美國密歇根大學(xué)腫瘤放療科Feng-Ming Kong等報告，治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者時，對治療中正電子發(fā)射斷層掃描/計算機(jī)斷層掃描（PET/CT）顯示的18F-脫氧葡萄糖（FDG）濃聚的腫瘤組織，相應(yīng)提高放射治療（RT）劑量能夠提高局部腫瘤控制率。（JAMA Oncol. 2017年6月1日在線版）

研究詳情

該研究納入了兩所醫(yī)學(xué)中心2008年11月至2012年5月收治的42例無法手術(shù)切除的Ⅱ/Ⅲ期NSCLC患者。納入患者均體能狀態(tài)差，體重減輕超過10%，肺功能差和（或）乏氧，但可耐受PET掃描和放療。針對放療導(dǎo)致的肺毒性（RILT）固定風(fēng)險（＞2級）的患者，研究者給予了個體化適形放療；針對治療中FDG-PET提示的殘余腫瘤組織，給予逐步提升的放射劑量，最高至86 Gy/30 f。對適合每周進(jìn)行同期卡鉑聯(lián)合紫杉醇化療的患者，放療后再給予3個周期的鞏固治療。該研究的主要終點為腫瘤局部控制率。

結(jié)果顯示，納入患者的中位年齡為63歲（45~83歲），男性28例（67%），吸煙或曾吸煙者39例（93%），Ⅲ期患者38例（90%）。放射中位劑量為83 Gy（63~86Gy），分割30次，日一次。幸存患者的中位隨訪時間為47個月。2年的放療野內(nèi)的局部腫瘤率和總的局部腫瘤率（包括單獨淋巴結(jié)復(fù)發(fā)）分別為82%（95%CI 62%~92%）和62%（95%CI 43%~77%）。中位總生存期（OS）為25個月（95%CI 12~32個月），2年OS率和5年OS率分別為52%（95%CI 36%~66%）和30%（95%CI 16%~45%）。

優(yōu)化放療劑量，制定個性化方案

華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤放療科的Jing Zeng等認(rèn)為，目前仍缺乏對局部晚期NSCLC的有效放療方案，現(xiàn)已證實對所有患者均遞增劑量是有害的，因此仍需優(yōu)化個性化放療方案，使其適量、適人、適時、適地（病灶部位）。

RTOG 0617研究結(jié)果表明：在手術(shù)無法切除的NSCLC患者中，74 Gy常規(guī)分割放療聯(lián)合化療組的生存率低于60 Gy組的，大劑量組患者生存率低的準(zhǔn)確原因仍未知，但該研究中2年腫瘤局部復(fù)發(fā)率分別為31%和39%。而Kong等的研究表明，對治療中PET/CT顯示的FDG濃聚腫瘤相應(yīng)提高放射治療（RT）劑量能夠提高局部腫瘤控制率。但局部腫瘤控制率的提高并不意味著總生存率的提高，Kong等的研究中86 Gy組的OS率為52%，與RTOG 0617研究中60 Gy組的57.6%相似，盡管兩項研究存在較多差異，但劑量遞增的最終目的應(yīng)為提高OS。此外，在RTOG0617研究中的多變量分析結(jié)果表明，心臟劑量是OS的一項重要預(yù)測因子，但Kong等的研究未能特異性控制心臟劑量大于標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)。

目前，有多項利用PET/CT評估腫瘤體積與治療反應(yīng)率的放療劑量遞增方案。一是僅對局部復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者給予大劑量放療，這要求在治療前或治療早期辨別出可能局部復(fù)發(fā)的患者，從而避免大劑量對其他患者的潛在損害。van Elmpt等的研究表明，對Ⅱ~Ⅳ期NSCLC患者行常規(guī)分割放療，早期PET/CT反應(yīng)者（局部代謝反應(yīng)率＞15%）2年OS率為92%，而早期無反應(yīng)者2年OS率為33%。

此外，可以在治療前進(jìn)行PET/CT掃描來指導(dǎo)劑量遞增。放療后腫瘤殘留18F-FDG攝取部位與放療前腫瘤FDG高攝取部位相關(guān)，同時有較高的腫瘤復(fù)發(fā)可能。因此僅對治療前PET/CT顯示的FDG高攝取部位增加放射劑量可以提高療效，同時避免毒性事件的大幅增加。除了FDG以外，Vera等的一項Ⅱ期臨床試驗應(yīng)用F-MISO PET/CT技術(shù)進(jìn)行乏氧成像，提示將缺氧性損傷患者的放射劑量增加至86 Gy后，發(fā)現(xiàn)存在缺氧性損傷患者的1年無病生存率小于無缺氧性病變的患者，分別為50%（95%CI 32%~65%）和85%（95%CI 60%~95%，P=0.004），且增加劑量無法改善預(yù)后。

除了成像標(biāo)志物，還有其他的方法來甄別局部復(fù)發(fā)高危人群及腫瘤固有的放射抵抗。Scott等的研究納入了超過8000份樣本，得出了包含10個基因的放射敏感性指數(shù)，其與多種腫瘤放療反應(yīng)率及臨床結(jié)局相關(guān)，這意味著未來可根據(jù)放療敏感性制定放療劑量方案。

（編譯 項蒙蒙 審校 盧鈾）