最近發(fā)表在新英格蘭雜志上的斯堪的納維亞前列腺癌小組第4號(hào)研究(SPCG-4)的長(zhǎng)期隨訪表明：早期前列腺癌患者，尤其是年齡在65歲以下的患者中，接受前列腺癌根治術(shù)的患者的長(zhǎng)期生存要比那些觀望式等待的患者有優(yōu)勢(shì)。但是在包括華爾街日?qǐng)?bào)、洛杉磯時(shí)報(bào)、波士頓環(huán)球報(bào)及美國(guó)電視新聞網(wǎng)絡(luò)等主流媒體的大篇幅、大手筆報(bào)道的環(huán)境下，現(xiàn)與和在患者隨機(jī)接受手術(shù)治療或觀望式等待的年代，即20世紀(jì)90年代，如何診斷及治療前列腺癌的區(qū)別的研究的影響力的能受到一定限制。

在小于65歲接受前列腺癌根治術(shù)的患者的總死亡率降低了25.5個(gè)百分點(diǎn)，而因前列腺癌死亡的人數(shù)降低了15.8個(gè)百分點(diǎn)，與不接受手術(shù)的人對(duì)比是有顯著差異的。但是在65歲或以上確診的患者人群中，接受或觀察的患者的死亡率沒(méi)有顯著差異。

“我不認(rèn)為這些數(shù)據(jù)對(duì)現(xiàn)已形成的選擇觀察或根治術(shù)的觀點(diǎn)有很大的改變。我想他們確定了已知的事實(shí)──年齡越大的患者越不會(huì)從積極治療中獲益。”Carter醫(yī)生在ASCO交流會(huì)后的采訪中說(shuō)道。Carter醫(yī)生是巴爾的摩約翰霍普金斯醫(yī)科大學(xué)布雷迪泌尿研究所成人泌尿科的腫瘤學(xué)、泌尿?qū)W教授，主任醫(yī)師?！拔艺J(rèn)為，它只是為動(dòng)態(tài)監(jiān)視提供了更多的合理證據(jù)，尤其是對(duì)于那些65歲以上的低危疾病的患者來(lái)說(shuō)?！?/p>

最容易觸及的腫瘤

在SPCG-4的625個(gè)患者中，有347人被隨機(jī)分組到根治術(shù)組，348人在觀察組。兩組的平均年齡均為65歲，平均前列腺特異抗原水平大約在13ng/ml。絕大多數(shù)人腫瘤大小的分期為T2期。“只有百分之12的注冊(cè)患者的腫瘤大小分期為T1c期，不可觸及?！毖芯空咧赋?。

在18年中，根治術(shù)組死亡的累計(jì)發(fā)生率為56.1%，而觀察組為68.9%。(差異為12個(gè)百分比，95%置信區(qū)間[CI]=5.1-20.3).

對(duì)應(yīng)的根治術(shù)組的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)為0.71(95%CI=0.59-0.86，p<0.001)

在18年中，根治術(shù)組中因前列腺癌死亡的累積發(fā)生率為17.7%，而在觀察組中為28.7%，(11個(gè)百分點(diǎn)的差異，95%CI 0.41-0.77, P=0.001)

前-PSA時(shí)代

SPCG-4臨床試驗(yàn)是在PSA篩查時(shí)代之前發(fā)起的。“與之相比，前列腺癌干預(yù)與觀察臨床試驗(yàn)(PIVOT)，是在PSA檢測(cè)時(shí)代的早期開(kāi)始的，該研究表明前列腺根治術(shù)并沒(méi)有明顯減少12年內(nèi)的腫瘤相關(guān)死亡率或總死亡率?！盨PCG-4的研究者們提示道。

“PSA篩查極大的改變了研究者的研究領(lǐng)域。”他繼續(xù)說(shuō)道，“其中一個(gè)為在PIVOT試驗(yàn)需要非常長(zhǎng)的一段隨訪時(shí)間來(lái)決定手術(shù)與觀察的差別，也就是說(shuō)需要相當(dāng)長(zhǎng)的研究周期。與此同時(shí)，SPCG-4試驗(yàn)關(guān)于根治術(shù)的效果及前列腺癌的自然病程有很深的見(jiàn)解?！?/p>

在SPCG-4試驗(yàn)中，“只有百分之五的前列腺癌經(jīng)過(guò)了篩查檢測(cè)，四分之三的腫瘤可觸及，接近百分之50的人PSA超過(guò)了10ng/ml,三分之一的人Gleason評(píng)分超過(guò)6分。所以入組的患者不是經(jīng)過(guò)篩查診斷的人群?！?/p>

試驗(yàn)亞組受到質(zhì)疑

“為了對(duì)療效評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)估，研究根據(jù)患者初診年齡(<65歲組與>65歲組)和腫瘤風(fēng)險(xiǎn)分成亞組?！毖芯空哒f(shuō)。PSA水平在10ng/ml以下、Gleason評(píng)分<7分或WHO 評(píng)分為1的患者被列為低危組。PSA水平≥20ng/ml或更高、Gleason評(píng)分>氣氛的患者為高危組。不符合上述兩組標(biāo)注的患者被列為中危組。

