我院頭頸外科在甲狀腺腫物治療上遵循早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期正確治療其中的惡性患者；對外院未按甲狀腺癌原則治療的患者采取二次手術(shù)，對甲狀腺癌患者尤其是外院不規(guī)范手術(shù)后患者探索在根治腫瘤的基礎(chǔ)上保留患者的功能，降低患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使患者的生存和生活質(zhì)量得到明顯改善。我院頭頸外科專長為甲狀腺癌的規(guī)范治療，對甲狀腺腫物臨床診斷率可達(dá)到80%左右，結(jié)合影像學(xué)檢查，可對甲狀腺腫物的良惡性有基本正確的評價，為后續(xù)治療提供有力保障。

甲狀腺癌是較常見的惡性腫瘤,約占人體全部惡性腫瘤的1－2%左右,女性明顯多于男性,一般為2－4:1,發(fā)病年齡一般為21－40歲,可見中青年是發(fā)病率較高的人群。近年隨著越來越多的單位開展體格檢查，更多的早期甲狀腺癌患者被發(fā)現(xiàn)，使的甲狀腺癌的發(fā)病率有上升趨勢，但總的治療效果卻明顯改善。

甲狀腺癌的病因尚未完全明了,在臨床實踐中,認(rèn)為其發(fā)病可能與下列因素有關(guān):

⑴與接受放射線照射有關(guān),放射線對人類,尤其是對兒童和青少年有明顯的致癌作用,日本長崎、廣島兩地原子彈爆炸后,甲狀腺癌的發(fā)病率明顯增加;131I治療的病人也有發(fā)生甲狀腺癌的可能。

⑵與甲狀腺良性病變有關(guān):如甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可以癌變,甲狀腺炎亦可合并甲狀腺癌。

甲狀腺癌的病因并不是單一的，但對有危險因子的人群應(yīng)引起重視，定期到?？漆t(yī)院檢查，在非常早期發(fā)現(xiàn)惡變傾向，及早治療。對體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物的也應(yīng)盡早找?？漆t(yī)生檢查。

另外，以下情況的甲狀腺腫物應(yīng)考慮為甲狀腺癌的可能：

⑴男性與兒童患者，癌的可能性大，約50％為癌，應(yīng)提高警惕。

⑵短期內(nèi)突然增大。

⑶產(chǎn)生壓迫與侵犯癥狀：如呼吸困難、聲嘶、吞咽困難等。

⑷腫物硬實，表面不平。

⑸腫物活動受限或固定，不隨吞咽上下移動。

⑹頸部有腫大淋巴結(jié)。

⑺甲狀腺術(shù)后又出現(xiàn)甲狀腺腫物或頸部腫大淋巴結(jié)。⑺B超提示腫物界不清、包膜不完整、腫物內(nèi)部不均質(zhì)、有豐富血流、細(xì)沙礫鈣化、有乳頭結(jié)構(gòu)等

1.甲狀腺癌常見的病理類型和特點:

甲狀腺癌常見病理類型有四類:

⑴乳頭狀癌:是甲狀腺癌最常見的類型,占甲狀腺癌的60%－70%左右,青少年女性較多見,生長較緩慢,從發(fā)現(xiàn)腫塊到就診時間，5年以上占1/3，轉(zhuǎn)移較晚,腫瘤多在一側(cè)，少數(shù)在左右甲狀腺或峽部，多為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有發(fā)生率高、出現(xiàn)早、范圍廣、發(fā)展慢、囊性變等特點。

⑵ 濾泡狀癌：約占甲狀腺癌的15%－20%，平均年齡較乳頭狀癌高，多見于中年婦女。惡性程度較高，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主，常轉(zhuǎn)移到肺和骨頭。腫物一般較大，多為單側(cè)。

⑶髓樣癌：起源于濾泡旁細(xì)胞（又叫C細(xì)胞），可分為散發(fā)性和家族性兩種，家族性為常染色體遺傳性內(nèi)分泌綜合癥。家族性髓樣癌多累及雙側(cè)甲狀腺，而散發(fā)性髓樣癌常僅累及一側(cè)甲狀腺。髓樣癌惡性度高，常發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有53％可發(fā)生同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高達(dá)20％。甲狀腺髓樣癌可分泌多種胺類和多肽類激素，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)頑固性腹瀉，多為水樣瀉，但腸吸收障礙不嚴(yán)重，患者也可有面部潮紅和多汗等癥狀。

⑷未分化癌：是一類高度惡性的腫瘤，約占甲狀腺癌的8％，未分化癌是由一系列分化不良的癌細(xì)胞組成，包括梭形細(xì)胞、巨細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌等，其中以梭形細(xì)胞、巨細(xì)胞癌最多見。發(fā)病以老年人居多，平均年齡在60歲以上。未分化癌可由良性腫瘤及分化好的乳頭狀、濾泡狀腺癌間變而來，患者常有多年甲狀腺腫物病史，近期突然增大，病情進展迅速為其特征，腫塊很快累及鄰近器官出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、吞咽困難和頸部疼痛。大多數(shù)患者就診較晚，失去根治性治療機會，治療僅為姑息性。晚期對任何治療反應(yīng)均差。

