一、前列腺癌的流行病學(xué)

發(fā)病率和死亡率：前列腺癌發(fā)病率最高的地區(qū)是北美和斯堪的納維亞半島，大部分亞洲國(guó)家是此病低發(fā)病率地區(qū)。1993-1997年美國(guó)黑人的標(biāo)化發(fā)病率達(dá)到了185/10萬(wàn)，是同期我國(guó)上海地區(qū)的60倍。近30年來前列腺癌發(fā)病率在大部分國(guó)家均有明顯的升高：1978 -1997年美國(guó)黑人的前列腺癌發(fā)病率上升了92.8%，美國(guó)前列腺癌發(fā)病率的增高明顯受到了前列腺特異抗原 (PSA)篩查的影響，1986年隨著PSA檢查技術(shù)的廣泛使用，發(fā)現(xiàn)了許多無癥狀的前列腺癌患者，使得前列腺癌發(fā)病率迅速上升，并在1992年達(dá)到高峰，隨后由于早期篩查的緣故發(fā)病率出現(xiàn)下降, 1995年至今保持緩慢增長(zhǎng)。同期中國(guó)上海地區(qū)、臺(tái)灣地區(qū)和新加坡3個(gè)亞洲發(fā)達(dá)地區(qū)的發(fā)病資料顯示：3個(gè)地區(qū)前列腺癌的發(fā)病率分別增加了3.3, 8.5和4.8倍。

二、我國(guó)的發(fā)病趨勢(shì)

國(guó)際癌癥研究署( IARC)的資料顯示：2002年中國(guó)前列腺癌的標(biāo)化發(fā)病率是1.6/10萬(wàn)，死亡率是1.0/10萬(wàn)，仍然是前列腺癌的低危國(guó)家，但全國(guó)各地前列腺癌發(fā)病的差異非常顯著。北京地區(qū)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示從1985—1995年，城區(qū)的前列腺癌發(fā)病率增加了2.3倍，綜合醫(yī)院泌尿外科所收治的前列腺癌患者占所有病患的比例從20世紀(jì)50年代的0.6%上升到90年代的3.4% (增加了5.7倍)。

年齡和種族

前列腺癌的發(fā)病與年齡密切相關(guān)，美國(guó)70%以上的前列腺癌患者年齡大于65歲。據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)：39歲以下的男性發(fā)生前列腺癌的概率為0.01%，40 ~ 59歲的概率為2.58% , 60 ~79歲的概率達(dá)14.76% 。國(guó)內(nèi)也呈現(xiàn)高年齡組發(fā)病率高的分布, 1997-1999年我國(guó)上海地區(qū)75歲以上前列腺癌患者占患者總數(shù)的51.2%。除了年齡，不同種族的前列腺癌發(fā)病率的差異也很大。美國(guó)黑人前列腺癌的發(fā)病率最高,達(dá)到185.7/10萬(wàn)，是美國(guó)白人的1·7倍,比中國(guó)上海地區(qū)居民高出幾十倍。

遺傳因素

家族史是前列腺癌的高危因素，一級(jí)親屬患有前列腺癌的男性的發(fā)病危險(xiǎn)是普通人的2倍，并且當(dāng)患病親屬個(gè)數(shù)增加或親屬患病年齡降低時(shí)，本人的發(fā)病危險(xiǎn)隨之增加。前列腺癌家族聚集性的原因包括：基因易感性、暴露于共同的環(huán)境因素等。

遺傳因素在前列腺癌的發(fā)病中占有重要地位。1996年國(guó)外學(xué)者對(duì)前列腺癌高危家族基因組的研究首次將前列腺癌可疑位點(diǎn)定位于1號(hào)染色體長(zhǎng)臂，稱為HPC1基因座。重要基因的多態(tài)性是導(dǎo)致前列腺癌基因易感性的另一個(gè)原因。研究較多的有雄激素受體(AR)、維生素D受體、細(xì)胞色素P450和2型5α還原酶的編碼基因等。

