中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院 孫燕 哈爾濱血液病腫瘤研究所 馬軍

 進(jìn)入21世紀(jì)，由于循證醫(yī)學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展，臨床腫瘤學(xué)進(jìn)展迅速，其中中西醫(yī)結(jié)合也取得一些突出成果。本文介紹部分中西醫(yī)結(jié)合方面的進(jìn)展，探討結(jié)合的可能途徑和展望。

1 中西醫(yī)結(jié)合治療急性早幼粒細(xì)胞白血病是我們民族對世界醫(yī)學(xué)的重大貢獻(xiàn)。

APL是急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)中病情十分兇險的一種類型，20世紀(jì)80年代前病死率極高。由于APL有其獨(dú)特的染色體異常，即t(15;17)，產(chǎn)生融合基因PML-RARα及其編碼的蛋白，所以治療效果與其他急性粒細(xì)胞白血病不同。

1980年王振義首先使用全反式維甲酸(all-transretinoic acid，ATRA)誘導(dǎo)分化治療APL，初治APL患者完全緩解率(complete response rate，CR)可達(dá)90%左右。

ATRA對腫瘤細(xì)胞的作用機(jī)制是通過促進(jìn)APL細(xì)胞的分化、糾正出凝血機(jī)制的異常，避免化療所致的骨髓抑制和誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)的可能，成為治療急性白血病成功的范例。

同時，他帶領(lǐng)其團(tuán)隊(duì)又揭示了APL的5種染色體易位均累及17號染色體上的RARα基因。該基因全長39398 bp，包含9個外顯子和8個內(nèi)含子。t(15;17)易位見于絕大多數(shù)APL患者，維甲酸受體α基因與15號染色體的早幼粒細(xì)胞白血病(promyelocytic leukemia，PML)基因形成PML-RARα融合基因，該融合基因編碼的蛋白具有不同于正常RARα等位基因編碼的野生型維甲酸受體的功能。

RARα基因位于染色體17長臂21區(qū)帶，其功能是核激素受體。維甲酸結(jié)合在RAR受體元件上，轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)許多基因。PML是一核蛋白，從氨基端到羧基端，包括脯氨酸豐富區(qū)、核小體定位所需的胱氨酸豐富區(qū)，形成同/異二聚體所需的螺旋環(huán)螺旋結(jié)構(gòu)、核定位信號NLS以及絲氨酸、脯氨酸豐富區(qū)。PML正常位于一個稱為POD(PML oncogenic domain)的結(jié)構(gòu)中。POD在核中呈斑點(diǎn)狀，數(shù)目15~20個。近來的研究認(rèn)為PML通過轉(zhuǎn)錄共激活作用，具有抑制腫瘤生長的活性，在多種凋亡途徑中，PML也可能起重要作用。

在M3型AML(APL)中，17號染色體上的RARα與15號染色體上的PML相互易位，即發(fā)生t(15;17)(q22;q21)。PML和RARα的相互易位造成以下后果:(1)PML-RARα融合蛋白通過顯性負(fù)抑制作用，抑制早幼粒細(xì)胞分化成熟;(2)PML去定位，形成上百個細(xì)小顆粒，分布在核及胞質(zhì)中，使POD的結(jié)構(gòu)破壞，PML的正常抑制增殖和促凋亡功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致細(xì)胞增殖，凋亡減少;(3)RARα正常時能與轉(zhuǎn)錄共抑制復(fù)合物(N-CoR/Sin3a/HDAC-1，N-CoR為核受體共抑制物，HDAC為組蛋白去乙?；?結(jié)合。在生理劑量的維甲酸作用下，RARα可以與共抑制復(fù)合物解離，起轉(zhuǎn)錄激活作用，即激活所調(diào)節(jié)的靶基因。PML-RARα可促進(jìn)RARα與共抑制復(fù)合物的結(jié)合，抑制RARα所調(diào)節(jié)的靶基因，抑制了早幼粒細(xì)胞的分化成熟，并使其增殖，引起M3型AML。

在治療劑量下，維甲酸可降解PML-RARα。此外，維甲酸還可使共抑制復(fù)合物與RARα分離，進(jìn)而募集共激活(coactivators)復(fù)合物，包括CBP/P300、P/CAF、NcoA-1/SRC-1、P/CIF等蛋白，其中CBF/P300和P/CAF有強(qiáng)烈的組蛋白乙?；富钚?，使組蛋白乙?；?。組蛋白己酰化后，轉(zhuǎn)錄激活靶基因的功能恢復(fù)，早幼粒細(xì)胞乃分化成熟。RTRA可誘導(dǎo)APL細(xì)胞分化誘導(dǎo)，但不能治愈APL。

