挪威奧斯陸大學附屬醫(yī)院腫瘤科Stein Kaasa在同期述評中指出，隨著臨床實踐的展開，WHO鎮(zhèn)痛藥物階梯不斷演化，是否有必要進行一次正式的改版呢?考慮到患者及其親屬最害怕的癥狀就是疼痛，且有研究表明，90%的癌癥患者都會經歷癌痛，但僅有50%癌痛得到充分治療，所以盡快改善癌痛治療是十分必要的。顯然，解決這一問題比單純修改WHO鎮(zhèn)痛指南要復雜多了。

在針對腫瘤患者(門診或住院)的多學科會診中，最起碼要進行系統(tǒng)的疼痛診斷。然而，對于如何強調一般癥狀控制以及疼痛治療的特殊性還是有爭議的，因為醫(yī)生的關注點常聚集在如何抗腫瘤和延長生存上。癌痛受許多因素的影響，如腫瘤的類型及部位、嚴重程度、抗腫瘤治療以及患者的一般狀況(如性別、基因組學、心理和社會因素等等)，這些都是疼痛診斷過程中需要面臨的挑戰(zhàn)。那么簡化疼痛分類和治療是否可行?是否會由此改善整體疼痛控制?

在與本述評同時刊登的一篇文章中，Bandieri等對WHO鎮(zhèn)痛階梯提出了挑戰(zhàn)。WHO鎮(zhèn)痛藥物分為3個階梯，第一階梯為非阿片類，第二階梯為弱阿片類，如可待因、曲馬多，第三階梯為強阿片類，如嗎啡、芬太尼和羥考酮。盡管Bandieri等的二階梯鎮(zhèn)痛理念與最新版EAPC姑息治療的推薦意見相一致，但對二階梯鎮(zhèn)痛法是否能獲得更好疼痛控制還是有爭議的。

實現(xiàn)更好疼痛控制的手段是多樣的，簡化WHO鎮(zhèn)痛藥物階梯當然是其中之一。然而，這必須要以下列工作為基礎：仔細的臨床評估、疼痛診斷、恰當的應用抗腫瘤治療、理解非藥物手段對緩解疼痛的作用等。當然，鎮(zhèn)痛藥物的可獲得性也很重要。作為一個簡單的癌痛治療方法，WHO三階梯鎮(zhèn)痛指南是1986年頒布的，它對在全球范圍內推行簡單鎮(zhèn)痛觀念發(fā)揮了極其重要的作用。在三階梯鎮(zhèn)痛指南的拓展和應用過程中，臨床證據支持這一鎮(zhèn)痛階梯的應用，但畢竟證據有限。該指南其實強調的是一個簡單的鎮(zhèn)痛方法，即口服嗎啡是一種廉價、有效的鎮(zhèn)痛方法。有趣的是，Bandieri等在一項開放的隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，與弱阿片類藥物(曲馬多和可待因)相比，低劑量嗎啡顯著改善了疼痛控制，且兩組患者在阿片相關副作用方面并無顯著差異。然而，這一療效差異究竟是由于藥物(嗎啡、可待因/曲馬多)本身所造成的，還是由于兩組治療所采用的理念不同所導致的呢(因為根據癌痛的國際診療規(guī)范，嗎啡治療要進行仔細的個體化劑量滴定，而弱阿片類藥物通常按傳統(tǒng)的方法處方標準劑量，并不需要個體化的劑量滴定)?顯然，文獻報告的兩步法鎮(zhèn)痛的顯著效果可能是這兩個因素共同作用的結果。在該研究中，干預組患者按照指南推薦的方法進行仔細滴定，但對照組則像以往一樣接受治療。因此，有理由質疑療效的差異是由于該研究中對照組沒有像干預組一樣按照指南推薦程序進行阿片滴定所造成的。有關這一問題的細節(jié)信息，包括該研究中兩組患者阿片類藥物的總體應用情況，有助于更好地理解嗎啡和其他阿片藥物的真實鎮(zhèn)痛效果。

