?美國芝加哥大學Sulmasy等報道，腫瘤科醫(yī)生能在控制醫(yī)療成本起重要作用，同時兼顧“以患者為中心，職業(yè)道德至上”的原則。（J Clin Oncol, 2014年11月3日在線版）

Sulmasy等注意到：一面是對患者應(yīng)盡的職責，一面是自己尚未完全兌現(xiàn)的社會責任，這種道德泥沼使腫瘤科醫(yī)生越陷越深。雖然Sulmasy等認為腫瘤科醫(yī)生確實有助于控制醫(yī)療成本，從而體現(xiàn)社會責任；但是他們也認為，在醫(yī)療費用備受爭議的背景下，腫瘤科醫(yī)生的主要職責是對患者負責。

2011年，美國醫(yī)療費用開支達2.7萬億美元；其中癌癥治療費用占衛(wèi)生總預(yù)算的5%~11%，是醫(yī)療支出中增長最迅猛的部分。Sulmasy指出，關(guān)于醫(yī)療費用及如何遏制其增長的爭論已經(jīng)將腫瘤科醫(yī)生推上了前線，既要控制成本又不能破壞患者信賴的職業(yè)道德，這是他們越來越必須面對的問題。

“一旦涉及檢查和治療中通常存在的回扣問題，腫瘤科醫(yī)生在臨床實踐中對自己和患者都要更理性、更誠實”，Sulmasy說，“許多檢查和治療均都非必需，患者拒絕接受一些檢查和治療，是因為他們非常清楚其中藏有回扣”。

“以患者為中心的合理用藥可以節(jié)省很多錢，”Sulmasy坦言，“但應(yīng)以最適合患者為動機”。不過，Sulmasy等在文章中提及，他們“強烈”反對最好在病床邊完成成本控制的觀點。因為臨床醫(yī)療的實踐方式不同于公共政策或經(jīng)濟政策的實踐方式；床頭醫(yī)療事關(guān)患者個人，而與整體無關(guān)。呼吁醫(yī)師參與的床邊配給制本身就是一種誤導。第三方提供對具成本效益的獎罰，則相關(guān)的道德沖突都會變得更激烈。盡管如此，Sulmasy等仍認為腫瘤科醫(yī)生一邊患者優(yōu)先一邊控制成本的行為是可行的。這可通過治療選擇明智化、意見征集民主化的雙軌制來實現(xiàn)。

治療選擇明智化

Sulmasy等指出：現(xiàn)在大行其道的醫(yī)療價值論，其本質(zhì)是最佳循證醫(yī)學證據(jù)為預(yù)算服務(wù)。但通常情況下，更貴、更新藥物的成本效益不一定更好。醫(yī)患雙方都是“技術(shù)控”，都熱衷于最新、最先進的檢查和治療手段，即使它們都不像預(yù)期中的那樣有效。因此，我們需要重新學習以明確統(tǒng)計學意義和臨床意義間的區(qū)別。例如，如果一項研究中的病例數(shù)足夠多，即使僅2周的生存優(yōu)勢在統(tǒng)計上也能取得顯著性差異。但是除了提高治療費用及處置不良反應(yīng)的費用外，該研究結(jié)果可能沒有任何臨床意義。

Sulmasy等表示，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生和放射腫瘤科醫(yī)生曾在“治療選擇明智化”方面做出過努力，如治療決策“五項”明細表，其中列舉了常規(guī)檢查、治療或其他可能有助的干預(yù)措施。Sulmasy等贊同臨床醫(yī)生、專業(yè)機構(gòu)和醫(yī)療教育工作者支持開展“治療選擇明智化”活動。不過，雖然此類活動涉及醫(yī)學領(lǐng)域的所有?？?，并且ASCO也已開展了該活動，但是判斷醫(yī)生是否應(yīng)真正參與其中還為時過早。有趣的是，所有點頭同意的都是因為根據(jù)個人情況合理選擇檢查和治療的做法簡單可行，所有不同意的都是因為這種合理性治療沒有記錄可查。所以，如果該活動被付諸實踐，其結(jié)果仍有待觀察。

需要強調(diào)的另一點是，反對床頭配給制的爭議并不排斥癌癥治療費用討論的必要性。對患者而言，直接成本總是重要的討論內(nèi)容。處方一種患者負擔不起的藥物毫無用處，因為患者也不會接受它。但與其他人或社會一起討論費用則是另一回事兒。不過，這種做法可能會降低患者的信任度，而患者信任度是好的臨床實踐的必要條件。

意見征集民主化

腫瘤科醫(yī)生有助于控制醫(yī)療成本的第二種方法是動員全民參與。社會是一個整體，必須有“混亂的、令人不爽的但卻絕對必要的對話”，討論包括醫(yī)療保健的承受能力以及社會資源如何做到合理分配。

對醫(yī)生而言，自行決策不是問題——醫(yī)生團隊或醫(yī)療領(lǐng)域也一直是這樣做的，但對社會整體來說，大家一塊兒做出決策確實是個問題。所以，Sulmasy等認為，醫(yī)生在這種對話中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。

鑒于所有患者都能平等地獲知醫(yī)療規(guī)則，Sulmasy等提議醫(yī)生（特別是腫瘤科醫(yī)生）應(yīng)該踐行“按規(guī)診療”，他們不應(yīng)因任何患者方面的原因而視規(guī)則為兒戲。由于我們的社會資源實在有限，不遵守規(guī)則將可能對處于弱勢群體的癌癥患者產(chǎn)生嚴重的影響，導致癌癥醫(yī)療差異進一步惡化。