上海王振義、陳竺團(tuán)隊(duì)與哈醫(yī)大一院張亭棟團(tuán)隊(duì)及哈爾濱血液病腫瘤研究所馬軍團(tuán)隊(duì)等合作進(jìn)-步驗(yàn)證和闡明了三氧化二砷(arsenic trioxide，ATO)治療APL的機(jī)理。經(jīng)過多年努力，在2000年提出治療APL的“上海哈爾濱模式”，應(yīng)用ATRA和ATO雙誘導(dǎo)治療APL，可使五年生存率提高到95%，從而使APL成為第一個可治愈的成人白血病。ATO作用于PML的APL致病蛋白，可使PML/RARα致病基因消失而達(dá)到臨床治愈。開創(chuàng)了非化療方案治愈APL的先例。研究表明低危APL口服ATO加ATRA的療效與靜脈ATO同樣好。

這些成果被國內(nèi)外學(xué)者臨床試驗(yàn)所證實(shí)，“上海哈爾濱模式”也得到了國內(nèi)外學(xué)者的一致認(rèn)可，逐漸成為國際上治療APL的金標(biāo)準(zhǔn)方案。王振義院士獲得2010年度國家最高科學(xué)技術(shù)獎，同年12月10日國際小行星中心發(fā)布第77507號公報，將第43259號小行星永久命名為“王振義星”。2012年王振義和陳竺在美國獲得第七屆圣捷爾吉癌癥研究創(chuàng)新成就獎。最近，陳竺和兩位法國科學(xué)家獲頒2018年舍貝里獎，以表彰他們闡明APL的分子機(jī)理并開創(chuàng)革命性療法。

這一研究是運(yùn)用東方智慧使癌細(xì)胞“改邪歸正”的生動實(shí)踐，是中西醫(yī)攜手國際合作的成功范例，也是東西方文化交融匯聚的動人故事。

2從經(jīng)驗(yàn)到循證研究取得新進(jìn)展

2.1 康萊特 康萊特注射液是從薏米提取的植物性藥物，對肺癌，肝癌等感性腫瘤具有較好療效，可有效減輕癌癥相關(guān)惡液質(zhì)，癌性疼痛以及癌癥相關(guān)的其他癥狀。美國臨床前實(shí)險提示康萊特注射液可抑制腫瘤細(xì)胞NFκB依賴和蛋白激酶C信號傳導(dǎo)，從而抑制腫瘤生長、浸潤和轉(zhuǎn)移。另一臨床前研究發(fā)現(xiàn)康萊特能誘導(dǎo)胰腺癌細(xì)胞凋亡。

我們與美國、俄羅斯開展的多中心臨末研究初步說明康萊特注射液與吉西他濱(健擇)聯(lián)合治療晚期胰腺癌療效優(yōu)于吉西他濱，而且長期生存患者生活質(zhì)量也較好。康萊特膠囊灌胃給藥4周對消痔靈注射液所致非細(xì)菌性前列腺炎大鼠側(cè)葉前列腺液白細(xì)胞數(shù)增多和卵磷脂小體密度減少有顯著的治療作用;組織病理學(xué)檢查結(jié)果表明康萊特軟膠囊可顯著減輕消痔靈注射液所致非細(xì)菌性前列腺炎大鼠側(cè)葉前列腺組織間質(zhì)中炎癥細(xì)胞浸澗、成纖維細(xì)胞增生、腺腔縮小以及分泌物減少等病理性改變。因此，目前正在開展康萊特膠囊治療前列腺增生、肥大的臨床試驗(yàn)。

2.2欖香烯 欖香烯是從姜科植物溫莪術(shù)(溫郁金)提取的揮發(fā)油中的有效成分。欖香烯的作用機(jī)制是抑制腫瘤細(xì)胞有絲分裂，誘發(fā)腫瘤細(xì)胞調(diào)亡。腹腔注射欖香烯乳對腫瘤細(xì)胞的DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成有明顯的抑制作用。該藥還能直接作用于細(xì)胞膜，使腫瘤細(xì)胞破裂，可以改變和增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的免疫原性。誘發(fā)和促進(jìn)機(jī)體對腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)。上世紀(jì)90年代我們應(yīng)用欖香烯乳劑治療癌性胸水，曾獲得八五公關(guān)成果獎。