飲食因素

病因?qū)W研究提示，前列腺癌和西方生活方式相關(guān)，特別是與富含脂肪、肉類和奶類的飲食相關(guān)。美國(guó)出生的亞裔人群前列腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)與其在美國(guó)居住的時(shí)間和飽和脂肪酸的攝入量密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)有研究也證實(shí)，前列腺癌患者的脂肪攝入量和脂肪熱能占總熱能比明顯高于對(duì)照者。研究發(fā)現(xiàn)參與脂肪酸過氧化的α-甲基?；o酶A消旋酶(AMACR)在前列腺癌組織中過度表達(dá)，因?yàn)榕Ｈ夂湍讨破肥侨粘Ｖф溨舅岬闹饕獊碓矗?a target="_blank"href="/Html/Diseases/Main/Index_41111.html" class="keyword_Default Keyword_Type_3">前列腺癌中AMACR的上調(diào)可能有助于解釋西方飲食和前列腺癌的相關(guān)性。此外，動(dòng)物脂肪可能通過影響體內(nèi)激素水平、在高溫烹調(diào)加工過程中產(chǎn)生致癌物等途徑促使前列腺癌發(fā)生。流行病學(xué)的研究同樣提示了許多有前景的預(yù)防前列腺癌的食物，如大豆和番茄。食用大豆被認(rèn)為是亞洲國(guó)家發(fā)病率低的原因之一。

激素和其他危險(xiǎn)因素

雄激素在前列腺的發(fā)生和前列腺癌的進(jìn)展過程中起關(guān)鍵作用。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，雄激素和雙氫睪酮能夠誘發(fā)前列腺癌。然而，流行病學(xué)研究并未肯定雄激素濃度在前列腺癌患者與對(duì)照人群之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于雄激素的致病作用是在腫瘤形成前數(shù)十年間所產(chǎn)生的。

前列腺癌的診斷手段

直腸指檢（digital rectal examination，DRE）

大多數(shù)前列腺癌起源于前列腺的外周帶，DRE對(duì)前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價(jià)值?？紤]到DRE可能影響PSA值，應(yīng)在PSA抽血后進(jìn)行DRE。

前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）檢查 PSA作為單一檢測(cè)指標(biāo)，與直腸指診等比較，具有更高的前列腺癌陽(yáng)性診斷預(yù)測(cè)率，同時(shí)可以提高局限性前列腺癌的診斷率和增加前列腺癌根治性治療的機(jī)會(huì)。國(guó)內(nèi)經(jīng)專家討論達(dá)成共識(shí)，對(duì)50歲以上有下尿路癥狀的男性進(jìn)行常規(guī)PSA和DRE檢查，對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開始定期檢查隨訪。對(duì)DRE異常、有臨床征象（如骨痛、骨折等）或影像學(xué)異常等的男性應(yīng)進(jìn)行PSA檢查。血清總PSA（tPSA）＞4.0ng/ml為異常，對(duì)初次PSA異常者建議復(fù)查。當(dāng)國(guó)人tPSA介于4~10ng/ml時(shí)，前列腺穿刺活檢陽(yáng)性率為15.9%。血清PSA受年齡和前列腺大小等因素的影響，我國(guó)患者年齡特異性tPSA值各年齡段分別為：40～49歲為0～1.5ng/ml，50～59歲為0～3.0ng/ml，60～69歲為0～4.5ng/ml，70～79歲為0～5.5ng/ml，大于80歲為0～8.0ng/ml。這構(gòu)成了進(jìn)行前列腺癌判定的灰區(qū)。

經(jīng)直腸超聲檢查（transrectal ultrasonography,TRUS）在TRUS引導(dǎo)下在前列腺以及周圍組織結(jié)構(gòu)尋找可疑病灶，并能初步判斷腫瘤的體積大小。但TRUS對(duì)前列腺癌診斷特異性較低，發(fā)現(xiàn)一個(gè)前列腺低回聲病灶要與正常前列腺、良性前列腺增生、上皮內(nèi)瘤樣病變、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎縮等鑒別。在TRUS引導(dǎo)下進(jìn)行前列腺的系統(tǒng)性穿刺活檢，是前列腺癌診斷的主要方法。

