一、化療和保肢

70年代以前肢體原發(fā)腫瘤的治療仍以截肢為主，保肢復(fù)發(fā)率高，5年生存率低于20％。骨肉瘤的化療效果70年代發(fā)生重大轉(zhuǎn)折。1972年Cortes報(bào)告 用阿霉素(ADR)治療轉(zhuǎn)移性骨肉瘤有效。同年Jeffe報(bào)告大劑量甲氨喋呤甲酰四氫葉酸解救(HD—MTX—CF)治療取得療效。這些成績(jī)促進(jìn)了聯(lián)合方 案發(fā)展，使無(wú)瘤生存率有了令人鼓舞的提高。

70年代后期，為在術(shù)前消滅腫瘤的亞臨床灶，縮小周圍反應(yīng)帶，為保留肢體進(jìn)行局部切除創(chuàng)造條件，出現(xiàn)了術(shù)前化療。1973年Rosen和1975年Jeffe在這方面都有探索并取得效果。1982年Rosen提出了新輔助化療，業(yè)已成為被廣為接受的概念，成為骨肉瘤治療史上的重要的里程。新輔助化療的意義：

①可以早期進(jìn)行全身治療，以期消滅潛在的微小轉(zhuǎn)移灶；

②可以評(píng)估術(shù)前化療療效，指導(dǎo)術(shù)后化療，或沿用原方案，或更改更有效的方案和判斷預(yù)后；

③提高保肢率，減少?gòu)?fù)發(fā)率；
④允許有充分時(shí)間．設(shè)計(jì)保肢方案，制做假體。

　　
目前國(guó)際上能用的化療方案主要有以下幾種：
　　 Rosen的T方案
　　 Jeffe的TIOS(treatment and investigation of osteosarcoma)化療方案
　　 Coss的方案（德奧兩國(guó)骨肉瘤化療的協(xié)作研究小組）
　　 Rizzoli研究所的化療方案(Bacci)
　　 CCG(Children's Cancer Group)1993年設(shè)計(jì)的CCG7921研究方案(新加入Ifosfamide異環(huán)磷酰胺)

骨肉瘤病人經(jīng)上述一些較新的輔助化療方案治療以后，約60％－65％的病人可達(dá)長(zhǎng)期無(wú)復(fù)發(fā)生存。有些臨床試驗(yàn)已隨訪10年以上，結(jié)果提示治療后3年很少有復(fù)發(fā)，無(wú)病生存的曲線在4年后趨向平坦。因此，骨肉瘤無(wú)病生存3年即可認(rèn)為治愈。

新的有效的化療藥物不斷出現(xiàn)是骨腫瘤治療取得進(jìn)步的主要原因之一，但是在絕大多數(shù)的情況下對(duì)于實(shí)質(zhì)性腫瘤單純的化療不起作用，反復(fù)單純使用化療不能完全 解決問(wèn)題。幾點(diǎn)化療的誤區(qū)應(yīng)該指明：

1、并非是療程越多愈后越好。尤其是對(duì)化療藥物不敏感的病例，由于多態(tài)抗藥性的出現(xiàn)，更換藥物也不可能增加其敏感度。

2、歐洲3個(gè)骨腫瘤中心的聯(lián)合研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后反復(fù)持續(xù)化療組與不化療組的愈后沒(méi)有差別。類似的報(bào)導(dǎo)在美國(guó)也有出現(xiàn)。尤其是在中國(guó)，絕大多數(shù)患者不能承擔(dān)昂貴 的多次化療費(fèi)用。

3、化療方案有不少的固定程式，甚至要求硬性推廣，我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)大劑量MTX并非如報(bào)導(dǎo)中療效那樣突出。紫杉醇對(duì)成骨肉瘤的抑瘤率非常之高。有時(shí)病人就診時(shí)腫瘤已經(jīng)很巨大，在這種瘤細(xì)胞高負(fù)荷的情況下進(jìn)行化療，使等待手術(shù)的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。此時(shí)卻不如先行手術(shù)，然后化療。有研究稱術(shù)前化療和 術(shù)后化療療效亦無(wú)差別。