近年來的進(jìn)展是將欖香烯包封于脂質(zhì)體雙分子層中而形成納米級靶向微球，可以靜脈滴注，并研制成口服膠囊。與放化療并用對肺癌、肝癌、食道癌、鼻咽癌、腦瘤、骨轉(zhuǎn)移癌、婦科種瘤等惡性腫瘤可以增強(qiáng)疔效，降低放化療的毒副作用，并可用于介入、腔內(nèi)化療及癌性胸腹水的治療。2012年這一成果獲得國家科技進(jìn)步獎二等獎。

2.3 槐耳顆粒 從槐耳提取的槐耳顆粒在我國已經(jīng)應(yīng)用多年。最近,Chen Q等發(fā)表了我國39家中心1044例肝癌手術(shù)后應(yīng)用槐耳顆粒與安慰劑隨機(jī)對照研究的結(jié)果，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險降低33%。無論患者開始服藥時是否存在乙肝感染、肝硬化、腹水等，槐耳顆粒的效果都相對穩(wěn)定。

2.4 生白口服液 由邵夢陽根據(jù)“腎主骨，骨生髓”研制的“升白口服液”已經(jīng)在臨床應(yīng)用多年。生白口服液可以提高模型小鼠的白細(xì)胞水平，在白細(xì)胞數(shù)量及功能的提升上均有體現(xiàn);同時無腫瘤生長促進(jìn)作用，安全性好。

2017年經(jīng)過多學(xué)科專家論證，認(rèn)為提高生白口服液的臨床研究需要應(yīng)用現(xiàn)代化的手段進(jìn)行綜合評估，從治療向預(yù)防延伸，提高機(jī)體免疫力、綜合改善患者癥狀用可量化的指標(biāo)等。

2018年李冰雪等總結(jié)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)資料，說明升白口服液不僅可以有效提高白細(xì)胞水平，同時可在較短時間內(nèi)改善患者脾腎兩虛癥狀，促進(jìn)體力狀況恢復(fù)，提高放化療完成率。在110例化療期間隨機(jī)對照臨床研究的基礎(chǔ)上，目前正在開展多中心隨機(jī)對照Ⅲ期臨床試驗(yàn)和作用機(jī)制的研究。

2.5 普那布林 普那布林是從天然海藻中發(fā)現(xiàn)的一種全新的小分子化合物，具有多方面的抗癌活性:(1)通過促進(jìn)樹突性細(xì)胞成熟化，激話與腫瘤抗原有關(guān)的T細(xì)胞，放大免疫作用;(2)直接通過激話JNK通道促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡;(3)對腫瘤血管的內(nèi)皮細(xì)胞，通過抑制微管蛋白的聚合，使腫瘤血管的內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，達(dá)到堵塞血管的目的，抑制腫瘤血流量。

目前普那布林已經(jīng)完成ⅠA、ⅠB和Ⅱ期臨床試驗(yàn)。從Ⅱ期臨床結(jié)果中看到，普那布林聯(lián)合多西他賽在適用人群中(肺部有可測病灶)的OS是11.3個月，而單藥組是6.7個月;普那布林聯(lián)用組患者有效率為18.3%，而多西他賽單藥組為10.5%，提高了近1倍;PFS從2.9個月(多西他賽單藥組)提高到3.7個月，而且這些PR患者的OS是19.2個月，比多西他賽單用組6.2個月大大延長。普那布林的研究結(jié)果已經(jīng)連續(xù)兩年在ASCO會上報告，獲得好評。

目前正在開展多國，多中心隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)。美國FDA在2013年批準(zhǔn)普那布林聯(lián)合多西他賽治療晚期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)國際多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn);我國CFDA在2015年批準(zhǔn)同時在中國進(jìn)行，并得到我國十三五重大專項(xiàng)支持;2016年得到澳大利亞藥政部門的批準(zhǔn)。

除此以外，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)了普那布林另外2個適應(yīng)證的研究性新藥(investigational new drug，IND)申請，即:(1)普那布林和PD-1免疫抑制劑納武單抗聯(lián)用，治療NSCLC的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究已經(jīng)在美國收入患者;(2)普那布林預(yù)防化療引起的白細(xì)胞降低癥的國際多中心Ⅱ/Ⅲ期注冊臨床研究已經(jīng)在美國啟動，中國的臨床也已經(jīng)開始。此外，普那布林聯(lián)合多西他賽治療KRAS突變的NSCLC和聯(lián)合放療治療腦轉(zhuǎn)移瘤等多項(xiàng)臨床前研究已基本完成。