前列腺穿刺活檢

前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查，10針以上的穿刺陽(yáng)性率明顯高于10針以下，并不明顯增加并發(fā)癥。前列腺穿刺指征包括：直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)時(shí)；B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)時(shí)；PSA＞10ng/ml；PSA 4~10ng/ml，f/t PSA異?；騊SAD值異常。另外，當(dāng)PSA4~10ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影像學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪。因前列腺穿刺出血影響影像學(xué)臨床分期。因此，前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后，在B超等引導(dǎo)下進(jìn)行。
當(dāng)?shù)谝淮吻傲邢俅┐探Y(jié)果陰性，并在以下1)～4)情況需要重復(fù)穿刺： 1) 第一次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級(jí)別PIN。2) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD。3) PSA 4~10ng/ml，復(fù)查f/t PSA或PSAD值異常，或直腸指檢或影像學(xué)異常。4) PSA 4~10ng/ml，復(fù)查f/t PSA、PSAD、直腸指檢、影像學(xué)均正常。嚴(yán)密隨訪，每3個(gè)月復(fù)查PSA。如PSA連續(xù)2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年，應(yīng)再穿刺。第二次穿刺間隔時(shí)間目前多為1-3個(gè)月。如果2次穿刺陰性，并存在前列腺增生導(dǎo)致的嚴(yán)重排尿癥狀，可行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，將標(biāo)本送病理進(jìn)行系統(tǒng)切片檢查。

前列腺癌的其他影像學(xué)檢查

（1）計(jì)算機(jī)斷層（CT）檢查：CT對(duì)早期前列腺癌診斷的敏感性低于磁共振 (MRI)，前列腺癌患者進(jìn)行CT檢查的目的主要是協(xié)助臨床醫(yī)師進(jìn)行腫瘤的臨床分期。對(duì)于腫瘤鄰近組織和器官的侵犯及盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大，CT的診斷敏感性與MRI相似。

(2) 磁共振（MRI/MRS）掃描： MRI檢查可以顯示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周圍組織及器官，MRI還可以顯示盆腔淋巴結(jié)受侵犯的情況及骨轉(zhuǎn)移的病灶。在臨床分期上有較重要的作用。磁共振光譜學(xué)檢查 (magnetic resonance spectroscopy, MRS) 是根據(jù)前列腺癌組織中枸櫞酸鹽、膽堿和肌酐的代謝與前列腺增生和正常組織中的差異呈現(xiàn)出不同的光譜線，在前列腺癌診斷中有一定價(jià)值。

MRI檢查在鑒別前列腺癌與伴鈣化的前列腺炎、較大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、結(jié)核等病變時(shí)常無法明確診斷。因此影像學(xué)檢查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的診斷方面都存在局限性，最終明確診斷還需要前列腺穿刺活檢取得組織學(xué)診斷。

(3)前列腺癌的核素檢查（ECT）：前列腺癌的最常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是骨骼。ECT可比常規(guī)X線片提前3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶，敏感性較高但特異性較差。

一旦前列腺癌診斷成立，建議進(jìn)行全身骨顯像檢查（特別是在PSA＞20ng/ml，Gleason評(píng)分＞7分的病例），有助于判斷前列腺癌準(zhǔn)確的臨床分期。

前列腺癌的分期

前列腺癌TNM分期 美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）2002年

一．觀察等待治療

觀察等待治療(watchful waiting)是指主動(dòng)監(jiān)測(cè)前列腺癌的進(jìn)程，在出現(xiàn)病變進(jìn)展或臨床癥狀明顯時(shí)適時(shí)轉(zhuǎn)為其他治療。觀察等待治療的適應(yīng)癥包括：低危前列腺癌（PSA4～10ng/ml，Gleason評(píng)分≤6分，臨床分期≤T2a）和預(yù)期壽命短的患者；晚期前列腺癌患者；僅限于因治療伴隨的并發(fā)癥大于延長(zhǎng)生命和改善生活質(zhì)量的情況。
對(duì)于觀察等待的病人密切隨訪，每3個(gè)月復(fù)診，檢查PSA、DRE，必要時(shí)縮短復(fù)診間隔時(shí)間和進(jìn)行影學(xué)檢查。對(duì)于DRE、PSA檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)展的患者可考慮轉(zhuǎn)為其他治療。