將來的癌痛治療指南應該將現(xiàn)有強阿片藥物的多樣性考慮在內。需要探索一線阿片藥物、輔助藥物及后續(xù)阿片應用在新的鎮(zhèn)痛決策中的潛在作用。但是在高質量臨床研究，特別是隨機對照研究闡明這些細節(jié)之前，醫(yī)生們應該在全部腫瘤實踐中給予患者最簡單的癌痛治療。

應該祝賀Bandieri等學者，因為他們在這一群虛弱的患者中開展了此項多中心隨機研究。從其實用性來看，盡管他們的研究設計并不理想，但是這一研究為跳過第二階梯、簡化WHO鎮(zhèn)痛指南提供證據的同時，無疑也改善了患者的鎮(zhèn)痛治療。這一簡單的鎮(zhèn)痛方法有可能增加腫瘤患者在疾病早期獲得強阿片類藥物治療的機會，因此有望改善整群患者的整體疼痛控制。盡管如此，要想在指南中對這一方法進行強烈推薦，還需先行一至兩項前瞻性、設計良好的研究。目前，正有一項研究對兩階梯和三階梯鎮(zhèn)痛治療的療效進行比較(臨床試驗信息：NCT01493635)。此研究旨在實用，患者直接從非阿片類藥物轉換為強阿片類藥物，跳過弱阿片類。如果該研究得出陽性結果的話，在不遠的將來，強烈推薦更改WHO三階梯鎮(zhèn)痛指南的時機就到了。

有關大多數進展期腫瘤患者未接受恰當疼痛診斷的報道很多。最近，一項系統(tǒng)性回顧得出結論：應該用幾個變量來描述癌痛，但尚無公認的正式疼痛分類系統(tǒng)。國際疼痛研究協(xié)會的專家組提出了一項新的并且實用的慢性疼痛分級法，即將被寫入第11版國際疾病分類法中。疼痛應按以下三個主要方面進行分級：疼痛強度、疼痛相關心理異常、軀體功能障礙。鑒于已有專門癌痛治療的指南，所以在該分類法中將慢性癌痛作為一個獨立的亞類列出;并建議將疼痛分為兩類：腫瘤相關性和腫瘤治療相關性。腫瘤相關性疼痛進一步被細分為內臟痛、骨痛(或骨骼肌肉痛)、軀體痛(神經病理性);要描述疼痛是持續(xù)性的(基礎性疼痛)或間斷痛(陣發(fā)性疼痛)。將來，必須施行這一實用的癌痛分級系統(tǒng)并聯(lián)合對患者報告結局(patient-reported outcome，PRO)的可靠測量方法以及標準的體格檢查。現(xiàn)在，大部分醫(yī)院都有電子病歷系統(tǒng)，通過引入PRO的測量評估，信息系統(tǒng)可能會自動生成一個初始的疼痛分類(并可在隨后的查體基礎上修正)。電子信息還可指導疼痛治療，這有可能成為改善整體疼痛控制的一個有效步驟。

如患者因為某些原因導致疼痛，例如骨轉移疼痛，則姑息性放療可作為首選，通常一次完成(大分割);也可考慮全身化療(方案取決于疾病分期和初始腫瘤診斷)并聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛。將來，在腫瘤臨床實踐中，一個簡化的WHO二階梯鎮(zhèn)痛法可能與其他恰當的癌痛控制手段一起，成為日常工作中標準的鎮(zhèn)痛方法。癌痛指南應該更全面具體，能對個體化的鎮(zhèn)痛治療給予指導。癌痛也需要多學科參與，歐洲姑息治療協(xié)會正在更新他們的指南，這一指南將包括疼痛的評估和分類、藥物和非藥物干預手段、腫瘤相關治療等;若沒有多學科共同為復雜的癌痛患者提供持續(xù)的治療，就不可能有充分的疼痛緩解。整體癥狀治療策略還包括其他癥狀控制和心理支持，鎮(zhèn)痛治療只是其中的一個部分;還要將抗腫瘤治療和姑息治療相結合以滿足患者和親屬的復雜需求。

(編譯 吳璇 崔明新 審校 李小梅)