韓國成均館大學(xué)醫(yī)學(xué)院等報告，既往化療后進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性胃或胃食管交界處腺癌患者，二線或二線以上接受帕博利珠單抗(Pembrolizumab)治療時敏感的患者緩解情況較好，且EB病毒(EBV)陽性(+)、微衛(wèi)星狀態(tài)、腫瘤突變高負(fù)荷及間葉細(xì)胞亞型或均可作為療效標(biāo)志物，而ctDNA結(jié)果也能提供更豐富的療效信息。不過，鑒于該研究納入樣本量較小，上述結(jié)論尚待進(jìn)一步驗證。(Nat Med. 2018年7月16日在線版 doi: 10.1038/s41591-018-0101-z)

研究背景

世界范圍內(nèi)，胃癌位居全部惡性腫瘤發(fā)病率第5位，腫瘤相關(guān)死亡率第3位。研究顯示34%的胃癌患者攜帶高突變負(fù)荷，提示部分胃癌患者能夠從免疫治療中獲益。KEYNOTE-012研究中，39例PD-L1陽性的患者化療失敗后使用帕博利珠單抗治療，有效率22%。

后續(xù)KEYNOTE-059研究納入259例未經(jīng)選擇的既往二線治療失敗后的晚期胃癌患者，帕博利珠單抗治療有效率為11.6%。然而在Ⅲ期KEYNOTE-061研究中，帕博利珠單抗對比紫杉醇治療鉑類和氟尿嘧啶一線化療后進(jìn)展的晚期胃癌或胃食管結(jié)合部癌，對于PD-L1 CPS評分≥1的患者，帕博利珠單抗較紫杉醇未能顯著延長總生存時間(9.1個月 vs. 8.3個月，HR=0.82，95%CI 0.66~1.03)。

KEYNOTE-061研究的陰性結(jié)果明確表明，對胃癌患者而言，單純PD-L1表達(dá)不足以篩選能從免疫治療中充分獲益的人群，必須尋找新的療效相關(guān)標(biāo)志物協(xié)助進(jìn)一步優(yōu)化患者選擇。候選的標(biāo)志物包括腫瘤突變負(fù)荷、微衛(wèi)星狀態(tài)、ctDNA、胃癌分子分型等。然而這些標(biāo)志物在晚期胃癌中與免疫治療效果的相關(guān)性尚未得到充分論證。

研究設(shè)計

為了系統(tǒng)闡釋對PD-1單抗敏感的晚期胃癌患者的分子特征，該項前瞻性Ⅱ期單臂臨床試驗納入轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)性的胃或胃食管交界處腺癌，所有患者均經(jīng)病理確診、既往接受至少1線化療(含鉑和5-FU)后進(jìn)展、ECOG PS評分≤1分。所有患者需要在治療前42天內(nèi)提供新鮮冰凍組織標(biāo)本。

組織標(biāo)本處理后分別進(jìn)行全外顯子測序、RNA測序、EBER原位雜交檢測、MSI狀態(tài)檢測(PCR法和免疫組化法)，PD-L1狀態(tài)檢測(CPS評分，≥1分為陽性)，同時治療中連續(xù)收集血漿進(jìn)行ctDNA檢測。

患者接受帕博利珠單抗 200 mg 靜脈注射30分鐘，每3周1次，直到疾病進(jìn)展、出現(xiàn)不可接受毒性，或用藥超過24個月。每6周進(jìn)行療效評價。

緩解情況

共入組61例韓國籍患者，中位年齡57歲，男性占70%。共有6例(9.8%)患者明確為EBV(+)，7例患者明確為MSI-H型胃癌。中位隨訪時間16.2個月，3例完全緩解，12例部分緩解，20例疾病穩(wěn)定，總體客觀有效率24.6%，疾病控制率57.4%。3例CR患者療效持續(xù)均超過6個月。12例PR患者中，8例腫瘤負(fù)荷縮小超過50%。中位療效持續(xù)時間為7.2個月。

