2015年10月，美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)(ACS)發(fā)布了一般風(fēng)險(xiǎn)女性乳腺癌篩查指南。這也是自2003年以來(lái)，ACS首次對(duì)一般風(fēng)險(xiǎn)的女性乳腺癌篩查指南進(jìn)行更新。(JAMA.2015, 314:1599-1614.)

路易斯安那州立大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院健康科學(xué)中心的Elizabeth T.H. Fontham認(rèn)為，該指南最主要的更新是建議女性從45歲開(kāi)始進(jìn)行乳腺癌篩查。

她表示：“先前我們建議女性在40歲時(shí)開(kāi)始進(jìn)行乳腺X線檢查，但經(jīng)過(guò)仔細(xì)查看40~54歲女性的數(shù)據(jù)和疾病負(fù)擔(dān)，發(fā)現(xiàn)結(jié)果與之并不統(tǒng)一。故得出結(jié)論，40~44歲進(jìn)行乳腺癌篩查的女性假陽(yáng)性率較高，而實(shí)際發(fā)病率又較低，所以沒(méi)必要推薦40歲就開(kāi)始進(jìn)行乳腺X線檢查?！?/p>

新指南推薦45~54歲女性每年接受常規(guī)檢查，而55歲以上女性應(yīng)每?jī)赡甓敲磕杲邮芤淮稳橄賆線篩查。高齡、身體健康且預(yù)期壽命在10年及以上的婦女也應(yīng)繼續(xù)接受X線篩查。以前醫(yī)生并沒(méi)有討論對(duì)75歲以上婦女進(jìn)行篩查。根據(jù)女性的年齡、健康的個(gè)人偏好等，該指南提供了更多個(gè)體化建議。ACS也不建議任何年齡段的一般發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)女性將臨床檢查作為乳腺癌篩查。

這些建議是代表ACS對(duì)平均患病風(fēng)險(xiǎn)女性的推薦，包括無(wú)既往乳腺癌病史，沒(méi)有疑似或確診的、增加乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)的基因突變，以及年輕時(shí)沒(méi)有胸部放療史。ACS也建議所有女性應(yīng)該熟悉乳腺癌篩查的潛在獲益、局限及其危害。

建議:

◎ 平均患病風(fēng)險(xiǎn)的女性常規(guī)乳腺X線起始篩查年齡從45歲開(kāi)始(強(qiáng)烈推薦);

◎ 45~54歲女性應(yīng)每年接受常規(guī)篩查(適當(dāng)推薦);

◎ 55歲及以上女性應(yīng)每?jī)赡?，或繼續(xù)每年接受一次乳腺X線篩查(適當(dāng)推薦);

◎ 40~44歲女性應(yīng)有機(jī)會(huì)開(kāi)始每年的篩查(適當(dāng)推薦);

◎ 高齡、身體健康且預(yù)期壽命在10年及以上的婦女也應(yīng)繼續(xù)接受X線篩查(適當(dāng)推薦);

◎ 不建議任何年齡段的一般發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)女性將臨床檢查作為乳腺癌篩查(適當(dāng)推薦)。

指南趨向一致

多個(gè)研究試圖評(píng)估乳腺X線篩查與乳腺癌死亡率獲益及其風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，但目前尚無(wú)定論。2009年由美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)公布的乳腺癌篩查指南引發(fā)了爭(zhēng)議，因?yàn)樵撝改吓c當(dāng)時(shí)的其他乳腺癌篩查建議相矛盾，并且遭到了很多專(zhuān)家的批評(píng)。USPSTF指南推薦50~74歲的女性每2年進(jìn)行乳腺X線篩查，而40~49歲的女性應(yīng)與醫(yī)生合作制定個(gè)體化的乳腺癌篩查方案。他們還認(rèn)為對(duì)于75歲以上的女性來(lái)說(shuō)，目前證據(jù)不足以評(píng)估乳腺X線篩查的利弊。

哈佛醫(yī)學(xué)院布萊根婦女醫(yī)院的Nancy L. Keating和Lydia E.Pace曾指導(dǎo)乳腺X線檢查假陽(yáng)性結(jié)果而導(dǎo)致不必要的活檢的研究。他們已經(jīng)建議停止“一刀切”的篩查策略，代之以優(yōu)化平衡乳腺X線檢查的風(fēng)險(xiǎn)和危害。兩項(xiàng)指南都認(rèn)為有證據(jù)表明，對(duì)于45歲以下的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)水平一般的女性而言，乳腺X線篩查可能是弊大于利，也都鼓勵(lì)制定個(gè)化篩查方案。