二、骨肉瘤的分子生物學(xué)研究

1.　膠原蛋白和非膠原蛋白在鑒別骨肉瘤不同亞型中的作用要確診骨肉瘤一定要有腫瘤性骨樣基質(zhì)出現(xiàn)，然而，要鑒別腫瘤性骨樣基質(zhì)或是玻璃樣變性的膠原纖維是十分困難的，而且確定病人是否需要術(shù)前化療也依賴于確診高度惡性骨肉瘤，所以，正確認(rèn)識(shí)腫瘤性骨樣基質(zhì)具有重要臨床意義。Ueda等研究表明，在鑒別腫瘤性骨樣基質(zhì)有困難的情況下，用免疫組化方法檢測(cè)Ⅰ型，Ⅲ型膠原纖維是相當(dāng)有用的。

然而，在很多情況下，腫瘤細(xì)胞只產(chǎn)生少量骨或骨樣基質(zhì)，要鑒別骨肉瘤與其它骨的惡性腫瘤，如纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、Ewing肉瘤或低分化軟骨肉瘤就相當(dāng)困難。最近，非膠原骨蛋白(non-collagenous bone proteins, NCBPs)作為骨肉瘤鑒別診斷有用標(biāo)記物受到極大關(guān)注。Schulz等研究提出骨連接蛋白(osteonectin)鑒別惡性骨腫瘤的腫瘤性骨樣基質(zhì)具有特異性。Ushigome等研究顯示，骨鈣素(osteocalcin,NCBPs另一種成分)在骨肉瘤中可廣泛見(jiàn)到，而惡性組織細(xì)胞瘤總是陰性，并認(rèn)為檢測(cè)這些蛋白有助于特異性證實(shí)骨母細(xì)胞腫瘤。然而，最近Roessner等認(rèn)為osteonectin和osteocalcin并不是骨母細(xì)胞瘤所特有

Grundmann等通過(guò)免疫電鏡發(fā)現(xiàn)反應(yīng)性骨樣組織與腫瘤性骨樣基質(zhì)礦化(mineralization)后， 二者并沒(méi)有不同的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。到目前為止，反應(yīng)性骨樣組織與腫瘤性骨樣基質(zhì)礦化后的改變是否可作為腫瘤診斷的依據(jù)，此觀點(diǎn)尚待商榷，有待積累更多資料。綜上 所述，確診骨肉瘤或分辨其惡性程度高低，依賴明確的腫瘤性骨樣基質(zhì)的觀點(diǎn)將會(huì)改變，應(yīng)由進(jìn)一步分子生物學(xué)研究來(lái)確定。

癌基因和抑癌基因在骨肉瘤中的研究　

17號(hào)染色體，特別是17p13等位基因的丟失，可見(jiàn)于75%的骨肉瘤，揭示位于該區(qū)的p53基因在骨肉瘤的發(fā)生過(guò)程中起重要作用。Grundmann等研究認(rèn)為在鑒別高度惡性骨肉瘤和一些反應(yīng)性病變(如骨化性肌炎、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫等)有困難情況下，檢測(cè)突變型p53蛋白是目前鑒別診斷骨肉瘤最簡(jiǎn)單的一種方法，突變型p53蛋白只出現(xiàn)于惡性或半惡性骨腫瘤中，而不出現(xiàn)于良性骨腫瘤和反應(yīng)性骨病變。Grundmann等也研究了化療反應(yīng)與突變型p53蛋白陽(yáng)性表達(dá)間的關(guān)系，他們認(rèn)為，到目前為止，突變型p53蛋白表達(dá)與化療反應(yīng)間還沒(méi)有任何統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的相關(guān)性，不過(guò)還需進(jìn)一步研究才能得出肯定的結(jié)論。至于突變型p53在骨肉瘤中的預(yù)后意義，目前也不清楚。
除p53基因失活外，腫瘤抑制基因RB1基因，在骨肉瘤發(fā)生中也有重要作用。RB1基因失活可導(dǎo)致突變的細(xì)胞無(wú)止境地復(fù)制、生長(zhǎng)。突變的永生腫瘤細(xì)胞由于RB1基因的導(dǎo)入可引起腫瘤表型的抑制。p16基因是近年的熱點(diǎn)之一，有資料表明，導(dǎo)入低磷酸化Rb基因到骨肉瘤細(xì)胞株內(nèi)可導(dǎo)致p16蛋白轉(zhuǎn)錄降低，同時(shí)也檢測(cè)到骨肉瘤細(xì)胞株中有p16基因缺失，這些資料可能為骨肉瘤特異性基因治療開(kāi)辟?gòu)V闊前景。其它c(diǎn)-fos,c-mys,c-abl,c-ki-ras,c-mos,c-erB-2(nea，或HER2)等在骨肉瘤中也查見(jiàn)有基因改變。