7例MSI-H的患者，6例有效(3例CR，3例PR)，有效率87.5%。所有6例EBV(+)患者均取得PR，有效率100%。MSI-H患者和EBV患者無重合。PD-L1陽性患者有效率50%，PD-L1陰性患者有效率0。

腫瘤突變負(fù)荷與療效顯著相關(guān)

根據(jù)突變負(fù)荷將患者分為高突變負(fù)荷(>400 SNVs)、中突變負(fù)荷(100-400 SNVs)、低突變負(fù)荷(>100 SNVs)。8例高突變負(fù)荷病例中，6例為MSI-H，1例為MSS，1例為EBV(+)，有效率88.9%。20例中等突變負(fù)荷患者中，有效率下降至20%;27例低突變負(fù)荷患者中，有效率僅為11.1%。有趣的是，5例EBV(+)患者沒有檢測到高突變負(fù)荷，而1例MSS的患者表現(xiàn)為高突變負(fù)荷。

分子分型、基因表達(dá)譜與療效顯著相關(guān)

4種TCGA胃癌亞型中，EBV型4例、MSI-H型6例、CIN型25例、GS型20例。四組的有效率分別為100%、100%、12%和5%。同時，臨床療效與MSI相關(guān)基因表達(dá)(AUC=0.87)、免疫相關(guān)基因表達(dá)(AUC=0.76)以及增殖相關(guān)基因表達(dá)(AUC=0.71)顯著相關(guān)。既往有研究報道間葉細(xì)胞亞型與免疫治療效果負(fù)相關(guān)。本組人群中，6例患者為間葉細(xì)胞亞型，有效率0，非間葉亞型有效率30.7%。但把MSI-H和EBV(+)患者剔除后，非間葉亞型有效率下降至10%。

ctDNA與療效的相關(guān)性

ctDNA具有無創(chuàng)、動態(tài)的優(yōu)點，是一種新型血漿生物標(biāo)志物。本研究中，采用73基因panel測序法估測ctDNA中的突變負(fù)荷。23例患者同時檢測了組織和ctDNA的突變負(fù)荷，結(jié)果顯示兩者相關(guān)性較高(r2=0.54)。根據(jù)ctDNA突變負(fù)荷將患者分為三組，高突變負(fù)荷組有效率為83%，中+低突變負(fù)荷組僅為7.7%，并且高突變組PFS有延長的趨勢。比較治療6周后和治療前的ctDNA水平，4例升高的患者在100天之內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展。而治療后下降的患者療效相比更為顯著(ORR：58% vs. 0;PFS：123天 vs. 66天)。

研究解讀

該研究利用多種分子檢測方法，系統(tǒng)地展示了對免疫治療敏感的晚期胃癌患者的分子特征，篩選出一系列可能預(yù)測免疫治療敏感性的分子標(biāo)志物，研究結(jié)果對于臨床工作有較大的啟發(fā)意義。

首先，該研究的最大亮點在于首次臨床驗證了EBV(+)胃癌患者對免疫治療的高度敏感性。6例EBV(+)患者全部有效，療效持續(xù)時間達(dá)到8.5個月，并且其中5例患者沒有攜帶大量腫瘤突變負(fù)荷，提示EBV(+)胃癌與MSI-H胃癌具有完全不同的特點，兩類患者人群基本沒有重合。EBV(+)胃癌常常攜帶中-低突變負(fù)荷、PD-L1高表達(dá)，而MSI-H的患者具有高突變負(fù)荷、PD-L1高表達(dá)的特點。EBV狀態(tài)是獨立于MSI狀態(tài)和腫瘤突變負(fù)荷，能夠額外篩選出一組免疫治療獲益人群的分子標(biāo)志物。

EB病毒相關(guān)胃癌(EBVaGC)約占胃癌整體的10%，即采用原位雜交法能夠在胃癌細(xì)胞中檢測到EBV編碼RNA(EBER)的一類亞型。EBVaGC男女發(fā)病率約為2︰1，且60歲以下患者多見，常發(fā)生于近端胃，如賁門、胃底、胃體等處。腫瘤形態(tài)上多形成潰瘍型腫瘤，通常為中低分化。EBVaGC具有獨特的分子特征，包括DNA過甲基化和PD-L1高表達(dá)等，提示EBV能夠作為預(yù)測免疫治療效果的標(biāo)志物。根據(jù)該研究的結(jié)果，EBV狀態(tài)應(yīng)該在胃癌患者中作為常規(guī)檢測。

