，同時，為更好地判斷預后，將0.8 mm作為臨界值進一步劃分T1期腫瘤，替代第七版中的有絲分裂率。有絲分裂率不再作為T分期的依據。

N分期

黑色素瘤局部轉移，包括區(qū)域淋巴結受累和非區(qū)域淋巴結受累，后者包括微衛(wèi)星灶、衛(wèi)星灶或移行轉移。總體來說，臨床陰性(病理診斷)的淋巴結轉移患者，如果沒有微衛(wèi)星灶、衛(wèi)星灶或移行轉移，則根據受累的淋巴結數分為N1a、N2a、N3a期;如果有臨床證據表明區(qū)域淋巴結轉移，則根據受累的淋巴結數分為N1b、N2b、N3b期，其中，若一個或以上淋巴結是臨床診斷的，還有其他淋巴結為病理診斷，N分期應該基于受累淋巴結總數;如果有微衛(wèi)星灶、衛(wèi)星灶或移行轉移，則根據受累淋巴結數分為N1c、N2c、N3c期。

M分期

根據第7版AJCC的國際數據庫分析，以及多項已經完成的臨床試驗，都支持重新考慮AJCC的M分期方法。黑色素瘤可以轉移至任何遠處位點。遠處轉移，常常發(fā)生于皮膚、皮下組織、遠處淋巴結、肺、肝、腦、骨和消化道。

M1分期表示遠處轉移的位置和LDH水平。由于中樞神經系統(tǒng)轉移的黑色素瘤預后差，且臨床試驗常常把有腦轉移和其他中樞神經系統(tǒng)受累的患者排除在外，故在第八版分期中，新增了M1d分期，同時M1c不再包括存在腦轉移或其他中樞系統(tǒng)轉移的患者。

具體而言，有皮膚、皮下組織、肌肉或遠處淋巴結轉移，分為M1a期;有肺轉移(伴或不伴皮膚、皮下組織、肌肉或遠處淋巴結轉移)分為M1b期;轉移至其他內臟器官(但不包括中樞神經系統(tǒng))分為M1c期;有中樞神經系統(tǒng)轉移分為M1d期。

同時，LDH水平不只作為M1c期的標準，取而代之的是，所有M分期都應包括LDH水平，并用后綴表示：0表示正常，1表示增高。例如，皮膚/皮下組織/遠處轉移伴LDH升高應分為M1a(1)，而非M1c。

預后相關因素

除以上進行TNM分期時必須的因素以外，還有一些十分重要、但未被納入分期標準的因素影響預后判斷和臨床治療決策。這些因素包括：原發(fā)灶有絲分裂率，浸潤程度分級(Clark分級)，腫瘤浸潤淋巴細胞，血管、淋巴管浸潤，嗜神經現(xiàn)象，前哨淋巴結中腫瘤負荷和位置，淋巴結結外生長，遠處轉移數。

特殊類型黑色素瘤的綜合治療

第八版葡萄膜黑色素瘤分期指南中，首次將腫瘤侵犯范圍和預后因素共同納入分期標準，新的睫狀體脈絡膜黑色素瘤T分期建立在3 mm×3 mm大小的單位上，取代了以往建立在腫瘤厚度和半徑上的分期方法。

結膜、頭頸部黏膜黑色素瘤AJCC第八版分期大體沿用了第七版的分期方法。

基于傳統(tǒng)解剖學背景的TNM分期，一定程度上被其包含的有限的因素所限制。近年，隨著我們對黑色素瘤生物學、病理學機制理解的飛速發(fā)展，加之檢查手段的明顯增加，黑色素瘤專家將會繼續(xù)探索并發(fā)展更加完善的預后模型，促進黑色素瘤的個體化治療。

北京大學腫瘤醫(yī)院 郭軍