二．前列腺癌根治性手術(shù)治療

根治性前列腺切除術(shù)（簡(jiǎn)稱根治術(shù)）是治療局限性前列腺癌最有效的方法,有三種主要術(shù)式，即傳統(tǒng)的經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)恥骨后及近年發(fā)展的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。根治術(shù)用于可能治愈的前列腺癌。手術(shù)適應(yīng)證要考慮腫瘤的臨床分期、預(yù)期壽命和健康狀況。盡管手術(shù)沒有硬性的年齡界限，但70歲以后伴隨年齡增長(zhǎng)，手術(shù)合并及死亡率將會(huì)增加。

適用于局限前列腺癌，臨床分期多為T1-T2c的患者。對(duì)于T3期的前列腺癌尚有爭(zhēng)議，有主張對(duì)T2c和T3給予新輔助治療后行根治術(shù)，可降低切緣陽(yáng)性率。前列腺癌患者多為高齡男性，若其預(yù)期壽命≥10年者，只要身體狀況良好，沒有嚴(yán)重的心肺疾病的患者適應(yīng)根治術(shù)。對(duì)于PSA＞20ng/m或Gleason評(píng)分≥8分的局限性前列腺癌患者符合上述分期和預(yù)期壽命條件的，根治術(shù)后可給予其他輔助治療。

國(guó)內(nèi)推薦開放式恥骨后前列腺癌根治術(shù)和腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。根治性前列腺切除術(shù)手術(shù)切除范圍包括完整的前列腺、雙側(cè)精囊和雙側(cè)輸精管壺腹段、膀胱頸部。恥骨后前列腺癌根治術(shù)術(shù)野開闊,操作簡(jiǎn)便易行,可經(jīng)同一入路完成盆腔淋巴結(jié)切除,達(dá)到根治目的。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是近年發(fā)展起來的新技術(shù)，其療效與開放手術(shù)類似,優(yōu)點(diǎn)是損傷小、術(shù)野及解剖結(jié)構(gòu)清晰, 術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥少。

三．前列腺癌外放射治療（EBRT）

前列腺癌患者的放射治療具有療效好、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適用于各期患者。早期患者（T1-2 N0M0）行根治性放射治療，其局部控制率和10年無病生存率與前列腺癌根治術(shù)相似。局部晚期前列腺癌（T3-4 N0M0）治療原則以輔助性放療和內(nèi)分泌治療為主。轉(zhuǎn)移性癌可行姑息性放療，以減輕癥狀、改善生活質(zhì)量。

近年三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）等技術(shù)逐漸應(yīng)用于前列腺癌治療并成為放療的主流技術(shù)。

前列腺癌常規(guī)外放射治療的照射范圍的界定為：先確定腫瘤體積、靶體積和治療體積。具體方法是通過患者固定系統(tǒng)，應(yīng)用MRI或CT影像來確定目標(biāo)及周邊正常器官范圍，并用計(jì)算機(jī)輔助治療計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算出中央面腫瘤及周邊正常組織的劑量分布。前列腺癌局部照射劑量分別為<55Gy、55～60Gy、60～65Gy、60～70Gy及>70Gy，其復(fù)發(fā)率依次為48％、36％、21％、11％和10％。隨著照射劑量的遞增，局部復(fù)發(fā)率明顯降低。單獨(dú)照射前列腺及其周圍區(qū)域時(shí)用前、后及兩側(cè)野的四野盒式照射技術(shù)。照射野下界位于坐骨結(jié)節(jié)下緣，側(cè)野后界包括直腸前壁。若精囊、周邊組織受侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需全骨盆照射，分兩步：先用前后兩野照射全盆腔，照射野的上界在腰5～骶1之間，下界位于坐骨結(jié)節(jié)下緣，兩側(cè)界在真骨盆緣外1～2cm。常規(guī)分割照射每周5次，每次劑量為1.8～2.0Gy，總量為45Gy。超分割照射每天照射2次，每次劑量1.15～1.3Gy。骨盆放療結(jié)束后再縮小照射范圍至前列腺區(qū)，總量達(dá)65～80Gy。利用合金鉛板保護(hù)直腸、肛門括約肌、小腸、膀胱、尿道。
不同分期前列腺癌外放射治療的療效：