病理上將EBVaGC分為三種類型：(1)淋巴上皮瘤樣腫瘤(Lymphoepithelioma-like carcinoma，LELC)，特點為廣泛淋巴細(xì)胞浸潤，淋巴細(xì)胞數(shù)目超過腫瘤細(xì)胞;(2)克羅恩病樣淋巴反應(yīng)的腫瘤(Crohn’s disease-like lymphoid reaction，CLR)，定義為腫瘤邊緣有≥3個具有活性生發(fā)中心的淋巴濾泡;(3)傳統(tǒng)類型的腺癌，定義為腫瘤中浸潤散在淋巴細(xì)胞，缺少淋巴濾泡結(jié)構(gòu)或每張切片中只有1~2處淋巴細(xì)胞聚集。

其次，PD-L1陽性(CPS≥1)作為療效標(biāo)志物的問題在于，其選擇的人群過于寬泛、敏感性和特異性都不夠高。根據(jù)本文的數(shù)據(jù)，單獨檢測EBV、MSI狀態(tài)、腫瘤突變高負(fù)荷(ML-H)、PD-L1、非間葉亞型的陽性預(yù)測值分別為100%、85.7%、87.5%、50%和30.8%，陰性預(yù)測值分別為83.6%、83.3%、85.1%、100%和100%。如示意圖，MSI-H、腫瘤突變高負(fù)荷和EBV(+)胃癌患者通常同時高表達(dá)PD-L1，因此檢測這些指標(biāo)相當(dāng)于在PD-L1陽性人群中又細(xì)分出了三個獲益可能性更高的亞組。另一方面，該研究中的間葉細(xì)胞亞型的患者有效率為0，其中有部分病例PD-L1陽性，意味著利用間葉細(xì)胞亞型這一標(biāo)志物，能夠從PD-L1陽性患者中剔除一部分肯定無法獲益的人群。該研究結(jié)果提示組合檢測上述標(biāo)志物，能夠增加我們對晚期胃癌免疫治療的把握性。

第三點啟示在于ctDNA作為療效標(biāo)志物的應(yīng)用。ctDNA是一種近乎無創(chuàng)的血液標(biāo)志物，攜帶著豐富的腫瘤基因信息，本篇研究探索了采用73基因panel測序法估測ctDNA中突變負(fù)荷，結(jié)果顯示血漿與組織檢測結(jié)果的相關(guān)性較好，并且ctDNA高突變負(fù)荷的人群免疫治療有效率明顯高于中-低突變負(fù)荷人群。如果能夠通過對ctDNA進(jìn)行部分基因panel測序，對腫瘤突變負(fù)荷進(jìn)行準(zhǔn)確估測，那么將實現(xiàn)無創(chuàng)、動態(tài)地預(yù)測患者對免疫治療的反應(yīng)。但是這一方法無法篩選出EBV(+)患者，因為EBV(+)胃癌患者一般為中-低突變負(fù)荷人群。

與此同時，應(yīng)注意到該研究的局限之處在于樣本量有限，其中的亞組如EBV(+)和MSI-H的患者例數(shù)僅有6例和7例，因此免疫治療對這類胃癌患者的實際療效必然不會像文中那么顯著，必須在大樣本人群中進(jìn)一步驗證才能得到更加準(zhǔn)確的結(jié)果。另一方面，對ctDNA進(jìn)行部分基因panel測序估測整體突變負(fù)荷，目前仍在探索階段，不同檢測公司使用的檢測方法和數(shù)據(jù)庫均有差別，因此仍需謹(jǐn)慎地解讀這部分結(jié)果。第三，該研究數(shù)據(jù)中沒有涵蓋PD-L1陰性但免疫治療仍然有效的患者，提示可能仍需要新的涉及不同機(jī)制的標(biāo)志物加入，從而更加優(yōu)化標(biāo)志物組合。