得克薩斯大學(xué)M.D. Anderson癌癥中心近期開(kāi)展的一項(xiàng)研究表明，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者接受的臨終治療與實(shí)體瘤患者相比通常更為激進(jìn)。但尚不清楚臨終關(guān)懷實(shí)踐之間的差異是否是患者特點(diǎn)/疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)期預(yù)后、預(yù)期治療風(fēng)險(xiǎn)和益處或腫瘤專科醫(yī)生對(duì)臨終關(guān)懷的態(tài)度不同所引起。(2015年MASCC年會(huì).摘要號(hào)17-04-O)

來(lái)自M.D.Anderson癌癥中心癌癥內(nèi)科、姑息性治療與康復(fù)內(nèi)科以David Hui醫(yī)生為首的研究者開(kāi)展了一項(xiàng)單中心研究，旨在考查腫瘤?？漆t(yī)生的臨終治療決策過(guò)程。研究將血液惡性腫瘤治療專家與實(shí)體瘤主治醫(yī)生的治療建議，以及雙方對(duì)姑息性治療的態(tài)度和看法進(jìn)行了比較。

研究方法

Hui醫(yī)生提出，患者特點(diǎn)/疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)期預(yù)后、預(yù)期治療風(fēng)險(xiǎn)和益處是臨終關(guān)懷實(shí)踐的選擇差異所涉及的前三個(gè)因素，它們很難被改變，但第四個(gè)因素——腫瘤?？漆t(yī)生對(duì)臨終關(guān)懷的態(tài)度還有商討的余地。

該研究采用標(biāo)準(zhǔn)化的案例進(jìn)行深入探索。這些案例可用于控制前三個(gè)因素，因此差異在很大程度上可從腫瘤專科醫(yī)生的態(tài)度中看出。Hui醫(yī)生及其同事同樣也考察了與癌癥治療建議相關(guān)的因素，例如對(duì)生存時(shí)間僅剩1個(gè)月的患者開(kāi)具化療處方。

研究者隨機(jī)對(duì)120名實(shí)體瘤腫瘤醫(yī)生和120名血液腫瘤醫(yī)生進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，各組中，半數(shù)為臨床醫(yī)生，半數(shù)為中級(jí)醫(yī)生。

受試人完成了針對(duì)臨終關(guān)懷三個(gè)方面的問(wèn)卷調(diào)查：針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)案例的癌癥治療提出姑息性治療方案、姑息性治療技術(shù)的自評(píng)、以及姑息性治療專家轉(zhuǎn)診建議。

Hui醫(yī)生指出，各位受試人均完成了3個(gè)案例的回答，這幾個(gè)案例的差異僅在于體能狀態(tài)評(píng)分(ECOG PS)和生存時(shí)間。

第一個(gè)案例提出了一個(gè)情形，臨床醫(yī)生面對(duì)一名ECOG PS為2分、預(yù)計(jì)生存期為6個(gè)月的患者，必須選擇姑息性全身治療或非全身治療(例，化療和靶向藥物)。第二個(gè)和第三個(gè)案例則分別是面對(duì)ECOG PS 3分、預(yù)計(jì)生存期為3個(gè)月和ECOG PS 4、預(yù)計(jì)生存期為1個(gè)月的患者，治療選擇不變。

各位臨床醫(yī)生對(duì)此進(jìn)行1～7分的評(píng)分，1表示強(qiáng)烈反對(duì)治療，7表示支持建議療法。

血液腫瘤醫(yī)生更可能

支持全身治療

共計(jì)182/240名(76%)臨床醫(yī)生完成了調(diào)查。第一個(gè)案例(ECOG PS 2分、預(yù)計(jì)生存期6個(gè)月)中，Hui醫(yī)生指出，絕大多數(shù)實(shí)體瘤和血液腫瘤醫(yī)生均建議患者接受治療。

第二個(gè)案例(ECOG PS 3分、預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月)中，可發(fā)現(xiàn)實(shí)體瘤醫(yī)生建議治療的比例下降，血液腫瘤醫(yī)生的總體評(píng)分也出現(xiàn)左移，但多數(shù)處于拿不定主意的范圍中。

第三個(gè)案例(ECOG PS 4分、預(yù)計(jì)生存期1個(gè)月)最為有趣，因?yàn)榉植夹螒B(tài)不再是鐘形曲線，而是呈U型分布，表示部分腫瘤醫(yī)生強(qiáng)烈反對(duì)進(jìn)行治療，而另一部分則極力認(rèn)為應(yīng)該治療。

在這一個(gè)研究組中，血液腫瘤醫(yī)生與實(shí)體瘤醫(yī)生相比更有可能開(kāi)具中等毒性、無(wú)生存益處的全身療法。

臨終關(guān)懷手段差異巨大

研究者還比較了兩組腫瘤醫(yī)生自行報(bào)告的臨終關(guān)懷手段。Hui醫(yī)生表示，總體看來(lái)可發(fā)現(xiàn)，血液腫瘤醫(yī)生在臨終關(guān)懷問(wèn)題上更難以抉擇。

血液腫瘤醫(yī)生與實(shí)體瘤醫(yī)生相比，更不愿意與患者討論死亡以及即將死亡的問(wèn)題(72% vs 88%)，更不愿意將患者轉(zhuǎn)入臨終關(guān)懷治療(81% vs 93%)，不能改變疾病進(jìn)程時(shí)更容易產(chǎn)生失敗感(46% vs 31%)。

南澳大利亞大學(xué)Sansom健康研究所主席Ian Olver醫(yī)生表示，不得不考慮到，醫(yī)生正在治療的患者的實(shí)際情況以及所期待的結(jié)果之間是存在差異的?？傮w而言，血液腫瘤醫(yī)生與實(shí)體瘤醫(yī)生相比，治療的患者較為年輕，治愈率較高，同時(shí)緩解率也相應(yīng)地較高。因此在治療癌癥期間，醫(yī)生對(duì)自己開(kāi)具的治療存有的期望更高，這一點(diǎn)實(shí)際上也影響了他們對(duì)臨終關(guān)懷的期望。

臨終前是否實(shí)施治療的意見(jiàn)分化極大，血液腫瘤醫(yī)生更有可能開(kāi)具全身治療的處方。

Hui醫(yī)生指出，該研究為下一步針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療規(guī)程的研究提供了很多機(jī)會(huì)，也藉此提供了了解醫(yī)生對(duì)臨終關(guān)懷態(tài)度的視角。

Olver醫(yī)生認(rèn)為，需要深入了解患者和醫(yī)生存在的不切實(shí)際的期望。溝通很有必要，告訴患者在其所處的病情階段中，想在治療結(jié)果與潛在毒性和生存獲益之間取得平衡并不實(shí)際。同時(shí)也應(yīng)該清楚，患者還面臨大量不確定的預(yù)后因素。

(編譯 石磊)