3 基礎(chǔ)研究是進(jìn)一步闡明中醫(yī)治療優(yōu)勢的推動力量。

從近年來臨末腫瘤學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的成果來看，開展中醫(yī)中藥的基礎(chǔ)研究，最好的范例應(yīng)當(dāng)是前述APL的研究，ATO是由民向中醫(yī)驗(yàn)方，由哈醫(yī)大一院韓太云藥師研制成三氧化二砷注射液，開創(chuàng)了APL治愈性治療。正是由于闡明了PML-RARα及其編碼的蛋白和進(jìn)一步的研究才使得“上海哈爾濱模式”為國際接受。APL的治療即是臨床研究成功后再轉(zhuǎn)化為基礎(chǔ)研究的典范。

阿可拉定獨(dú)特的作用機(jī)制，特別是抑制PD-L1的作用，部分解釋了對肝癌突出的療效，也為尋找“優(yōu)勢人群”奠定了基礎(chǔ)。最近我們還發(fā)現(xiàn)扶正復(fù)方在體外也有抑制PD-L1的作用，正在進(jìn)一步研究。

如前所述，人參皂苷Rg3正是由于發(fā)現(xiàn)抑制VEGF才在臨床上發(fā)現(xiàn)能提高化放療療效的。我們注重最大限度應(yīng)用分子生物學(xué)研究闡明中藥的作用是十分重要的途徑，并且是可行的。但是，我們也要聽聽“分子生物學(xué)之父”Jameas Watson的警告:“DNA不能是癌癥治療的一切”，要重視患者的整體。這與中醫(yī)學(xué)重視腫瘤發(fā)生的微環(huán)境、扶正祛邪，重視患者的體質(zhì)是一致的。

4 中西醫(yī)理論的結(jié)合

多年來很多專家認(rèn)為，雖然中西醫(yī)都是人類與疾病斗爭中經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，但受中西方哲學(xué)思想影響從理論上結(jié)合難度較大。而從臨床腫瘤學(xué)近20年的發(fā)展中，我們驚奇地看到中西醫(yī)基本概念上的互通和融合。

最初，很多同行認(rèn)為對中醫(yī)中藥進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究比較困難。但50年前我們就探索通過循證醫(yī)學(xué)闡明扶正中藥可促進(jìn)患者細(xì)胞免疫功能并取得一定成果。通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)理論和臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)真學(xué)習(xí)了中醫(yī)的辨證論治和扶正祛邪治療原則及常見病的診治，不論在醫(yī)院還是下鄉(xiāng)開始應(yīng)用中西兩法處理患者，在臨床實(shí)踐中逐漸發(fā)生了重要的飛躍。

正如國外評述筆者說:“在他的臨床實(shí)踐中能夠融入中醫(yī)學(xué)思想和治法”。我國對補(bǔ)氣藥黃芪在各個領(lǐng)域內(nèi)的研究和實(shí)踐結(jié)果，陳可冀、張伯禮和筆者已經(jīng)編輯成書《黃芪的基礎(chǔ)與臨床》可供參考。黃芪除了能誘導(dǎo)干擾素，對環(huán)核苷酸具有一定的影響，保護(hù)骨髓、保護(hù)腎上腺皮質(zhì)功能，與IL-2有協(xié)同作用，減輕化療毒副反應(yīng)，提高機(jī)體生活質(zhì)量和改善遠(yuǎn)期結(jié)果以外，還有以下作用:(1)抑制腫瘤細(xì)胞增殖，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，(2)抑制Ts細(xì)胞的活性，(3)抑制腫瘤新生血管生成，(4)逆轉(zhuǎn)化療耐藥性，增強(qiáng)化療效果，(5)治療癌前病變慢性萎縮胃炎;(6)抑制PD-L1的表達(dá)。

筆者與法國居里研究所合作，發(fā)現(xiàn)黃芪復(fù)方在體外可明顯抑制腫瘤細(xì)胞PD-L1活性，這一研究很可能與扶正中藥抑制腫瘤患者過多的Ts細(xì)胞活性相關(guān)。有關(guān)研究正在深入開展。筆者在第2節(jié)列出幾項(xiàng)新的研究結(jié)果都說明，循證醫(yī)學(xué)和有對照的GCP研究闡明中藥的作用是可能的，而且正是通過這些結(jié)果達(dá)到中西方互通。

靶向治療本身就是信號調(diào)控。正在放映引起熱議的電影《我不是藥神》中的伊馬替尼(格列衛(wèi))，本來設(shè)計(jì)是調(diào)控BCR-ABL融合基因轉(zhuǎn)錄治療慢粒白血病的，可是由于具有同樣的靶點(diǎn)對胃腸間質(zhì)細(xì)胞瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)也有良好療效。這正是中醫(yī)學(xué)“異病同治”的范例。