3.　多藥耐藥性(multidrug resistance,MDR)　目前，骨肉瘤病人預(yù)后大大提高主要?dú)w功于成功的化療措施，化療失敗是骨肉瘤病人死亡的主要原因。多藥耐藥性，是化療失敗的主要原因之一。在幾種MDR模型中，人和動(dòng)物細(xì)胞株研究最多的是p-糖蛋白(p-glycoprotein)，它具有與藥物結(jié)合的特性，它的功能是作為能量依賴性泵，轉(zhuǎn)運(yùn)物質(zhì)從細(xì)胞內(nèi)到細(xì)胞外。p-糖蛋白有不同的異構(gòu)形式(MDR1和MDR3)，這些異構(gòu)形式有80%的氨基酸同源。人類MDR1和MDR3位于7號(hào)染色體長(zhǎng)臂上。最近，Chan等研究發(fā)現(xiàn)骨肉瘤病人生存率與p-糖蛋白表達(dá)間成正相關(guān)。因?yàn)楦鶕?jù)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不能預(yù)測(cè)骨肉瘤病人對(duì)化療反應(yīng)，所以，檢測(cè)骨肉瘤中p-糖蛋白可能第一次為我們預(yù)測(cè)骨肉瘤病人對(duì)化療反應(yīng)提供了簡(jiǎn)單可靠的方法。

雖然骨肉瘤在病因、發(fā)生發(fā)展、診斷和治療等方面有一些進(jìn)展，但是目前尚缺少骨肉瘤診斷和有效標(biāo)記物，進(jìn)一步運(yùn)用原位雜交、斑點(diǎn)雜交和流式細(xì)胞儀等尋找這些標(biāo) 記物，將具有理論和臨床運(yùn)用價(jià)值。骨肉瘤目前認(rèn)為是全身性疾病，因此，對(duì)骨肉瘤進(jìn)行免疫和基因研究，可能為骨肉瘤病人治療開(kāi)辟?gòu)V闊前景。

骨肉瘤（osteosarcoma）是指腫瘤細(xì)胞能直接形成腫瘤性類骨組織或骨組織的惡性腫瘤，約占全部原發(fā)惡性骨腫瘤的20—34%，是最常見(jiàn)的惡性原發(fā)骨腫瘤。骨肉瘤為高度惡性腫瘤，發(fā)病率在男性略高，可發(fā)生于各級(jí)年齡，但最多見(jiàn)于11～20歲，其次為21～30歲，年齡越大，發(fā)病率越低。好發(fā)于股骨下端、脛骨上端、肱骨上端，即骨肉瘤主要發(fā)生在下肢特別是膝關(guān)節(jié)周圍。

骨肉瘤多發(fā)生在骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的旺盛時(shí)期，其惡性程度又較高，因此是嚴(yán)重影響勞動(dòng)生產(chǎn)力并危及生命的重要腫瘤之一，早期診斷及早期治療具有特別重要意義。

病因：

骨肉瘤病因不明，其發(fā)生與下列因素有關(guān)：

骨骼的活躍生長(zhǎng)。

放射線：實(shí)驗(yàn)證明凡能在骨骼內(nèi)積存的放射性物質(zhì)均可誘發(fā)骨肉瘤；某些骨疾患如骨巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤性骨囊腫或骨外腫瘤如乳腺瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等的局部放射線照射治療，偶爾可引起繼發(fā)性骨肉瘤。

遺傳：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因（Rb基因，位于染色體13q14，目前已知它是一種抑癌基因）突變或缺失的遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者，發(fā)生骨肉瘤的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人。近年發(fā)現(xiàn)一些骨肉瘤患者也有Rb基因的突變。

病毒：實(shí)驗(yàn)證明，動(dòng)物的骨肉瘤與病毒感染有關(guān)，但對(duì)人類骨肉瘤尚未有確切的材料說(shuō)明與病毒的關(guān)系。

良性骨疾患的惡變：如多發(fā)性骨軟骨瘤、骨Paget病、骨纖維結(jié)構(gòu)不良等可惡變而發(fā)生骨肉瘤，亦稱為繼發(fā)性骨肉瘤。

臨床表現(xiàn):

