3月22日，由國家衛(wèi)生計生委辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合印發(fā)發(fā)布《關(guān)于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》。《通知》提出，醫(yī)療機構(gòu)要明確抗腫瘤藥物和輔助用藥的分類使用原則、使用比例，不斷降低輔助用藥的使用比例。三級醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院要積極推行“單病種、多學(xué)科”診療。對腫瘤晚期患者開展姑息治療和臨終關(guān)懷。

據(jù)了解，2015年，國家衛(wèi)生計生委、發(fā)展改革委等16個部門聯(lián)合印發(fā)了《中國癌癥防治三年行動計劃（2015-2017年）》，提出了10項主要措施。此次《通知》的發(fā)布，正是對《行動計劃》的細化要求。

《通知》要求，各地要加強醫(yī)療機構(gòu)腫瘤科及相關(guān)學(xué)科建設(shè)，加強腫瘤診療人才培訓(xùn)，將腫瘤診療納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育。要大力培養(yǎng)與培訓(xùn)病理醫(yī)師、病理技師、腫瘤?？婆R床藥師、腫瘤護理人才、放療醫(yī)師、放療技師和醫(yī)學(xué)物理等人員，通過制訂和實施人才培養(yǎng)計劃、建立分配激勵機制等措施，改善相關(guān)人才緊缺狀況。鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)開展腫瘤防治科學(xué)研究。

《通知》提出，醫(yī)療機構(gòu)要嚴格控制本機構(gòu)抗腫瘤藥物和輔助用藥的品種數(shù)量，同一通用名稱藥物品種，其品規(guī)數(shù)量要作出限定，明確抗腫瘤藥物和輔助用藥的分類使用原則、使用比例，不斷降低輔助用藥的使用比例。二級以上醫(yī)院要組織制訂抗腫瘤藥物和輔助用藥臨床應(yīng)用專項評價方案，明確評價指標。每半年開展一次專項評價。二級以上醫(yī)院要組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科，對抗腫瘤藥物和輔助用藥處方（醫(yī)囑）實施抽查點評。對用藥適應(yīng)證、用法、用量、療程、配伍禁忌或者不良相互作用等情況進行點評和公示，將點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員處方權(quán)授予及績效考核的重要依據(jù)。

《通知》要求，將個體化醫(yī)學(xué)、精準醫(yī)學(xué)理念融入腫瘤的診療，針對病情復(fù)雜的患者，三級醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院要積極推行“單病種、多學(xué)科”診療，組織腫瘤科、內(nèi)科、外科、放療、病理、藥學(xué)、影像、檢驗、核醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科進行會診、病例討論或聯(lián)合查房，制訂科學(xué)、適宜的診療方案。繼續(xù)推進癌痛規(guī)范化治療示范病房建設(shè)，重視對腫瘤晚期患者的管理，開展姑息治療和臨終關(guān)懷。

《通知》還要求推進腫瘤全過程管理。加強康復(fù)醫(yī)院、護理院、臨終關(guān)懷機構(gòu)與上級醫(yī)院的對接，建立長期對口合作關(guān)系，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治。鼓勵上級醫(yī)院出具診療方案，在康復(fù)醫(yī)院、護理院、臨終關(guān)懷機構(gòu)實施治療。

國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局將適時組織對地方衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門和醫(yī)療機構(gòu)的督導(dǎo)檢查，并適時遴選腫瘤規(guī)范化診療示范醫(yī)院。

國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《關(guān)于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》，在近年來動作頻頻的腫瘤診療管理方面又加了重要一碼。通知在腫瘤規(guī)范化診療管理上有何亮點？對于完成通知要求，專家們又有哪些建議？小新君日前采訪了幾位腫瘤診療和相關(guān)管理領(lǐng)域的專家。

腫瘤規(guī)范化診療還需再約

國家癌癥中心副主任、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院副院長石遠凱介紹，隨著中國社會人口老齡化的加劇和生活方式的改變，腫瘤已經(jīng)成為威脅我國人口健康最主要的慢性非傳染性疾病之一。

石遠凱說，目前我國共有140多家腫瘤專科醫(yī)院，絕大多數(shù)三甲醫(yī)院也都設(shè)有腫瘤診療中心。最近10年來，腫瘤規(guī)范化診療在我國得到前所未有的重視，原國家衛(wèi)生部于2010年起編寫并頒布了中國常見惡性腫瘤診療規(guī)范，之后又在全國組織創(chuàng)建針對晚期癌癥患者規(guī)范化姑息治療的癌癥疼痛規(guī)范化示范病房，這些都使我國的腫瘤規(guī)范化治療整體水平得到了顯著提高。