（1)局限性前列腺癌的放射治療：對(duì)于低危（T1～T2a、Gleason評(píng)分≤6分和PSA ＜10ng/ml）前列腺癌的療效與根治性前列腺切除術(shù)相似 ；中危（T2b或Gleason評(píng)分=7分或PSA 10～20ng/ml）患者提高照射劑量可提高無生化復(fù)發(fā)生存率 。局限高危（Gleason評(píng)分＞7分或PSA ＞20ng/ml）患者提高照射劑量的同時(shí)應(yīng)用輔助性內(nèi)分泌治療可提高療效 。

（2)局部晚期前列腺癌的放療：局部晚期前列腺癌放療常與內(nèi)分泌治療聯(lián)合應(yīng)用，多采用新輔助內(nèi)分泌治療或輔助內(nèi)分泌治療。外放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療能明顯提高腫瘤控制率和生存率 。根治術(shù)后切緣陽(yáng)性者輔助體外放療，局部腫瘤控制率可達(dá)到90%～100%。

（3)轉(zhuǎn)移性前列腺癌的放療：前列腺癌盆腔擴(kuò)散或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致盆腔疼痛、便秘、下肢腫脹、輸尿管梗阻或腎積水等。進(jìn)行姑息性放療，能顯著改善癥狀。對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的姑息性放療可緩解疼痛癥狀和脊髓壓迫。

四．前列腺癌近距離照射治療

1．概述 近距離照射治療（brachytherapy）包括腔內(nèi)照射、組織間照射等，是將放射源密封后直接放入人體的天然腔內(nèi)或放入被治療的組織內(nèi)進(jìn)行照射。前列腺癌近距離照射治療包括短暫插植治療和永久粒子種植治療。后者也即放射性粒子的組織間種植治療，較常用，其目的在于通過三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的準(zhǔn)確定位，將放射性粒子植入前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的放射劑量。永久粒子種植治療常用125碘(125I)和103鈀(103Pd)，半衰期分別為60天和17天。短暫插植治療常用 192銥（192Ir）。

2．適應(yīng)證 推薦參考美國(guó)近距離照射治療協(xié)會(huì)(American Brachytherapy Society, ABS)標(biāo)準(zhǔn)。
（1）同時(shí)符合以下3個(gè)條件為單純近距離照射治療的適應(yīng)證：
①臨床分期為T1～T2a 期；
②Gleason分級(jí)為2～6；
③PSA小于10 ng/ml；
（2）符合以下任一條件為近距離照射治療聯(lián)合外放療的適應(yīng)證：
①臨床分期為T2b，T2c；
②Gleason 分級(jí)8～10；
③PSA＞20ng/ml；
④周圍神經(jīng)受侵；
⑤多點(diǎn)活檢病理結(jié)果陽(yáng)性；
⑥雙側(cè)活檢病理結(jié)果為陽(yáng)性；
⑦M(jìn)RI檢查明確有前列腺包膜外侵犯。

行粒子種植治療的所有患者在種植前均應(yīng)制定治療計(jì)劃，根據(jù)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)給出預(yù)期的劑量分布。通常先用經(jīng)直腸超聲（TRUS）確定前列腺體積，再根據(jù)TRUS所描繪的前列腺輪廓和橫斷面來制定治療計(jì)劃，包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度。術(shù)中應(yīng)再次利用TRUS作計(jì)劃，根據(jù)劑量分布曲線圖放置粒子，同時(shí)在粒子種植過程中也應(yīng)利用經(jīng)直腸實(shí)時(shí)超聲來指導(dǎo)操作，隨時(shí)調(diào)整因植入針的偏差而帶來的劑量分布的改變。需要指出的是，前列腺靶區(qū)處方劑量所覆蓋的范圍應(yīng)包括前列腺及其周邊3~8mm的范圍。因此前列腺靶區(qū)大約是實(shí)際前列腺體積的1.75倍。每個(gè)患者行粒子種植后都應(yīng)進(jìn)行劑量學(xué)評(píng)估，通常用CT進(jìn)行評(píng)估。粒子種植后過早進(jìn)行CT檢查會(huì)由于前列腺水腫和出血而顯示前列腺體積增大，此時(shí)做出的劑量評(píng)估會(huì)低估前列腺所受劑量。因此，建議種植后4周行劑量評(píng)估最合適。如果發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū)，則應(yīng)及時(shí)作粒子的補(bǔ)充再植；如果發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū)，則可以考慮行外放療。

