目前，大家對癌癥篩查的關(guān)注點(diǎn)放在篩查的開始時間、目標(biāo)人群及篩查頻率。但有學(xué)者提出更尖銳的問題：篩查能真的拯救生命嗎?(BMJ. 2016, 352:h6080; h6967.)

有專家表示，上述問題尚無答案，仍需大量臨床研究探究證實(shí)。盡管那些癌癥篩查的支持者認(rèn)為篩查可拯救生命，但目前的研究分析顯示嚴(yán)格意義上這夸大其詞了。

研究者分析發(fā)現(xiàn)，篩查可降低癌癥特異性死亡率，其降低總死亡率的證據(jù)尚不充分。其原因有二：一是這些篩查研究效力不足以捕捉到總死亡率的微小獲益;二是篩查的不利影響，如假陽性結(jié)果導(dǎo)致不必要的活檢、過度診斷和干預(yù)治療等，一定程度上削弱了疾病特異死亡率下降的效應(yīng)。而真正說篩查可挽救生命，應(yīng)該是基于篩查可降低總死亡率，但目前研究還達(dá)不到這一目標(biāo)。

理論假設(shè)疑點(diǎn)重重

癌癥篩查基于的假設(shè)是：癌癥篩查可降低癌癥特異性死亡率，癌癥特異性死亡率降低進(jìn)而可降低總死亡率。但研究者指出，這些假設(shè)迄今尚未被實(shí)踐所證實(shí)。

美國國家肺癌篩查試驗(yàn)(NLST)數(shù)據(jù)顯示，相對胸片檢查，低劑量螺旋CT篩查可將肺癌死亡率降低20%，將總死亡率相對降低6.7%，而總死亡的絕對風(fēng)險僅降低了0.46%。因?yàn)樵谠撗芯恐?，作為對照的胸片檢查已非標(biāo)準(zhǔn)篩查手段，這可能與肺癌死亡風(fēng)險的增加相關(guān)。

雖然據(jù)稱CT篩查每年可避免1.2萬例肺癌死亡事件的發(fā)生，但同時也應(yīng)該注意到陽性篩查結(jié)果帶來了27 034例篩查并發(fā)癥的發(fā)生(肺萎陷、心臟病發(fā)作、卒中和死亡等)。因此，肺癌特異性死亡的降低不能解釋總死亡有獲益。

務(wù)求死亡率降低可能錯了

美國癌癥協(xié)會癌癥篩查高級主管Robert Smith表示，在開展試驗(yàn)時，務(wù)求得到篩查是否有總生存獲益的明確結(jié)論是不切合實(shí)際的，降低癌癥相關(guān)發(fā)病率更有意義。

如果人們將目標(biāo)局限于死亡率，爭論內(nèi)容就變?yōu)椤叭绻荒鼙苊庀嚓P(guān)死亡事件，這么做是否值得?”這為預(yù)防保健的開展設(shè)置了很高的門檻。在談及預(yù)防保健問題時，人們的著重點(diǎn)將不是如何避免某些死亡的發(fā)生，而是避免死于某些特定因素，尤其是避免過早地死于某些特定因素。

醫(yī)患之間應(yīng)進(jìn)行知情討論

是否進(jìn)行篩查應(yīng)是醫(yī)患知情討論的內(nèi)容之一，同時還需考慮患者的個人偏好、風(fēng)險和篩查獲益。許多病人會拒絕接受篩查，在其獲悉了所有的潛在利弊后，無論作出何種選擇，醫(yī)生都應(yīng)該支持。要回答死亡率降低的問題，需要開展上百萬人的大試驗(yàn)，這類試驗(yàn)可在前瞻性的注冊人群中開展。

有專家述評指出，與其傾注大量資源開展這類研究，證實(shí)總死亡率輕微下降，還捎帶著給大量人群帶來不利影響，不如開誠布公，直接亮出需要篩查多少人，才能得到所謂的篩查獲益。不要迂回游說人們接受篩查，而應(yīng)該簡單明了地進(jìn)行溝通。

要知道篩查并不完美

ASCO首席醫(yī)療官Richard L. Schilsky表示，ASCO雖然支持癌癥篩查，但篩查并不完美。篩查的價值取決于目標(biāo)人群特定條件下的風(fēng)險程度、篩查檢測的敏感性和特異性，以及所篩查疾病的自然病史。這些因素一綜合，導(dǎo)致醫(yī)生很難解釋篩查結(jié)果。因?yàn)槎喾N癌癥的自然病史有多樣性，進(jìn)一步加劇了篩查結(jié)果解釋的復(fù)雜性及不確定性。

比如，如果某些侵襲性腫瘤，即便再早期檢出，對其治療干預(yù)也不能帶來任何生存和轉(zhuǎn)歸的改善。而如果有些腫瘤不會導(dǎo)致病人死亡，那么篩查也沒什么用處其實(shí)。還有一些腫瘤，無論發(fā)現(xiàn)早晚，治療都能有效地將其控制，篩查也沒什么用。把這些情況都排除掉，那么能從篩查中獲益的人群就很小了。

ASCO仍支持篩查是降低癌癥相關(guān)死亡率的重要辦法，但并非每個人都能從中受益。不能讓病人認(rèn)為篩查絕對沒有壞處，如果篩查結(jié)果為陰性就永遠(yuǎn)不會得癌，或者如果篩查結(jié)果為陽性他們也將因篩查檢出而被治愈。這其中變數(shù)太多，我們所知甚少。

(編譯 王利軍)