?美國(guó)芝加哥大學(xué)Sulmasy等報(bào)道，腫瘤科醫(yī)生能在控制醫(yī)療成本起重要作用，同時(shí)兼顧“以患者為中心，職業(yè)道德至上”的原則。（J Clin Oncol, 2014年11月3日在線版）

Sulmasy等注意到：一面是對(duì)患者應(yīng)盡的職責(zé)，一面是自己尚未完全兌現(xiàn)的社會(huì)責(zé)任，這種道德泥沼使腫瘤科醫(yī)生越陷越深。雖然Sulmasy等認(rèn)為腫瘤科醫(yī)生確實(shí)有助于控制醫(yī)療成本，從而體現(xiàn)社會(huì)責(zé)任；但是他們也認(rèn)為，在醫(yī)療費(fèi)用備受爭(zhēng)議的背景下，腫瘤科醫(yī)生的主要職責(zé)是對(duì)患者負(fù)責(zé)。

2011年，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用開支達(dá)2.7萬(wàn)億美元；其中癌癥治療費(fèi)用占衛(wèi)生總預(yù)算的5%~11%，是醫(yī)療支出中增長(zhǎng)最迅猛的部分。Sulmasy指出，關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用及如何遏制其增長(zhǎng)的爭(zhēng)論已經(jīng)將腫瘤科醫(yī)生推上了前線，既要控制成本又不能破壞患者信賴的職業(yè)道德，這是他們?cè)絹?lái)越必須面對(duì)的問(wèn)題。

“一旦涉及檢查和治療中通常存在的回扣問(wèn)題，腫瘤科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中對(duì)自己和患者都要更理性、更誠(chéng)實(shí)”，Sulmasy說(shuō)，“許多檢查和治療均都非必需，患者拒絕接受一些檢查和治療，是因?yàn)樗麄兎浅Ｇ宄渲胁赜谢乜邸薄?/p>

“以患者為中心的合理用藥可以節(jié)省很多錢，”Sulmasy坦言，“但應(yīng)以最適合患者為動(dòng)機(jī)”。不過(guò)，Sulmasy等在文章中提及，他們“強(qiáng)烈”反對(duì)最好在病床邊完成成本控制的觀點(diǎn)。因?yàn)榕R床醫(yī)療的實(shí)踐方式不同于公共政策或經(jīng)濟(jì)政策的實(shí)踐方式；床頭醫(yī)療事關(guān)患者個(gè)人，而與整體無(wú)關(guān)。呼吁醫(yī)師參與的床邊配給制本身就是一種誤導(dǎo)。第三方提供對(duì)具成本效益的獎(jiǎng)罰，則相關(guān)的道德沖突都會(huì)變得更激烈。盡管如此，Sulmasy等仍認(rèn)為腫瘤科醫(yī)生一邊患者優(yōu)先一邊控制成本的行為是可行的。這可通過(guò)治療選擇明智化、意見征集民主化的雙軌制來(lái)實(shí)現(xiàn)。

治療選擇明智化

Sulmasy等指出：現(xiàn)在大行其道的醫(yī)療價(jià)值論，其本質(zhì)是最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為預(yù)算服務(wù)。但通常情況下，更貴、更新藥物的成本效益不一定更好。醫(yī)患雙方都是“技術(shù)控”，都熱衷于最新、最先進(jìn)的檢查和治療手段，即使它們都不像預(yù)期中的那樣有效。因此，我們需要重新學(xué)習(xí)以明確統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義間的區(qū)別。例如，如果一項(xiàng)研究中的病例數(shù)足夠多，即使僅2周的生存優(yōu)勢(shì)在統(tǒng)計(jì)上也能取得顯著性差異。但是除了提高治療費(fèi)用及處置不良反應(yīng)的費(fèi)用外，該研究結(jié)果可能沒(méi)有任何臨床意義。

Sulmasy等表示，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生和放射腫瘤科醫(yī)生曾在“治療選擇明智化”方面做出過(guò)努力，如治療決策“五項(xiàng)”明細(xì)表，其中列舉了常規(guī)檢查、治療或其他可能有助的干預(yù)措施。Sulmasy等贊同臨床醫(yī)生、專業(yè)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療教育工作者支持開展“治療選擇明智化”活動(dòng)。不過(guò)，雖然此類活動(dòng)涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的所有?？?，并且ASCO也已開展了該活動(dòng)，但是判斷醫(yī)生是否應(yīng)真正參與其中還為時(shí)過(guò)早。有趣的是，所有點(diǎn)頭同意的都是因?yàn)楦鶕?jù)個(gè)人情況合理選擇檢查和治療的做法簡(jiǎn)單可行，所有不同意的都是因?yàn)檫@種合理性治療沒(méi)有記錄可查。所以，如果該活動(dòng)被付諸實(shí)踐，其結(jié)果仍有待觀察。

需要強(qiáng)調(diào)的另一點(diǎn)是，反對(duì)床頭配給制的爭(zhēng)議并不排斥癌癥治療費(fèi)用討論的必要性。對(duì)患者而言，直接成本總是重要的討論內(nèi)容。處方一種患者負(fù)擔(dān)不起的藥物毫無(wú)用處，因?yàn)榛颊咭膊粫?huì)接受它。但與其他人或社會(huì)一起討論費(fèi)用則是另一回事兒。不過(guò)，這種做法可能會(huì)降低患者的信任度，而患者信任度是好的臨床實(shí)踐的必要條件。

意見征集民主化

腫瘤科醫(yī)生有助于控制醫(yī)療成本的第二種方法是動(dòng)員全民參與。社會(huì)是一個(gè)整體，必須有“混亂的、令人不爽的但卻絕對(duì)必要的對(duì)話”，討論包括醫(yī)療保健的承受能力以及社會(huì)資源如何做到合理分配。

對(duì)醫(yī)生而言，自行決策不是問(wèn)題——醫(yī)生團(tuán)隊(duì)或醫(yī)療領(lǐng)域也一直是這樣做的，但對(duì)社會(huì)整體來(lái)說(shuō)，大家一塊兒做出決策確實(shí)是個(gè)問(wèn)題。所以，Sulmasy等認(rèn)為，醫(yī)生在這種對(duì)話中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。

鑒于所有患者都能平等地獲知醫(yī)療規(guī)則，Sulmasy等提議醫(yī)生（特別是腫瘤科醫(yī)生）應(yīng)該踐行“按規(guī)診療”，他們不應(yīng)因任何患者方面的原因而視規(guī)則為兒戲。由于我們的社會(huì)資源實(shí)在有限，不遵守規(guī)則將可能對(duì)處于弱勢(shì)群體的癌癥患者產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致癌癥醫(yī)療差異進(jìn)一步惡化。