山東省腫瘤醫(yī)院 王永勝

2017 SABCS上乳腺癌外科一個(gè)非常重要的內(nèi)容是IBCSG 23-01研究10年隨訪結(jié)果。該研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、非劣效性設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)，對臨床cT1~T2 N0M0、前哨淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)有一個(gè)或多個(gè)微轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者進(jìn)行隨機(jī)分組，一組接受腋窩淋巴結(jié)清掃，一組進(jìn)行臨床觀察。

這次更新的10年隨訪的研究結(jié)果仍顯示，對前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的患者，行腋窩清掃與否并不影響患者的無病生存(DFS)及總生存(OS)。與之前公布的5年的隨訪結(jié)果一致。其他幾項(xiàng)對比前哨淋巴結(jié)是否清掃的臨床研究所公布的5年和10年研究結(jié)果同樣一致。

如去年美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)年會報(bào)道的有關(guān)前哨淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移的ACOSOG Z0011的臨床試驗(yàn)，5年和10年的隨訪結(jié)果一致，前哨淋巴結(jié)陽性患者如果腋窩出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)在5年之后很少會再增加，因此基本上5年結(jié)果就能預(yù)期長期生存結(jié)果。

這些研究結(jié)果為我們臨床工作的開展增添了新的證據(jù)。IBCSG 23-01以及AATRM研究，這兩項(xiàng)研究都是針對前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移患者是否進(jìn)行腋窩清掃的。這些研究結(jié)果促使了美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南2016年V3版本的更新，也就是說前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的患者，無論乳房手術(shù)的方式如何(保乳手術(shù)或乳房切除手術(shù))都不需要做進(jìn)一步的腋窩處理。

立足國情 謹(jǐn)慎應(yīng)用

關(guān)于是否可以把臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果直接應(yīng)用到我國臨床實(shí)踐，需要考慮臨床試驗(yàn)與臨床實(shí)踐情況之間的差異。

第一，需要考慮治療方案的差異。IBCSG 23-01、AATRM等臨床試驗(yàn)入組的患者中，90%左右的患者接受了保乳手術(shù)及全乳房照射，而中國接受保乳手術(shù)的患者比例僅為20%~30%，80%左右的患者是進(jìn)行乳房切除術(shù)的。

在IBCSG 23-01研究當(dāng)中，90%的患者接受了保乳手術(shù)及全乳房照射，相當(dāng)于用放療替代了外科的腋窩清掃手術(shù)，從而獲得了相似的區(qū)域的控制和生存結(jié)果，因而它的腋窩控制的結(jié)果一部分是受益于全乳房的照射;僅10%左右的患者接受乳房切除手術(shù)而不接受放療，那么是有可能會增加局域復(fù)發(fā)的。

研究結(jié)果也顯示，不做腋窩清掃的有8例復(fù)發(fā)(包括5例接受部分乳房放療的患者)，而進(jìn)行了腋窩淋巴結(jié)清掃的只有2例復(fù)發(fā)。雖然總體的復(fù)發(fā)率是很低的，仍然顯示不做腋窩淋巴結(jié)清掃有相對較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 。而在中國80%左右的患者是進(jìn)行乳房切除手術(shù)的，如果不考慮現(xiàn)實(shí)情況，盲目推廣IBCSG 23-01的結(jié)果(不接受腋窩手術(shù)或放療)，會增加腋窩復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

第二個(gè)重要的方面是病理檢查的差異。IBCSG 23-01等臨床研究中，病理檢查是嚴(yán)格按照ASCO的指南進(jìn)行的，即每個(gè)淋巴結(jié)沿著長軸，每隔兩個(gè)毫米進(jìn)行一個(gè)組織塊的切除，每一個(gè)組織塊要間隔200到500微米進(jìn)行至少三個(gè)層面的檢測。

總體來說，每一個(gè)淋巴結(jié)可能會檢查10個(gè)左右的層面。這種非常細(xì)致的檢查診斷出的微轉(zhuǎn)移就是真正的轉(zhuǎn)移灶非常小的、腫瘤負(fù)荷非常低的轉(zhuǎn)移病灶。而在我們國家的病理檢查實(shí)踐當(dāng)中，前哨淋巴結(jié)可能只進(jìn)行兩個(gè)或者三個(gè)層面的檢測，如此檢查到的微轉(zhuǎn)移不一定是真正的微轉(zhuǎn)移，有可能是宏轉(zhuǎn)移的比較小的橫斷面被降級診斷為微轉(zhuǎn)移。

基于這樣的病理檢測現(xiàn)狀，在中國推廣IBCSG 23-01的研究的結(jié)果，我們要持非常謹(jǐn)慎的態(tài)度。正是基于這樣的擔(dān)憂，在今年的CBCS(中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會)的前哨淋巴結(jié)的指南更新中，我們?nèi)詫⑶吧诹馨徒Y(jié)微轉(zhuǎn)移的腋窩處理等同于腋窩淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移的處理，進(jìn)行乳房切除的患者如果不進(jìn)行腋窩清掃的話，需要進(jìn)行腋窩的視野照射。如果接受保乳手術(shù)，則行全乳房照射，用放療來替代腋窩淋巴清掃。

國內(nèi)指南和臨床實(shí)踐相對于國外的確是有滯后的，這是因?yàn)槲覀兊牟±頇z查、我們的臨床實(shí)踐等掣肘于多方面因素而造成的。對于國際上像IBCSG 23-01這樣的更好的研究結(jié)果，我們在考慮是否可以應(yīng)用于我們的臨床實(shí)踐時(shí)，一定要考慮實(shí)際情況的差異。

另外，要從根本上追趕國際領(lǐng)先水平，我們還是要采取措施解決一些根本問題，如病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的提升(增加醫(yī)療投入)，讓我們能夠在選擇治療方案時(shí)，有更為可靠的依據(jù)，從而敢于對患者開展更為個(gè)性化的治療，而不用擔(dān)心可能產(chǎn)生的更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。