患者多為10－25歲的少年或青年，由畸形性骨炎轉(zhuǎn)變者，年齡常超過(guò)50歲。長(zhǎng)管狀骨的干骺端為骨肉瘤最易發(fā)生的部位。骨骺、骨干和其他任何部位的骨組織，亦能發(fā)生骨肉瘤。 約75％發(fā)生于股骨下端和脛骨上端。最早的主訴為持續(xù)的局部鉆入樣疼痛。劇痛往往不能忍受，尤以夜間為甚。因此，患者睡眠不佳，食欲不振，全身迅速消瘦，精神萎靡。疼痛發(fā)生2－3個(gè)月后，局部或可摸到腫瘤，但軟硬不定，且有輕度壓痛。腫瘤周圍肌肉萎縮甚早， 使腫瘤部分顯得更大。以后皮膚緊張發(fā)亮，色澤改變，呈紫銅色，表面靜脈怒張，有時(shí)可以摸到搏動(dòng)，或聽(tīng)到血管搏動(dòng)的雜音，故有稱為惡性骨動(dòng)脈瘤者?；颊唧w溫略有增高，體重減輕。

檢查方法：

一、實(shí)驗(yàn)室檢查：在實(shí)驗(yàn)室檢查中血清堿性磷酸酶的測(cè)定對(duì)骨肉瘤的診斷和預(yù)后有一定意義。當(dāng)血清堿性磷酸酶正常時(shí)，它對(duì)骨肉瘤的診斷不起否定作用，但當(dāng)它經(jīng)常超過(guò)6－7單位（甘油磷酸鈉法)時(shí)，結(jié)合其他征象，對(duì)骨肉瘤的診斷卻起著一定的支持作用。腫瘤經(jīng)過(guò)徹底手術(shù)切除，增高的血清堿性磷酸酶不見(jiàn)降低或降低后又重新升高，則應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移瘤的存在。

二、影像學(xué)檢查：肺部和局部X線照片為診斷骨肉瘤和判斷肉瘤預(yù)后的重要步驟。從下列幾方面來(lái)敘述骨肉瘤的X線征象：

(一)局部軟組織腫瘤；如腫瘤發(fā)生在骨膜深層，或腫瘤已由骨質(zhì)內(nèi)部向周圍突破，則在x線照片上可以發(fā)現(xiàn)軟組織中留有不規(guī)則的陰影。

(二)骨膜變化：早期的骨膜變化為三角形骨膜新骨形成， 其次為日光放射樣的骨膜反應(yīng)。晚期因腫瘤向周圍擴(kuò)大，三角形新生骨也隨之發(fā)生缺損，并向骨干中部推移。日光放射樣的新生骨小梁，因受腫瘤細(xì)胞的擠壓和破壞，形成如毛發(fā)蓬松的紊亂狀態(tài)。最后因腫瘤繼續(xù)增生，新生骨可完全消失，軟組織可顯有不規(guī)則的腫瘤陰影。

(三)皮質(zhì)骨變化：骨肉瘤發(fā)生于骨膜深層或皮質(zhì)骨本身時(shí)，其最早和最主要的變化為一側(cè)皮質(zhì)骨的輕度破壞和疏松。如腫瘤系硬化性骨肉瘤，除骨質(zhì)破壞和疏松外，另有不規(guī)則的腫瘤骨增生的陰影。因此在X線照片中可以發(fā)現(xiàn)組織紊亂，毫無(wú)紋理，十分致密的腫瘤骨陰影重疊于疏松破壞的骨質(zhì)上。

(四)松質(zhì)骨變化：由髓內(nèi)發(fā)生的骨肉瘤以溶骨性為多，血運(yùn)豐富，生長(zhǎng)快。骨質(zhì)破壞系由內(nèi)向外，迅速?gòu)V泛，周圍均勻，故骨膜反應(yīng)性新生骨不易產(chǎn)生。X線征象可能為囊腫樣，故易引起病理性骨折。

