美國布萊根婦女醫(yī)院Gong等報(bào)告的單中心回顧性研究顯示，免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)治療的癌癥患者，在接下來的2年內(nèi)靜脈血栓栓塞(VTE)發(fā)生率比治療前2年高出一倍以上(4.85/ 百人-年 vs. 11.75/百人-年)。(2020 AHA虛擬科學(xué)會(huì)議)

ICI治療后VTE驟升

該研究自麻省總醫(yī)院納入2842例接受ICI治療(包括帕博利珠單抗、Durvalumab等)的癌癥患者。非小細(xì)胞肺癌患者占29%，黑色素瘤占28%，頭頸腫瘤占12%，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤占6%，其他類型占25%。患者平均年齡為64歲，男性占比略大于50%，且13%有VTE病史?；颊咂骄邮?個(gè)周期的ICI治療，但1/4患者接受10個(gè)周期以上的治療。在2年的隨訪中，244例(9%)發(fā)生了VTE。發(fā)生VTE者比未發(fā)生VTE者更年輕(平均年齡：63歲 vs. 65歲)。最終發(fā)展為VTE的患者，既往VTE患病率顯著更高，為18%，相比之下無VTE史者為12%。

Gong等分析了整個(gè)研究的4年內(nèi)VTE的發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)在治療前的2年中，VTE發(fā)病率隨時(shí)間逐漸穩(wěn)定增長，在ICI治療后立即攀升，然后逐漸穩(wěn)定地回落到治療前的水平附近(約治療后一年達(dá)到該水平)。即在使用任何類型ICI治療之前的2年內(nèi)，VTE發(fā)生率為4.85/百人-年，但在治療后的2年中躍升至11.75/百人-年。與治療前相比，治療后隨訪期間的發(fā)病率比(IRR)為2.43。

VTE發(fā)生率的增加是由于深靜脈血栓形成(在治療后IRR為3.23)和肺栓塞(IRR為2.24)的上升所致。這種作用可能是由ICI觸發(fā)的免疫激活和炎癥的促凝作用引起的。

在敏感性分析中，該研究排除了ICI治療第一年內(nèi)死亡的患者，但I(xiàn)CI治療后VTE發(fā)病率仍出現(xiàn)急性上升(雖然幅度降低了)。亞組分析顯示，兩性之間、65歲以上或65歲以下患者之間的IRR保持一致，且不受癌癥類型或糖皮質(zhì)激素治療的影響。

亞組分析確定了抗凝劑治療和ICI治療周期數(shù)這兩個(gè)參數(shù)，似乎可清楚地劃分VTE發(fā)病情況。在ICI治療時(shí)接受抗凝劑治療的患者中，約10%患者的IRR為0.56，而其他患者為3.86，這表明可能存在保護(hù)作用。接受5個(gè)以上ICI周期患者的IRR為3.95，而<5個(gè)周期者的IRR為1.66。

假說的產(chǎn)生

心臟科醫(yī)生警告說，這些發(fā)現(xiàn)僅應(yīng)被視為假設(shè)的產(chǎn)生，但應(yīng)使臨床醫(yī)生提高警惕，以加深對ICI治療后VTE潛力的認(rèn)識(shí)。布萊根婦女醫(yī)院的心臟病專家Campia表示，ICI治療對VTE風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響正在逐漸顯現(xiàn)。直到最近，文獻(xiàn)主要還是病例報(bào)告，但是最近的另一項(xiàng)回顧性單中心研究報(bào)道了ICI治療后癌癥患者中VTE發(fā)生率為13%。最近還有一項(xiàng)對68個(gè)ICI研究中20 000多例患者進(jìn)行的薈萃分析，其未能發(fā)現(xiàn)ICI干預(yù)后VTE發(fā)生率有增高。嘗試評(píng)估治療對癌癥患者VTE風(fēng)險(xiǎn)的影響具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)榘┌Y本身也會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)于2014年提出了在癌癥患者中使用VTE預(yù)防措施的建議，建議對高度選擇的高?；颊呖梢钥紤]在門診給予VTE預(yù)防。

(編譯 王立民)