“分組受到質(zhì)疑的原因?yàn)樗姆种幕颊叩哪[瘤可被觸及，但是如今的情況卻大不相同了。這些患者要比我們現(xiàn)在接觸到的患者分期更晚。這不意味著該試驗(yàn)不具有指導(dǎo)意義。它只是適用程度不廣。如果問(wèn)我該試驗(yàn)提示了什么問(wèn)題的話，不管怎么樣它提示了對(duì)照組的預(yù)后是很糟糕的?！盋arter醫(yī)生說(shuō)。

“如果你注意到在對(duì)照組中低危、中危、高危三組的累計(jì)死亡率，也就是觀察組，再看在PSA時(shí)代的PIVOT試驗(yàn)對(duì)照組中的累計(jì)死亡率，你會(huì)看到原來(lái)的低危癌癥是現(xiàn)在的中危癌癥，這是一個(gè)十分重要的警告，意義在于你不能拿SPCG-4試驗(yàn)中的低危組用來(lái)指導(dǎo)現(xiàn)在的低危癌癥的治療，因?yàn)橛辛薖SA篩查，我們把診斷提前了將近10年?！?/p>

所以我認(rèn)為SPCG-4試驗(yàn)的結(jié)論為在中危、高危組中65歲以下的前列腺癌患者可以從行前列腺根治術(shù)中獲益。我不是指65歲以下的低危組患者不接受任何治療。我只是說(shuō)中危組及高危組的患者更可能從手術(shù)治療中獲益?！盋arter醫(yī)生解釋道。

研究者們確實(shí)提到了他們根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的亞組分析的結(jié)論是“幾乎為假說(shuō)樣的。”

Carter醫(yī)生評(píng)論道：“這觀點(diǎn)很正確，因?yàn)樵撗芯坎荒茉谌缃癫荒軓V泛適用?！?/p>

USPSTF的推薦

在2012年時(shí)，美國(guó)防治服務(wù)特別小組(USPSTF)更新了它對(duì)以PSA為基礎(chǔ)的前列腺癌篩查的推薦類別。現(xiàn)在，以PSA為基礎(chǔ)的前列腺癌篩查的推薦等級(jí)為D類，也就意味著“很確定前列腺篩查不能使患者獲益，或者說(shuō)其害處要比好處多?！?/p>

當(dāng)被問(wèn)道是否要再一次更改PSA檢測(cè)方案時(shí)，Carter醫(yī)生回復(fù)到：“我不認(rèn)為會(huì)這樣。我們唯一擁有的關(guān)于改變方案的數(shù)據(jù)庫(kù)是來(lái)自于2008年USPSTF在患者年齡大于75歲時(shí)的D類推薦，這顯然不足以改變方案。所以我認(rèn)為患者不大可能會(huì)接受PSA檢測(cè)。我們還沒(méi)有關(guān)于2012年以后的USPSTF推薦方案的消息。

但是如果USPSTF延續(xù)從前的做法的話，特別小組的推薦不會(huì)對(duì)除了薪酬外的其它方面造成任何影響。

差異的產(chǎn)生

關(guān)于與SPCG-4試驗(yàn)時(shí)代相比現(xiàn)在如何應(yīng)對(duì)前列腺癌的差異也會(huì)涉及到手術(shù)過(guò)程、隨訪監(jiān)視和治療等方面。

“當(dāng)時(shí)的手術(shù)入路和現(xiàn)在有很大的區(qū)別，”Carter醫(yī)生提到。根據(jù)研究設(shè)計(jì)，“腫瘤的根治切除術(shù)要比保留神經(jīng)手術(shù)的優(yōu)先級(jí)高?！?/p>

“在平均時(shí)間為12.4年的生存質(zhì)量調(diào)查隨訪中SPCG-4研究者們發(fā)現(xiàn)觀察組中勃起障礙的患者(80%)和根治術(shù)組(84%)大致相同，但是尿漏的發(fā)生率手術(shù)組(41%)比觀察組(11%)要大的多，這往往讓患者感覺(jué)很痛苦。更多的現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)和保留神經(jīng)手術(shù)可以減輕前列腺切除手術(shù)帶來(lái)的例如勃起障礙及尿失禁等并發(fā)癥?！盋arter 醫(yī)生引用Sandaet al.的臨床研究說(shuō)道。

美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)副主席官員J. Leonard Lichtenfeld在Len醫(yī)生的醫(yī)學(xué)博客中評(píng)論道，在SPCG-4試驗(yàn)中的觀察組從來(lái)都沒(méi)接受過(guò)治愈性治療。

“在美國(guó)現(xiàn)在推薦的觀望式觀察方案中，在前列腺癌患者被確診后，當(dāng)前列腺癌改變其生物性活性時(shí)，大多會(huì)接受治愈性治療?！盠ichtenfeld醫(yī)生寫道。

“我想這是很合理的批評(píng)?！盋arter醫(yī)生說(shuō)?！拔覀兒芫牡耐ㄟ^(guò)定期活檢、定期化驗(yàn)PSA水平、影像學(xué)檢測(cè)、現(xiàn)在核磁共振的手段監(jiān)視患者的動(dòng)態(tài)?！?/p>

“現(xiàn)在我們關(guān)于該研究的最好結(jié)論是我們以前治療前列腺癌的方法是可行的?！盠ichetenfeld醫(yī)生在博客中總結(jié)道?！暗强紤]到我們對(duì)于觀望式等待的理解及應(yīng)用可能會(huì)越來(lái)越好，這項(xiàng)研究不作為對(duì)所有確診為前列腺癌的患者行手術(shù)治療的推薦依據(jù)?！?/p>

(編譯 郭劍非審校 謝曉冬)