(五)肺部的變化：肺部轉(zhuǎn)移瘤一般在原發(fā)腫瘤出現(xiàn)4—9個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)。肺部轉(zhuǎn)移瘤在早期不易覺(jué)察，故在肺部X線照片上未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，決不等于肺中無(wú)轉(zhuǎn)移瘤存在。一般每隔2—3個(gè)月即應(yīng)重?cái)z肺部X線照片一次，繼續(xù)觀察至2—3年后，若肺中仍無(wú)轉(zhuǎn)移瘤發(fā)現(xiàn)，則其發(fā)現(xiàn)的可能性逐漸減少。轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)分布于肺葉邊緣，偶爾亦可發(fā)生于肺門附近，后者應(yīng)與鈣化淋巴結(jié)鑒別。轉(zhuǎn)移瘤呈大小不一的棉球狀。生長(zhǎng)緩慢者，產(chǎn)骨較多，密度亦高。亦有轉(zhuǎn)移瘤完全不產(chǎn)生瘤骨，故其密度和其他軟組織的轉(zhuǎn)移瘤無(wú)異。

三、病理學(xué)檢查：骨肉瘤的主要組織成分為腫瘤性成骨細(xì)胞、腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨。其成分的多寡，隨腫瘤性成骨細(xì)胞分化程度而異。分化比較成熱者，腫瘤骨多，稱為硬化性骨 肉瘤，分化比較原始者，腫瘤骨少，稱為溶骨性骨肉瘤。介乎二者之間者，即有不同程度的溶骨性和硬化性骨肉瘤。

在肉眼觀察下，骨肉瘤的性質(zhì)頗不一致，有堅(jiān)硬如象牙者(硬化性骨肉瘤)，有脆軟如肉芽易出血、瘤骨極少者(溶骨性骨肉瘤)，有生長(zhǎng)迅速而血運(yùn)不足，以致部分腫瘤壞死，形成含棕色或血性液體的囊腫者，有生長(zhǎng)迅速且血運(yùn)豐富，腫瘤組織含有極多的擴(kuò)張血管和血竇，以致腫瘤產(chǎn)生搏動(dòng)和雜音，形成假性動(dòng)脈瘤者。
顯微鏡檢查，腫瘤組織的成分亦復(fù)雜無(wú)常。在硬化性部分的切片中，可以發(fā)現(xiàn)不分層，無(wú)骨小管系統(tǒng)，排列雜亂、染色頗深的腫瘤骨小梁。腫瘤骨小粱間隙之中，可 能有未被破壞的正常骨質(zhì)存在，與腫瘤骨對(duì)比，更顯出腫瘤骨小粱不服從生理力線原則的紊亂現(xiàn)象。在溶骨性部分的切片中，則可以發(fā)現(xiàn)腫瘤骨稀少或不存在，偶爾 或有散在的骨樣組織，但腫瘤性成骨細(xì)胞極多，分化原始，大小不一，胞漿多少不勻，胞膜不清，胞核大，染色深，分裂多。此外血管豐富，有成竇狀者，其管壁系 由腫瘤細(xì)胞所形成。上述兩種顯微鏡下的不同組織象，可能存在于同一骨肉瘤中。此點(diǎn)說(shuō)明，骨肉瘤一旦發(fā)生，不論其為硬化性或溶骨性，惡性的程度不可能有很大差別。除上述鏡下所見(jiàn)外，尚可發(fā)現(xiàn)兩種比較少見(jiàn)的細(xì)胞：一為瘤巨細(xì)胞，胞核多至3—10個(gè)，染色頗深，另一為異物巨細(xì)胞，散在于腫瘤壞死部分或出血部分的周圍。其形態(tài)與骨巨細(xì)胞瘤的巨細(xì)胞相似。總的說(shuō)，骨肉瘤的主要成分為腫瘤性成骨細(xì)胞，骨樣組織和腫瘤骨。但也可能有一些惡性程度不等的軟骨組織小島，數(shù)量小，不能左右骨肉瘤的本質(zhì)。因此，不應(yīng)因軟骨組織的出現(xiàn)，更變骨肉瘤的名稱。

診斷方法：

1、多發(fā)于１５—２５歲青少年，好發(fā)于四肢長(zhǎng)管骨干骺端。膝關(guān)節(jié)上下部位最常見(jiàn)。

2、主要癥狀是局部疼痛，初為間歇性隱痛，迅速轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛，夜間尤甚。

