美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)新指南草案建議，30~65歲的婦女每5年接受高危型人乳頭瘤病毒(hrHPV)基因檢測(cè)，或每3年接受一次巴氏涂片篩查。這是專家組自2012年起推薦聯(lián)合篩查以來(lái)的一項(xiàng)重大改變：當(dāng)時(shí)推薦對(duì)該年齡段的婦女每5年進(jìn)行一次hrHPV篩查聯(lián)合巴氏涂片篩查。(J Natl Cancer Inst. 2017 年11月15日在線版 DOI: 10.1093/jnci/djx256)

草案內(nèi)容的改變

指南工作組仍建議，21~29歲的婦女每3年接受一次巴氏涂片篩查，與2012年的指南一樣。該小組聲稱，有足夠的證據(jù)表明使用hrHPV篩查來(lái)篩選年輕女性，并不降低宮頸癌發(fā)病率或死亡率。對(duì)于65歲及以上的女性，除非患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)高，否則組仍然不建議篩查。相比之下，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)、美國(guó)陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(huì)、美國(guó)臨床病理學(xué)會(huì)聯(lián)合指南推薦：每5年進(jìn)行一次聯(lián)合篩查，或每3年進(jìn)行一次巴氏涂片篩查。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院(ACOG)的指南也是如此(Obstet. Gynecol. 2016; 127: 185-187. DOI: 10.1097/AOG.0000000000001256)。

USPSTF指南草案專家表示，聯(lián)合檢測(cè)導(dǎo)致了更多的后續(xù)檢查，包括侵入性陰道鏡和宮頸活檢，新的指南草案也正是基于此而改變。隨訪檢查可能是有害的;根據(jù)已發(fā)表的研究，并未改善宮頸癌或癌前細(xì)胞的檢出。

有評(píng)論者表示，不再推薦聯(lián)合檢測(cè)，這是巨大的改變，因?yàn)槟壳皩?duì)于30~65歲的婦女，臨床醫(yī)生都采取聯(lián)合檢測(cè)。新的指南草案不太可能在短期內(nèi)改變實(shí)踐，因?yàn)樵S多美國(guó)臨床醫(yī)生遵循ACOG指南。對(duì)現(xiàn)行指南進(jìn)行修改還為時(shí)過(guò)早，因?yàn)榕R床醫(yī)生剛適應(yīng)了2012年更新中推薦的聯(lián)合檢測(cè)。毫無(wú)疑問(wèn)，在接下來(lái)的十年中，HPV檢測(cè)將成為主要篩查方式，細(xì)胞學(xué)將被逐步淘汰，因?yàn)镠PV檢測(cè)更加敏感且更客觀，不過(guò)可能需要逐步淘汰巴氏涂片檢測(cè)。如果臨床醫(yī)生選擇一項(xiàng)檢測(cè)，那么HPV檢測(cè)是首選，因其比單獨(dú)使用細(xì)胞學(xué)更準(zhǔn)確。

該小組回顧了隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，以給出適合不同年齡組的篩查建議。根據(jù)2012年指南的建模分析，工作組確定巴氏涂片3年一次。單純HPV檢測(cè)篩查的篩查間隔并不明確;因?yàn)殚g隔3年和5年的篩查結(jié)果相似。HPV檢測(cè)可能面臨的挑戰(zhàn)是目前只有一種檢測(cè)方法：FDA只批準(zhǔn)了羅氏的Cobas HPV檢測(cè)法。

尚需解決的問(wèn)題

專家表示，工作組和其他指南發(fā)布機(jī)構(gòu)都需解決的是如何篩選接種過(guò)HPV疫苗的婦女。這些接種過(guò)疫苗的婦女感染HPV的風(fēng)險(xiǎn)要低得多，能否降低她們的篩查頻率或在更晚的時(shí)候才開(kāi)始篩查?

宮頸癌主要發(fā)生在貧窮落后地區(qū)以及醫(yī)療服務(wù)不到位的地區(qū)。美國(guó)每年新發(fā)14 000例宮頸浸潤(rùn)癌，其中有一半的婦女從未做過(guò)任何篩查，另一半只零星的篩查。宮頸癌篩查關(guān)鍵是如何吸引那些沒(méi)有醫(yī)?；蛲侗２蛔愕呐裕齻?cè)贖PV檢測(cè)陽(yáng)性后未接受篩查或僅接受散發(fā)性篩查，沒(méi)有后續(xù)的隨訪。為減少宮頸癌的發(fā)病，鼓勵(lì)就診不便女性自行收集和郵寄樣本是行之有效的策略。

需要注意的是：工作組是一個(gè)獨(dú)立的、志愿者組成的專家組，并非均為婦科專家。他們審查臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)，應(yīng)用計(jì)算機(jī)建模，從證據(jù)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)效益方面評(píng)估結(jié)果，并給出建議。在評(píng)估中未考慮篩查成本。

檢測(cè)為HPV陽(yáng)性或巴氏涂片檢查異常的后續(xù)檢測(cè)和流程不在專家組建議范圍，當(dāng)前的建議主要側(cè)重于無(wú)癥狀的、HPV陰性婦女的初步篩查。如何跟進(jìn)HPV陽(yáng)性或巴氏檢查異常的患者，希望能建立一個(gè)現(xiàn)代化算法，以便能通過(guò)盡可能少的隨訪來(lái)診斷和治療。如果不繼續(xù)參與接下來(lái)的步驟，那么初步篩查將毫無(wú)意義。

(編譯 梁聰 審校 王靜)