五．前列腺癌內(nèi)分泌治療

早在1941年，Huggins和Hodges發(fā)現(xiàn)了手術(shù)去勢(shì)和雌激素可延緩轉(zhuǎn)移性前列腺癌的進(jìn)展，并首次證實(shí)了前列腺癌對(duì)雄激素去除的反應(yīng)性。前列腺細(xì)胞在無雄激素刺激的狀況下將會(huì)發(fā)生凋亡。任何抑制雄激素活性的治療均可被稱為雄激素去除治療。雄激素去除主要通過以下策略：1.抑制睪酮分泌：手術(shù)去勢(shì)或藥物去勢(shì)（黃體生成素釋放激素類似物，LHRH-A）；2.阻斷雄激素與受體結(jié)合：應(yīng)用抗雄激素藥物競(jìng)爭(zhēng)性封閉雄激素與前列腺細(xì)胞雄激素受體的結(jié)合。兩者聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到最大限度雄激素阻斷的目的。其他策略包括抑制腎上腺來源雄激素的合成，以及抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮等。

內(nèi)分泌治療的目的是降低體內(nèi)雄激素濃度、抑制腎上腺來源雄激素的合成、抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮或阻斷雄激素與其受體的結(jié)合，以抑制或控制前列腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。

內(nèi)分泌治療的方法包括：去勢(shì)；最大限度雄激素阻斷；間歇內(nèi)分泌治療；根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療；輔助內(nèi)分泌治療。

1．適應(yīng)證

(1) 轉(zhuǎn)移前列腺癌，包括N1和M1期（去勢(shì)、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療）。

(2) 局限早期前列腺癌或局部進(jìn)展前列腺癌，無法行根治性前列腺切除術(shù)或放射治療（去勢(shì)、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療）。

(3) 根治性前列腺切除術(shù)或根治性放療前的新輔助內(nèi)分泌治療（去勢(shì)、最大限度雄激素阻斷）。

(4) 配合放射治療的輔助內(nèi)分泌治療（去勢(shì)、最大限度雄激素阻斷）。

(5) 治愈性治療后局部復(fù)發(fā)，但無法再行局部治療（去勢(shì)、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療）。

(6) 治愈性治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（去勢(shì)、最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療）。

(7) 雄激素非依賴期的雄激素持續(xù)抑制（去勢(shì)）。

2．去勢(shì)治療

（1）手術(shù)去勢(shì)：手術(shù)去勢(shì)可使睪酮迅速且持續(xù)下降至極低水平（去勢(shì)水平）。主要的不良反應(yīng)是對(duì)患者的心理影響。

（2）藥物去勢(shì)：黃體生成素釋放激素類似物（LHRH-a）是人工合成的黃體生成素釋放激素，已上市的制品有：亮丙瑞林（leuprorelin）、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（triptorelin）。緩釋劑型為1、2、3或6個(gè)月注射一次。在注射LHRH-a后，睪酮水平逐漸升高，在1周時(shí)達(dá)到最高點(diǎn)（睪酮一過性升高），然后逐漸下降，至3－4周時(shí)可達(dá)到去勢(shì)水平，但有10％的患者睪酮不能達(dá)到去勢(shì)水平。LHRH-a已成為雄激素去除的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。

（3）雌激素：雌激素作用于前列腺的機(jī)制包括：下調(diào)LHRH的分泌，抑制雄激素活性，直接抑制睪丸Leydig細(xì)胞功能，以及對(duì)前列腺細(xì)胞的直接毒性。

