在一項針對家中有老人死于肺癌或結直腸癌的家屬調查中，發(fā)現(xiàn)有三件事可能與高質量的臨終關懷相關：早期入院，死亡前一個月避免進入重癥監(jiān)護室(ICU)，以及院外死亡。癌癥患者的死亡會影響其家庭成員對癌患親人在生命末期接受到的關懷質量的感受。(JAMA. 2016, 315:284-292; 257-258; 267-269.)

研究詳情

研究人員一直清楚，該研究中的幾項措施都具有潛在危害，但從未在患者或患者家屬的角度予以證實。

這項研究如此重要的原因之一在于，這些結果表明，早期入院和不進入ICU以及院外死亡都能夠作為改善患者臨終關懷體驗的部分。

Wright等調查了1146例家中有老年患者(中位年齡76歲，65~87歲)的家屬，這些老年患者因肺癌或結直腸癌死亡，研究團隊對家屬進行調查，以期了解家屬對親人所接受的關懷治療的看法。

研究發(fā)現(xiàn)，總計有51%的家庭成員認為其親人接受了高質量的臨終關懷。家屬在以下情況下更可能認為臨終關懷的質量較高，即，患者接受了持續(xù)3天以上的臨終關懷，對比情況為少于3天或無(59% vs 43%);患者在死亡前30天內未進入ICU(52% vs 45%);以及患者在醫(yī)院時尚未死亡(57% vs 42%)。

此外，患者若未接受臨終關懷或時間少于3天，則家屬認為親人在自己歸屬的地方離世的比例更低，相比之下患者接受臨終關懷時間3天以上，則親屬有上述感受的比例更高(40% vs 73%)。

Wright表示，推進護理計劃具有重要意義?；颊吡私獾男畔⒃蕉?，則臨終關懷更有可能符合患者自己的意愿。

醫(yī)生、患者和家屬需要就患者的臨終關懷意愿進行更頻繁的溝通。

還有研究顯示，超過80%的進展期腫瘤患者希望知道自己還能夠活多久，以及自己的臨終關懷有何選擇。向這些患者提供他們想了解的信息，或至少征求其意見都是具有重要意義的工作。而且，患者想了解的信息以及關懷內容會隨時間改變，因此溝通一次不夠，而是需要在整個關懷期間持續(xù)地了解。

克服臨終關懷的障礙

該研究發(fā)現(xiàn)，及時入院是喪親家屬會否將親人的臨終關懷評價為高質量的主要因素。

現(xiàn)有的問題是，大部分入院患者都會遇到很多情況，因為醫(yī)保有一些強制規(guī)定，但很多患者認為這些規(guī)定并不合理。很多患者常常因為無法與自己的醫(yī)生保持聯(lián)系而不愿意入院接受臨終關懷，繼而放棄治療。

這其中的許多障礙之一便是必須在姑息性治療和臨終關懷之間二選一的錯誤取舍。

臨終關懷在1982年得到了長足發(fā)展，當年國會設立了臨終關懷基金，使得老年美國人能夠接受臨終關懷。但很多患者仍然留有一個觀念，即接受臨終關懷便意味著放棄治療的希望。

矛盾的是，這項基金的一些篩選要求也變成了障礙。想要入院接受臨終關懷，患者的預期壽命必須在6個月以內，并且必須自愿放棄治療。這樣的規(guī)定導致臨終關懷的適用性降低，反而使得臨終醫(yī)院護理和重癥監(jiān)護的占用率過高。

該問題在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者中最為急迫。血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者是所有腫瘤患者中臨終關懷使用率最低的群體，而患者入院時，存活時間基本上只有3天左右。而這些患者的臨終重癥監(jiān)護比例較高，很多患者在院內死亡。血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者接受臨終關懷的障礙之一在于，臨終關懷基金對臨終關懷輸血的報銷程度不足。

在要求患者放棄疾病治療的情況下，形成了一種臨終關懷和姑息性疾病治療之間的人為二選一的情況，排除了很多目的僅僅是幫助減輕患者壓力的治療方法或手段(例如輸血、放射、抽取腹腔積液等)。光是向患者和醫(yī)生就臨終關懷的益處進行教育還不足以克服這些障礙，切實需要的是形成政策導向。

向正確的方向邁進

部分臨終關懷機構和保險公司開始尋找一些創(chuàng)新的方法，以期克服困難。

2005年，Aetna啟動了一項全方位病例管理試點項目，將多種進展期疾病患者納入了臨終關懷基金。該公司將終末期疾病的時限從6個月擴展至12個月，允許患者在接受臨終關懷服務的同時接受部分抗腫瘤治療。

Wright表示，這意味著邁出了正確的一步。醫(yī)保制度現(xiàn)在允許部分臨終關懷不要求患者做出非此即彼的選擇。在醫(yī)保選擇模型(2014年發(fā)布)中，30個經(jīng)醫(yī)保認證的臨終關懷機構可為進展期癌癥、COPD、心力衰竭以及HIV患者提供姑息性治療服務和臨終關懷服務。因此這些機構既有姑息性治療服務，也有家中重癥監(jiān)護服務，但也可報銷癌癥對癥治療藥物的費用，包括理療等。Wright指出，強迫患者在疾病治療和臨終關懷之間進行選擇是錯誤的，沒有任何實質幫助。

Brigham婦女醫(yī)院的Gawande表示，要求患者放棄疾病治療才可接受重癥姑息性治療的臨終關懷國家政策規(guī)定一直以來都是導致臨終關懷服務使用度不足的因素，也導致了對罹患進展期疾病且預期壽命有限患者的姑息性治療和生活質量低下情況認識的不足。

目前，美國醫(yī)保制度正在研究可否為141家臨終關懷機構取締上述規(guī)定。Gawande表示，這是正確的方向，但這項評估也有風險，有可能將生活質量的支持治療與延長生命的支持治療進行區(qū)分。一項措施能否被采納為國家政策不應僅僅依據(jù)其會否降低總體的醫(yī)療成本。從私立保險公司的經(jīng)驗來看，這個觀點已經(jīng)得到了充分的支持。而且，就如同其他醫(yī)療干預措施一樣，有效性的關鍵在于其可在多大程度上改善患者的健康和福祉。

(編譯 石磊)