3、局部皮溫高，靜脈怒張，腫塊生長(zhǎng)迅速，壓痛，可出現(xiàn)震顫和血管雜音，可有病理性骨折，關(guān)節(jié)功能障礙。

4、全身毒性反應(yīng)，食欲不振，體重減輕，最后衰竭，出現(xiàn)惡液質(zhì)。

5、貧血，白細(xì)胞增高，血沉塊，堿性磷酸酶增高。

6、Ｘ線攝片之特征。

7、病理檢查可明確診斷。

鑒別診斷:

需與慢性化膿性骨髓炎、尤文氏肉瘤、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等鑒別。

1、慢性化膿性骨髓炎一般無(wú)急性發(fā)病，病變相對(duì)比較局限，無(wú)向全骨廣泛蔓延的傾向。病區(qū)不但可有骨膜增生，且常見(jiàn)數(shù)量不等的瘤骨?？纱┢乒瞧べ|(zhì)侵犯軟組織，形成軟組織腫塊。與后者可作鑒別。骨肉瘤具有明確的好發(fā)年齡和侵犯部位，影像學(xué)表現(xiàn)亦具有特征性。表現(xiàn)典型的骨肉瘤，X線平片即可確診，但它無(wú)法判斷骨髓受侵犯的程度，更不能檢出骨髓內(nèi)的跳躍性子灶，對(duì)準(zhǔn)確判定軟組織受侵犯的范圍亦有較大的限度。因此在X線平片的基礎(chǔ)上宜進(jìn)一步作MRI檢查，為臨床治療提供更為直接與準(zhǔn)確的信息。

2、尤文氏肉瘤：表現(xiàn)為髓腔內(nèi)斑點(diǎn)狀、鼠咬狀溶骨破壞，范圍較長(zhǎng)，多見(jiàn)蔥皮樣骨膜反應(yīng)。

3、轉(zhuǎn)移性腫瘤：較少侵犯膝關(guān)節(jié)附近的骨胳，好發(fā)于骨盆及脊柱等，骨質(zhì)改變多為溶骨性，大多無(wú)骨膜反應(yīng)和軟組織腫塊。

4、骨關(guān)節(jié)結(jié)核：為慢性疾病，疼痛不劇烈。骨關(guān)節(jié)結(jié)核局部腫脹較大，大多數(shù)病例有關(guān)節(jié)面破壞現(xiàn)象。骨肉瘤很少侵入關(guān)節(jié)內(nèi)部。

骨肉瘤與其他惡性骨腫瘤的鑒別，有時(shí)比較困難，須賴組織病理檢查，方可作出最后診斷。

腫瘤分類：

1. 中央型(髓腔內(nèi))骨肉瘤(central medullary osteosarcoma)　除 最為常見(jiàn)的傳統(tǒng)或經(jīng)典中央型骨肉瘤(conventional/classic central osteosarcoma)外，還有以下亞型骨肉瘤：血管擴(kuò)張型骨肉瘤(telangiectatic)、骨內(nèi)高分化(低惡性)骨肉瘤 ［intraosseous well-differentiated(low-grade)osteosarcoma］和圓細(xì)胞(或小細(xì)胞)骨肉瘤(round- cell/small cell osteosarcoma)，除骨內(nèi)高分化(低惡性)骨肉瘤外所有都為高度惡性腫瘤。

1.1　傳統(tǒng)中央型骨肉瘤 　該型一般累及長(zhǎng)骨干骺端，特別好發(fā)于青壯年膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，按其組織學(xué)成分不同，又可分為骨母細(xì)胞型、軟骨母細(xì)胞型、纖維母細(xì)胞型和纖維組織細(xì)胞型骨肉瘤， 見(jiàn)到這些結(jié)構(gòu)對(duì)診斷該型骨肉瘤很有幫助。然而，由于該腫瘤為多潛能組織起源和這些亞型間預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，且目前大量資料表明，各型治療也無(wú)差別，所以分出這些亞型并無(wú)價(jià)值。

1.2　血管擴(kuò)張型骨肉瘤　該型約占所有骨肉瘤1%。組織學(xué)特點(diǎn)：大量充滿紅細(xì)胞的腔隙被纖維間隔分隔，細(xì)胞的異型性相當(dāng)明顯，同時(shí)伴 有破骨巨細(xì)胞或異常多核巨細(xì)胞，當(dāng)腫瘤骨樣基質(zhì)或腫瘤性骨較少見(jiàn)或難找到時(shí)，易誤診為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫或惡性巨細(xì)胞瘤。該型若早期術(shù)前和術(shù)后化療，病人預(yù)后 將大大改善。