3．最大限度雄激素阻斷（maximal androgen blockade, MAB）

(1)目的：同時(shí)去除或阻斷睪丸來源和腎上腺來源的雄激素。

(2)方法：常用的方法為去勢(shì)加抗雄激素藥物?？剐奂に厮幬镏饕袃纱箢悾阂活愂穷惞檀碱愃幬?，其代表為醋酸甲地孕酮；另一類是非類固醇藥物，主要有比卡魯胺(bicalutamide)和氟他胺(flutamide)。

(3)結(jié)果：合用非類固醇類抗雄激素藥物的雄激素MAB方法，與單純?nèi)?shì)相比可延長(zhǎng)總生存期3-6個(gè)月，平均5年生存率提高2.9%，對(duì)于局限性前列腺癌，應(yīng)用MAB療法時(shí)間越長(zhǎng)，PSA復(fù)發(fā)率越低。而合用比卡魯胺的MAB療法，相對(duì)于單獨(dú)去勢(shì)可使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低20％, 并可相應(yīng)延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期。

4．根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療(neoadjuvant hormornal therapy, NHT)

(1)目的：在根治性前列腺切除術(shù)前，對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行一定時(shí)間的內(nèi)分泌治療，以減減少腫瘤體積、降低臨床分期、降低前列腺切緣腫瘤陽(yáng)性率，進(jìn)而生存率。

（2)適應(yīng)證：適合于T2c,T3a期前列腺癌。

（3）方法：采用LHRH-a和抗雄激素的MAB方法，也可單用LHRH-a、抗雄激素藥物或雌二醇氮芥，但MAB方法療效更為可靠。時(shí)間 3-9個(gè)月。

（4）結(jié)果：新輔助治療可能降低臨床分期，可以降低前列腺切緣腫瘤的陽(yáng)性率，減降低局部復(fù)發(fā)率，長(zhǎng)于3個(gè)月的治療可以延長(zhǎng)無PSA復(fù)發(fā)的存活期，而對(duì)總存活期的作用需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。新輔助治療不能減少淋巴結(jié)和精囊的浸潤(rùn)。

5．間歇內(nèi)分泌治療（intermittent hormonal therapy, IHT）

在雄激素缺如或低水平狀態(tài)下，能夠存活的前列腺癌細(xì)胞通過補(bǔ)充的雄激素獲得抗凋亡潛能而繼續(xù)生長(zhǎng)，從而延長(zhǎng)進(jìn)展到激素非依賴的時(shí)間。IHT的優(yōu)點(diǎn)包括提高患者生活質(zhì)量，可能延長(zhǎng)雄激素依賴時(shí)間，可能有生存優(yōu)勢(shì)，降低治療成本。IHT的臨床研究表明在脫離治療期間患者生活質(zhì)量明顯提高，如性欲恢復(fù)等?？墒鼓[瘤細(xì)胞對(duì)雄激素依賴時(shí)間延長(zhǎng)，而對(duì)病變進(jìn)展或生存時(shí)間無大的負(fù)面影響。IHT更適于局限性病灶及經(jīng)過治療局部復(fù)發(fā)者。

(1) IHT的治療模式：多采用MAB方法，也可用藥物去勢(shì)(LHRH-a)，如goserelin、leuprolide和buserelin，或甾體類醋酸環(huán)丙孕酮(CPA)。

(2)IHT的停止治療標(biāo)準(zhǔn)：各家報(bào)道不一，國(guó)內(nèi)推薦停藥標(biāo)準(zhǔn)為PSA小于0.2ng/ml后, 持續(xù)3-6個(gè)月。

（3）間歇治療后重新開始治療的標(biāo)準(zhǔn)：報(bào)道不一，仍未能達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。不同文獻(xiàn)報(bào)道如下：PSA>4ng/ml后；PSA升至10-20ng/ml時(shí)；PSA>20ng/ml后；；PSA升至治療前水平的1/2；；目前國(guó)內(nèi)推薦當(dāng)PSA>4ng/ml后開始新一輪治療。.

（4）IHT適應(yīng)證：局限前列腺癌，無法行根治性手術(shù)或放療；局部晚期患者（T3-T4期）；轉(zhuǎn)移前列腺癌；根治術(shù)后病理切緣陽(yáng)性；根治術(shù)或局部放療后復(fù)發(fā)。