在一份聲明中，USPSTF工作組還贊揚(yáng)了ACS基于臨床證據(jù)而更新其乳腺癌篩查指南的做法。USPSTF指出：“我們的建議草案和新版ACS指南之間有很多相似之處，均認(rèn)為乳腺X線篩查是一項(xiàng)好的篩查方法，但并不是最完美的。并且40歲開(kāi)始進(jìn)行乳腺x光篩查才對(duì)保持健康有好處。更重要的是，這些共識(shí)策略都可幫助女性和醫(yī)生一起更好地發(fā)現(xiàn)和治療這種嚴(yán)重的疾病?！?/p>

存在挑戰(zhàn)

Keating指出：盡管這兩套共識(shí)更加統(tǒng)一，但差異仍然存在，尤其對(duì)40~54歲的患者是一項(xiàng)挑戰(zhàn);“我認(rèn)為有些患者和醫(yī)生可能會(huì)提問(wèn)‘我們?cè)撛趺崔k?’，但我認(rèn)為這是一個(gè)鼓勵(lì)醫(yī)生參與患者討論，以及考慮患者自身獲益和偏好的一個(gè)機(jī)會(huì)。目前最大的挑戰(zhàn)是，乳腺鉬靶檢查相關(guān)的獲益和危害無(wú)法被量化，尤其是對(duì)上述年齡組的女性”。

Keating和Pace強(qiáng)調(diào)，不管通過(guò)乳腺鉬靶篩查是否能發(fā)現(xiàn)乳腺癌，絕大多數(shù)患者都做得很好。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，四五十歲的女性進(jìn)行乳腺篩檢可降低約15%的乳腺癌死亡率。因此，約85%的四五十歲女性的乳腺癌死因與是否進(jìn)行乳腺鉬靶篩查無(wú)關(guān)?！睂?duì)于40多歲的女性，乳腺X線篩查預(yù)防乳腺癌的概率約為5/10000，對(duì)于50多歲女性的為10/10000。乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)較高的女性獲益更大，這也突顯了識(shí)別乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)女性的重要性。

Keating指出，底線是“我是否該進(jìn)行乳腺鉬靶檢查”這個(gè)問(wèn)題并沒(méi)有唯一的答案。醫(yī)生需要做更完善的工作來(lái)解釋鉬靶篩查的利弊及與其相關(guān)的一些不確定因素，并且嘗試真正地與患者交談，了解他們的憂慮和恐懼、價(jià)值觀、喜好以及治療目標(biāo)，并幫助他們作出正確的決定。

ACS建議預(yù)期壽命小于10年的女性應(yīng)停止篩查，這體現(xiàn)了對(duì)身體功能而非年齡的注重。

更新證據(jù)

促使ACS更新乳腺癌篩查指南的動(dòng)力是過(guò)去十年不斷積累的新證據(jù)，這些證據(jù)來(lái)自對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、有組織的觀察性研究及基于大眾人群篩查項(xiàng)目的長(zhǎng)期隨訪。

在所有年齡段具有乳腺癌平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的女性人群中，篩查可減少約20%的乳腺癌相關(guān)死亡率。然而，在美國(guó)，不同的乳腺癌篩查策略之間關(guān)聯(lián)的定量不是非常明確。

并沒(méi)有太多的直接證據(jù)明確篩查對(duì)不同年齡組乳腺癌死亡率的影響，有一些隨機(jī)試驗(yàn)間接比較了不同年齡組的差異，并且通過(guò)一些觀測(cè)性試驗(yàn)得出結(jié)論表明更頻繁的篩查使年輕的絕經(jīng)前女性獲益更大。從目前所知的疾病生物學(xué)特性來(lái)看，年輕的女性乳腺癌患者病情進(jìn)展更快，但頻繁的篩查也會(huì)產(chǎn)生更多的假陽(yáng)性結(jié)果。

一位女性在40歲時(shí)接受第一次乳腺X線篩查，每年篩查(7.0%)同每2年篩查(4.8%)相比，前者10年假陽(yáng)性活檢結(jié)果的累積風(fēng)險(xiǎn)更高。而且這一結(jié)果與50歲開(kāi)始篩查的風(fēng)險(xiǎn)相似，這也間接表明假陽(yáng)性結(jié)果的壽命更短。

(編譯劉妍 審校 王玉棟)

2015年ACS和USPSTF乳腺癌篩查指南的比較