1.3　骨內(nèi)高分化(低惡性)骨肉瘤　該型罕見(jiàn)，組織學(xué)表現(xiàn)為低度惡性纖維骨病損，可出現(xiàn)骨旁骨肉瘤、纖維結(jié)構(gòu)不良、硬纖維瘤(韌帶樣 纖維瘤-desmoplastic fiboma)/骨母細(xì)胞瘤樣、軟骨粘液纖維瘤樣等組織圖象。X線檢查發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)破壞、缺損有助于本病的診斷。低度惡性和高度惡性骨肉瘤的區(qū)別目前仍完全 依靠組織學(xué)，將來(lái)對(duì)骨肉瘤惡性程度的區(qū)分和對(duì)骨肉瘤應(yīng)用何種治療方案都有待于分子生物學(xué)研究。該型骨肉瘤需廣泛切除才能獲得成功治療，局部切除常復(fù)發(fā)，且 該型骨肉瘤常伴5%高度惡性骨肉瘤。

1.4　圓細(xì)胞(小細(xì)胞)骨肉瘤　該型腫瘤由類似Ewing肉瘤或大細(xì)胞淋巴瘤等惡性小細(xì)胞組成，腫瘤性骨樣基質(zhì)雖然局灶但總會(huì)出現(xiàn)。 最近，小細(xì)胞骨肉瘤是研究的熱點(diǎn)之一，因?yàn)樗瑦盒陨窠?jīng)外胚葉腫瘤(PNET)均有染色體移位t(11;12),因而提出小細(xì)胞骨肉瘤是伴有腫瘤性骨樣基 質(zhì)形成的PNET，但目前該型骨肉瘤與骨的Ewing肉瘤及PNET關(guān)系仍然不清楚。該型腫瘤相當(dāng)少見(jiàn)(約占骨肉瘤1%)，但認(rèn)為該型相當(dāng)重要，因?yàn)樗?療效果遠(yuǎn)較一般骨肉瘤差。

2.　淺表型或表面骨肉瘤(surface osteosarcoma)　發(fā)生于骨表面的骨肉瘤遠(yuǎn) 沒(méi)有發(fā)生于骨內(nèi)骨肉瘤多見(jiàn)。就這些腫瘤有很多不同的命名法，但Schajowicz等歸納這些文獻(xiàn)，根據(jù)組織學(xué)和生物學(xué)研究，又將該型骨肉瘤分為3個(gè)亞 型：皮質(zhì)旁(近皮質(zhì))骨肉瘤(parosteal juxtacortical osteosarcoma)、骨膜骨肉瘤(periostal osteosarcoma)和高度惡性淺表骨肉瘤(high-grade surface osteosarcoma)。分出3型相當(dāng)必要，因?yàn)樗鼈兊慕M織學(xué)特征、生物學(xué)行為以及預(yù)后均不相同。

2.1　皮質(zhì)旁(近皮質(zhì))骨肉瘤　該型是淺表骨肉瘤中常見(jiàn)的，好發(fā)于30～40歲青壯年長(zhǎng)骨干骨骺端，特別是股骨遠(yuǎn)端后面。放射影像為 寬基底貼附于骨皮質(zhì)的骨性團(tuán)塊。組織學(xué)特點(diǎn)是低度惡性梭形細(xì)胞腫瘤伴有平行成熟骨小梁。偶爾，腫瘤邊緣可見(jiàn)到低級(jí)軟骨肉瘤組織圖象，皮質(zhì)旁骨肉瘤早期還需 與骨化性肌炎鑒別。關(guān)于皮質(zhì)旁骨肉瘤伴去分化問(wèn)題一直有很多爭(zhēng)論。該型腫瘤外科治療后復(fù)發(fā)，伴去分化時(shí)，病人預(yù)后較差。Ayala等報(bào)道根據(jù)X線影像，可 診斷皮質(zhì)旁骨肉瘤是否伴去分化，這對(duì)該型骨肉瘤治療方案制定具有臨床意義。