以后，這樣的例子越來越多，2017年美國FDA批準(zhǔn)了Keytruda(Pembrolizumab，帕博利珠單抗)治療帶有微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高(microsatellite instability-high，MSI-H)或錯配修復(fù)缺陷(mismatch repair deficient，dMMR)6種腫瘤適應(yīng)證。

我們開玩笑地說:這是FDA開始學(xué)習(xí)“異病同治”的標(biāo)志。自從Thomas Lynch發(fā)現(xiàn)第一代表皮因子酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)療效與EGFR基因突變以后，“同病異治”的例子也越來越多，找到常見腫瘤的“優(yōu)勢人群”成了臨床醫(yī)生的必修課程。但是，不同于中醫(yī)學(xué)調(diào)控寒熱、虛實(shí)和陰陽，我們目前調(diào)控的是基因、受體、免疫和激酶。中醫(yī)學(xué)的辨證論治、同病異治、異病同治與目前的治療個體化研究有“異曲同工”之妙。

5 通過臨床實(shí)踐進(jìn)一步闡明中醫(yī)證候的本質(zhì)

證候是中醫(yī)對疾病某個階段病因、病位及病理性質(zhì)的高度總結(jié)，表現(xiàn)為一組有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀和體征。中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)無疑就是在對證候的理解、判斷的基礎(chǔ)上給子的有效治療，也正是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精華。以前我們用西醫(yī)學(xué)綜合征(syndrome)來理解有一定局限性。

這樣的例子很多，例如西醫(yī)學(xué)認(rèn)為感冒是由病毒所引起的上呼吸道卡他性疾病，既然沒有殺感冒病毒的藥物，最基本治療就是發(fā)汗解熱。面中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為感冒是由于正氣不足，衛(wèi)外功能減弱，肺衛(wèi)調(diào)節(jié)疏懈，六淫之邪夾雜病毒乘襲。證候表現(xiàn)上有風(fēng)寒、風(fēng)熱和暑濕兼夾之證，以及素體陽虛者易受風(fēng)寒，陰虛者易受風(fēng)熱、燥熱，痰濕偏重者易受外濕，治療上則要分辨風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕等不同證候，面且對表實(shí)里虛證有特殊的方劑，療效當(dāng)然也就較好。

這就是筆者主張的通過臨床實(shí)踐深人研究證候現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的詮釋的必要性和可能性。但建國以來除了沈自尹院士對腎陽虛用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的詮釋以外，應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)方法深度對證候的本質(zhì)研究不多。沈院士的研究途徑是在臨床上從中醫(yī)學(xué)角度觀察兩種疾病:科興綜合征(腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn))和艾迪森病(腎上:腺皮質(zhì)功能不全)，再通過實(shí)險研究而獲得結(jié)論。

筆者曾經(jīng)指導(dǎo)過兩位中醫(yī)學(xué)出身又讀過西醫(yī)學(xué)院的醫(yī)師攻讀博士學(xué)位，我們共同觀察過腫瘤患者的中醫(yī)證候的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)涵。其中一位研究的題目是探討陰虛的本質(zhì)。他后來發(fā)現(xiàn)多數(shù)陰虛患者IL-1升高，并且在小鼠中用IL-1誘導(dǎo)出近似陰虛的舌像，可能從細(xì)胞因子的水平詮釋了陰虛的部分內(nèi)涵。當(dāng)然這可能只是部分機(jī)制，要全面通過分子生物學(xué)闡明陰虛，還需要更深入研究。其實(shí)在筆者看來，肺結(jié)核病形象來說就是林黛玉的臨床表現(xiàn)，還有晚期腫瘤最后階段出現(xiàn)的陰虛，都是我們可以深入研究的模型。

筆者與另一位博士共同探索了人參復(fù)方對氣虛的影響，后來得到張均田等研究證實(shí)人參補(bǔ)氣的作用可能是皂苷Rg1。所以，筆者認(rèn)為通過對中藥作用機(jī)理的研究也是一個比較切合實(shí)際的途徑。最近，國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心發(fā)布《證候類新藥臨床研究的一般考慮(征求意見稿)》首次將中醫(yī)藥傳統(tǒng)思維與現(xiàn)代循證研究相結(jié)合，值得點(diǎn)贊。我希望由此能夠深入認(rèn)識、解析、詮釋、闡明證候的本質(zhì)，從而提高常見疾病的防治水平，對世界醫(yī)學(xué)做出更大的貢獻(xiàn)。