意大利都靈大學(xué)Passiglia等報(bào)告的薈萃分析顯示，對(duì)有吸煙史的肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行CT篩查，可降低肺癌相關(guān)死亡率，且利大于弊，明確支持全球系統(tǒng)性實(shí)施肺癌篩查。(J Clin Oncol. 2021, 39: 2574-2585. DOI: 10.1200/JCO.20.02574)

從2011美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)(NLST)證實(shí)低劑量螺旋CT篩查可降低肺癌高危人群的肺癌相關(guān)死亡率后，低劑量CT篩查作為肺癌防治策略得到眾多指南推薦。CT篩查的假陽(yáng)性、假陰性、過(guò)度診斷、輻射傷害等問(wèn)題也引起討論和關(guān)注，指南推薦讓患者參與醫(yī)生的臨床決策，充分了解篩查的好處、局限性、已知和不確定的危害。

對(duì)于有吸煙史的人群進(jìn)行CT肺癌篩查是否利大于弊一直有爭(zhēng)論，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍較少，該薈萃分析提供了最新的可靠證據(jù)，為全球循證指南的制定和決策提供了證據(jù)支持。

研究者從Cochrane(1992年至今)，Embase(1974年至今)， MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)(1946年至今)和ClinicalTrial.gov(2000年至今)檢索了所有相關(guān)的臨床研究，納入標(biāo)準(zhǔn)為：研究人群為有吸煙史的高危人群(吸煙至少15包-年(如每天1包、15年煙齡)，戒煙時(shí)間少于15年);比較CT肺癌篩查(CTLS)與未進(jìn)行篩查(NS)或胸部X線檢查(CXR)。

最終9項(xiàng)研究納入分析，其中6項(xiàng)比較CTLS與NS，另3項(xiàng)比較CTLS與CXR。該研究主要終點(diǎn)為肺癌相關(guān)死亡率，次要終點(diǎn)為全因死亡率、切除率、腫瘤早期診斷率、腫瘤晚期診斷率以及過(guò)度診斷率。

在納入分析的9項(xiàng)臨床研究中，共88 497名受試者，其中31 106名接受了CTLS，57 391名接受了NS或CXR，大部分受試者為男性，女性比例在各研究中比例在29.5%(DESPICAN)至44.8%(DLCST)，意大利DANTE研究未納入女性。三項(xiàng)研究來(lái)自意大利，兩項(xiàng)來(lái)自美國(guó)，荷蘭、德國(guó)、丹麥和法國(guó)各一項(xiàng)。所有研究中，各組納入人群的基線特征非常均衡。

CTLS與總對(duì)照人群(NS和CXR;RR=0.87，95%CI 0.78~0.98)、NS(RR=0.80，95%CI 0.69~0.92)相比肺癌相關(guān)死亡率均更低;CTLS與CXR(RR=0.95，95%CI 0.82~1.10)相比肺癌相關(guān)死亡率無(wú)差異。與不篩查和胸部X線檢查相比，接受CT肺癌篩查的患者肺癌相關(guān)死亡率降低13%。

亞組分析結(jié)果顯示，與不篩查相比，接受CT肺癌篩查的患者肺癌相關(guān)死亡率降低20%。與胸部X線檢查相比，接受CT肺癌篩查的患者肺癌相關(guān)死亡率較低，不過(guò)未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。由于僅納入兩項(xiàng)研究，該結(jié)果意義不大。

CTLS全因死亡率與總對(duì)照人群無(wú)差異(RR=0.99，95%CI 0.94~1.05)。亞組分析結(jié)果顯示，CTLS全因死亡率與NS(RR=0.98，95%CI 0.90~1.07)、CXR(RR=1.04，95%CI 0.87~1.26)無(wú)差異。

盡管該薈萃分析納入人數(shù)超過(guò)85 000，但大部分研究缺乏長(zhǎng)期的隨訪，且存在很多其他原因造成的死亡，試驗(yàn)人群限定為有吸煙史，均會(huì)對(duì)全因死亡率的評(píng)估造成偏倚。尚沒(méi)有優(yōu)質(zhì)的證據(jù)對(duì)于全因死亡率差異進(jìn)行比較。

研究者發(fā)現(xiàn)，與總對(duì)照人群相比，CTLS早期腫瘤診斷率增加(RR=2.42，95%CI 1.71~3.44)。每1000名參與者中被診斷為早期肺癌的人，CTLS比NS多16名，比CXR相比多11名。CTLS晚期腫瘤診斷率與總對(duì)照人群相比減少(RR=0.75，95%CI 0.68~0.83)。每1000個(gè)參與者中被診斷為晚期肺癌的人，CTLS比NS少6個(gè)，比CXR相比多6個(gè)。

CTLS切除率與NS相比增加(RR=2.57，95%CI 1.76 -3.74)。每1000個(gè)參與者中接受手術(shù)切除肺癌的人，CTLS比NS多18個(gè)。CTLS過(guò)度診斷率與總對(duì)照人群(30%，95%CI 6%~55%)、NS(38%，95%CI 14%~63%)相比增加;CTLS與CXR(4%，95%CI -10%~18%)相比過(guò)度診斷率無(wú)差異。與不篩查和胸部X線檢查相比，接受CT肺癌篩查的患者過(guò)度診斷率增加30%;與不篩查相比，接受CT肺癌篩查的患者過(guò)度診斷率增加38%。

該薈萃研究中，CT肺癌篩查明確的、最有價(jià)值的效益是可降低約20%的肺癌相關(guān)死亡率，然而篩查增加約38%的過(guò)度診斷率也掀起廣泛爭(zhēng)議。

值得注意的是，因納入研究的方法學(xué)和隨訪時(shí)長(zhǎng)存在較高的異質(zhì)性，使合并估算存在偏倚，可能導(dǎo)致對(duì)過(guò)度診斷率的高估，該研究中過(guò)度診斷率的證據(jù)可信度低。歐洲NELSON研究和美國(guó)NLST研究表明，過(guò)度診斷率依賴隨訪時(shí)長(zhǎng)，隨著隨訪時(shí)間增加過(guò)度診斷率顯著降低。意大利MILD研究10年隨訪結(jié)果顯示，延長(zhǎng)CT篩查隨訪時(shí)長(zhǎng)超過(guò)5年以上，可進(jìn)一步增加篩查的診斷效能。

積極的CT篩查可降低對(duì)增長(zhǎng)緩慢肺結(jié)節(jié)進(jìn)行不必要手術(shù)的概率，研究者認(rèn)為基于該薈萃分析結(jié)果，每年對(duì)有吸煙史人群進(jìn)行CT篩查可明確降低肺癌相關(guān)死亡率，由于目前研究方法局限，可能高估了過(guò)度診斷的風(fēng)險(xiǎn)，研究結(jié)果仍支持在全球廣泛推廣肺癌篩查。 (編譯 徐然)