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院院長徐瑞華說，多年來，我國腫瘤疾病臨床診療中，治療過度和治療不足同時存在。由于缺乏腫瘤專科醫(yī)生準入機制等原因，我國各級醫(yī)院間腫瘤診療水平差別很大，病人在不同醫(yī)院就診，生存幾率有很大差距。他說，近年來，通過加強管理，我國的腫瘤規(guī)范化診療水平有了巨大提升，而要進一步加強腫瘤規(guī)范化診療管理，還需要衛(wèi)生行政主管部門出臺引領(lǐng)性規(guī)定，對臨床行為進行再約束。

“以前，我國出臺的腫瘤診療規(guī)范和指南多是針對某一個病種或某項技術(shù)。而此次國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的通知，強調(diào)對腫瘤緊缺人才的培養(yǎng)、構(gòu)建‘多學(xué)科、單病種’診療模式、開展姑息治療和臨終關(guān)懷等內(nèi)容。這些內(nèi)容貼近臨床前沿，要求更具象，也更方便臨床執(zhí)行，對提高腫瘤的規(guī)范化診療水平具有重要意義?！敝袊拱﹨f(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會主任委員、上海長征醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師王杰軍說。

腫瘤診治應(yīng)做好“分級診療”

通知提出，應(yīng)推進腫瘤全過程管理，加強康復(fù)醫(yī)院、護理院、臨終關(guān)懷機構(gòu)與上級醫(yī)院對接，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治。

“腫瘤診療應(yīng)該遵循‘分級診療’的原則?！蓖踅苘娬f，對腫瘤病人的診斷和治療非常強調(diào)時效，把握最初的診療時機很關(guān)鍵。因此，基層醫(yī)院應(yīng)該在發(fā)現(xiàn)疑似病人后立即將其轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，由大醫(yī)院明確腫瘤病人的早期診斷、制定診療決策，此后的治療、康復(fù)和監(jiān)測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等工作再放到基層去做。

 徐瑞華說，目前許多省級腫瘤醫(yī)院承擔(dān)了當(dāng)?shù)啬[瘤診療中心的角色，腫瘤的“分級診療”就是要鼓勵這些醫(yī)院的大夫應(yīng)更多地接診腫瘤病人，由他們制定診療方案，再讓病人回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院去執(zhí)行和實施。等需要改變診療決策時，再回到?？颇[瘤醫(yī)院聽取專家建議。“?？颇[瘤醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮自身學(xué)科優(yōu)勢，多做研發(fā)，多參加臨床研究，開發(fā)新的診療手段。只有更好地發(fā)揮各級醫(yī)院的作用，才能進一步提高腫瘤診療體系服務(wù)社會的效率?！?/p>

提升腫瘤治療核心競爭力

通知提出，應(yīng)在三級醫(yī)院和專科腫瘤醫(yī)院推行“單病種、多學(xué)科”（MDT）診療模式。據(jù)了解，MDT模式源于上世紀90年代，最早由美國提出，即多個科室專家通過定期會診形式，制定適合患者的最佳治療方案。在歐美等國家，MDT模式已成常態(tài)。2007年，英國國家醫(yī)療服務(wù)體系甚至還做了立法，規(guī)定每一位癌癥患者都需經(jīng)過MDT綜合治療。

“腫瘤是一大類復(fù)雜的疾病，每一個腫瘤的診斷和治療都有別于其他腫瘤，需要根據(jù)疾病發(fā)生的器官、病理類型和分子亞型、腫瘤分期、患者的機體狀態(tài)進行綜合評估，制定針對于每一個患者的個體化治療策略?！笔h凱說，“單病種、多學(xué)科”診療是國際上公認的腫瘤診療標準體系和模式，這一診療體系可以使病人獲得最好的治療效果，同時有效控制腫瘤治療給病人帶來的毒副反應(yīng)。

“‘單病種、多學(xué)科’診療模式能夠讓病情復(fù)雜的腫瘤患者得到更多獲益。它是腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的最重要抓手，是一家醫(yī)院的核心競爭力所在。”徐瑞華說，中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院從1997年開始，每周會利用一個下午時間，組織內(nèi)科、放療和影像科等多個相關(guān)科室，針對某一類腫瘤疾病的復(fù)雜病人開展診療方案討論，在優(yōu)化、具體化病人診療決策的同時，也能提高年輕醫(yī)生對疾病的認識和治療水平。