2.2　骨膜骨肉瘤　該型是淺表型骨肉瘤一個(gè)少見(jiàn)亞型，常累及青少年長(zhǎng)骨骨干。組織學(xué)上，常有明顯低或中度惡性軟骨成分，有時(shí)伴有鈣化或骨化，但在局灶區(qū)，總可見(jiàn)到細(xì)帶狀腫瘤性骨樣基質(zhì)或腫瘤性骨。該型預(yù)后較淺表高度惡性骨肉瘤好。

2.3　高度惡性淺表性骨肉瘤　該型骨肉瘤惡性程度相當(dāng)高。它的組織學(xué)及預(yù)后與傳統(tǒng)骨肉瘤相同。

治療原則：

骨肉瘤治療強(qiáng)調(diào)早期綜合治療，以手術(shù)和化療為主。若診斷明確尚無(wú)肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)先行術(shù)前化療，然后手術(shù)徹底切除腫瘤加人工關(guān)節(jié)置換，隨后化療。

合并肺轉(zhuǎn)移者，在原發(fā)腫瘤手術(shù)切除以后，可以行肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。

放射治療對(duì)骨肉瘤不敏感，僅用于手術(shù)前、后之輔助治療，或腫瘤不能切除或肺轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)用。

但是，近20年來(lái)，通過(guò)臨床醫(yī)學(xué)、病理學(xué)和影 像學(xué)工作者的共同努力，有關(guān)骨肉瘤的基礎(chǔ)理論、手術(shù)技術(shù)、輔助治療研究成果日益涌現(xiàn)，極大地推動(dòng)了骨肉瘤治療水平的提高。在臨床方面，骨肉瘤治療的進(jìn)步主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是由于新輔助化療的普及應(yīng)用，使骨肉瘤的生存率出現(xiàn)了明顯提高，患者獲得了長(zhǎng)期生存的可能；二是在患者生存率提高的基礎(chǔ)上，由于影像學(xué)、外科分期、切除 原則、重建方法的發(fā)展，使得對(duì)保肢手術(shù)的認(rèn)識(shí)逐漸深入，促進(jìn)了挽救肢體技術(shù)的發(fā)展，改變了對(duì)骨肉瘤以截肢為主的手術(shù)方法。骨肉瘤的保肢手術(shù)率和保肢手術(shù)成功率，達(dá)到了可以使患者和醫(yī)生均可以接受的程度。

保肢手術(shù)中的難點(diǎn)是如何進(jìn)行骨缺損的修復(fù)重建，目前的常用重建方法有人工假體置換、自體(異體)骨移植及腫瘤瘤段骨滅活重建等。張鶴宇等對(duì)50例骨腫瘤采用人工假體置換進(jìn)行重建，證明患者近期 效果滿意，在不同類型的假體設(shè)計(jì)中，包括生物固定脛骨假體、肱骨頭假體、股骨頭假體、鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)，以鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)功能最差、并發(fā)癥最高，人工假體置換術(shù) 后各種并發(fā)癥發(fā)生率為40.7％，因此，應(yīng)進(jìn)一步改進(jìn)假體設(shè)計(jì)、固定及軟組織重建，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。黃長(zhǎng)明等報(bào)告了采用深凍大段異體骨移植重建79例 腫瘤瘤段骨缺損，平均隨訪2.8年，其中62例（71處）愈合，與異體骨有關(guān)的并發(fā)癥（骨不愈合、骨折、關(guān)節(jié)面吸收塌陷）為17.7％，因此減少與異體骨 有關(guān)的并發(fā)癥仍是重要的研究課題。有關(guān)腫瘤瘤段骨滅活再植保肢的研究，我國(guó)進(jìn)行了大量工作。胡永成等報(bào)告的腫瘤瘤段骨體內(nèi)微波原位滅活的方法，改變了以往將腫瘤瘤段骨截?cái)嘣隗w外滅活（酒精、煮沸）的弊端，避免了骨不愈合的問(wèn)題，并且在四肢不同部位（脛骨、股骨、肱骨）、骨盆和肩胛骨均取得了較為滿意的療效。

目前，國(guó)內(nèi)骨肉瘤保肢治療效果遠(yuǎn)未達(dá)到令人滿意的程度，與國(guó)外先進(jìn)水平之間仍有很大差距，許多問(wèn)題有待于深入研究和改進(jìn)。希望我國(guó)骨腫瘤工作者攜起手來(lái)，再接再厲，在骨肉瘤的認(rèn)識(shí)和治療上取得更大的突破。