徐瑞華說，腫瘤?？漆t(yī)生人才梯隊的不完備，是阻礙腫瘤MDT模式有效運轉(zhuǎn)的主要難題。此外，要想更好地確定腫瘤綜合治療方案，還需提升影像診斷、組織和細胞病理、分子病理等學(xué)科水平?！爸挥芯邆淞讼鄳?yīng)的健全科室和實用人才，大家才能從各自專業(yè)出發(fā)，對某一疾病闡述認識，并通過思想碰撞，確定最佳診療方案。此外，醫(yī)院還要加強管理，指定專門人員、專門時間并進行監(jiān)督管理，才能把這一好機制變成實實在在的日常診療行為?！?nbsp;

建立姑息治療學(xué)科和診療體系

“目前，獲得好的生存時間和改善生活質(zhì)量已經(jīng)成為腫瘤治療的終點。而在我國的腫瘤治療現(xiàn)狀中，我們對抗腫瘤治療很重視，但對腫瘤病人的生活質(zhì)量關(guān)注不足?！蓖踅苘娬f，此次通知提出要發(fā)展腫瘤姑息治療和臨終關(guān)懷，強調(diào)做好康復(fù)指導(dǎo)、疼痛管理、長期護理和營養(yǎng)、心理支持，這是腫瘤規(guī)范化診療理念的一大進步。

王杰軍說，有很多姑息治療的問題影響我國腫瘤病人的生活質(zhì)量，如：疼痛、焦慮抑郁、疲勞、惡病質(zhì)、貧血等。而由于姑息治療相關(guān)政策覆蓋不足、輿論引導(dǎo)欠缺、社會關(guān)注度低、公眾對姑息治療概念理解偏移等因素，我國腫瘤疾病姑息治療發(fā)展還處在起步階段。

“在我國，針對惡性腫瘤患者的姑息診療學(xué)科體系尚不完善。目前腫瘤科醫(yī)師對惡性腫瘤姑息治療的理解往往是碎片化的，缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)和教育，以至于病人出現(xiàn)了有關(guān)姑息治療的需求時，不知所措，不能完全滿足病人的需求。”王杰軍建議，應(yīng)該盡快完善我國腫瘤姑息治療的學(xué)科體系，從教學(xué)培訓(xùn)和臨床實踐徹底改變我國腫瘤治療的現(xiàn)狀，讓一批專家能夠?qū)Ｗ⒂谶@個專業(yè)，提高我國腫瘤治療的水平。

王杰軍說，事實上，姑息治療在腫瘤治療初始期就應(yīng)該介入，并且伴隨疾病診治全過程，甚至在某些階段應(yīng)該成為主要治療手段，直至患者尊嚴辭世及后期居喪期服務(wù)。因此，對于腫瘤患者及家屬的姑息和死亡教育甚為重要。他建議，要利用各種方式開展科學(xué)普及教育，讓社會對癌痛、對嗎啡類等藥物建立正確的認識；希望能由政府主管部門參與或指導(dǎo)，在國家層面的媒體和科普平臺推出一些有影響力的教育項目。

用藥管理應(yīng)更加細化

通知還要求醫(yī)療機構(gòu)嚴格控制本機構(gòu)抗腫瘤藥物和輔助用藥的品種數(shù)量，明確抗腫瘤藥物和輔助用藥的分類使用原則、使用比例，不斷降低輔助用藥的使用比例。

據(jù)了解，腫瘤在治療過程中不可避免地會產(chǎn)生一些近、遠期毒副反應(yīng)，如何合理應(yīng)用抗腫瘤輔助用藥將這些毒副反應(yīng)降至最低程度，增加患者的耐受性，從而促進臨床化療方案的順利進行、提高治療效果和改善患者的生存質(zhì)量，值得探討。采訪中，一些專家坦承，抗腫瘤輔助用藥管理面臨挑戰(zhàn)。徐瑞華說，目前我國缺少輔助用藥的清晰定義，對其使用也缺乏明確的規(guī)定和指南，醫(yī)院只能通過經(jīng)驗進行管理?！氨热纾覀冡t(yī)院結(jié)合實際情況，規(guī)定腫瘤患者用藥當(dāng)中，中成藥、免疫制劑最多只能用一種，這在一定程度上對輔助用藥使用是一種約束?！?/p>

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院藥劑科主任李國輝說，在抗腫瘤輔助用藥管理中，還應(yīng)更多的發(fā)揮臨床藥師的作用，讓其參與到腫瘤治療團隊中，和醫(yī)生一起為病人提供最優(yōu)的治療方案，并加強醫(yī)囑審核?！澳壳霸谌夅t(yī)院中，腫瘤?？婆R床藥師還沒有實現(xiàn)全覆蓋，平均下來每家醫(yī)院不足1名臨床藥師，應(yīng)充實藥師團隊，提升隊伍能力，讓其在合理用藥中發(fā)揮更大作用?！?/p>