2.甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)：

甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為以下四個方面：

⑴甲狀腺腫物：腫物大小差異很大，少至幾毫米，在B超或CT檢查下發(fā)現(xiàn)，體檢未發(fā)現(xiàn)明顯腫物；大至20厘米以上，致患者頸部外觀明顯改變。

⑵甲狀腺腫物產(chǎn)生的侵犯癥狀：壓迫氣管，使氣管移位，并有不同程度的呼吸困難的表現(xiàn)；侵犯氣管患者會有咳嗽、咯血；腫瘤侵犯或壓迫食管，會出現(xiàn)吞咽困難的表現(xiàn)；腫瘤侵犯喉返神經(jīng)會出現(xiàn)聲嘶。

⑶頸部淋巴結(jié)腫大：甲狀腺癌容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約60％－80％患者有頸部轉(zhuǎn)移，一部分患者首先是以頸部腫大淋巴結(jié)而就診，后發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物。淋巴結(jié)常轉(zhuǎn)移到Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)（即頸深上、中、下和頸前正中區(qū)）。

⑷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移所致的癥狀：轉(zhuǎn)移到肺會有氣促、咳血癥狀；轉(zhuǎn)移到骨會出現(xiàn)疼痛、病理性骨折等。

3.甲狀腺癌的診斷：

甲狀腺癌的診斷可分為兩大部分

㈠ 臨床檢查：通過體檢、自己檢查、或他人發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物/甲狀腺區(qū)腫物；頸部有腫大淋巴結(jié)，且是甲狀腺癌常見轉(zhuǎn)移部位；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移考慮來源甲狀腺。一般通過頭頸專業(yè)醫(yī)生臨床檢查，可發(fā)現(xiàn)70％左葉的甲狀腺癌患者，是發(fā)現(xiàn)早期甲狀腺癌的重要途徑。

㈡輔助檢查：

①B超檢查：是一種特異性高、無創(chuàng)傷、無痛苦、可重復(fù)多次的檢查方法，高頻B超可發(fā)現(xiàn)3毫米以上的腫物，如發(fā)現(xiàn)腫物界不清、包膜不完整、腫物內(nèi)部不均質(zhì)、有豐富血流、細(xì)沙礫鈣化、有乳頭結(jié)構(gòu)等均提示甲狀腺癌。

②CT和MRI：主要用于了解甲狀腺腫物與周圍組織器官的關(guān)系，是否侵犯氣管、食管和頸部大血管，了解頸部有無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等。

③核素掃描：用于了解甲狀腺腫物的吸碘功能，甲狀腺癌一般為冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)，但良性腫物出現(xiàn)鈣化、囊性變、出血、變性癌變均表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，與癌無法鑒別，近年在腫瘤專科醫(yī)院已不推薦作為常規(guī)檢查。

④穿刺細(xì)胞或組織學(xué)檢查：此法可術(shù)前了解甲狀腺腫物的性質(zhì)，但穿刺僅是甲狀腺腫物很局限的部分，并非100％準(zhǔn)確，而且要重視穿刺給以后手術(shù)帶來的影響（穿刺診經(jīng)過的正常組織要在手術(shù)中切除，增加創(chuàng)傷，且有針道轉(zhuǎn)移可能），充分考慮穿刺給患者帶來的利與弊，如穿刺對以后進行的手術(shù)在范圍上無指導(dǎo)價值，不主張穿刺，可考慮術(shù)中行冰凍檢查。

4.甲狀腺癌的鑒別診斷：

甲狀腺癌尚需與甲狀腺的其它良性病變進行鑒別

⑴甲狀腺腺瘤：本病多見于20～30歲年輕人，多為單結(jié)節(jié)，邊界清，表面光滑，生長緩慢，突然增大常為囊內(nèi)出血，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

⑵結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：多見于中年以上婦女，病變可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，常累及兩側(cè)甲狀腺，為多結(jié)節(jié)，大小不一，病程長者可有囊性變，腫物巨大可出現(xiàn)壓迫氣管，使氣管移位，并有不同程度的呼吸困難的表現(xiàn)；當(dāng)腫瘤壓迫食管，會出現(xiàn)吞咽困難的表現(xiàn)?？砂l(fā)生癌變，腫物增大明顯加快。

⑶亞急性甲狀腺炎：常認(rèn)為是由病毒感染引起，病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病前常有呼吸道感染的病史，可伴有輕度發(fā)熱，局部有疼痛，以吞咽時明顯，可放射到耳部，甲狀腺彌漫性增大，也可出現(xiàn)不對稱的結(jié)節(jié)樣腫物，腫物有壓痛。本病為自限性疾病，約經(jīng)數(shù)周的病程可自愈。少數(shù)患者需手術(shù)以排除甲狀腺癌。

⑷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（又稱橋本氏甲狀腺炎）：為慢性進行性雙側(cè)甲狀腺腫大，有時與甲狀腺癌難以區(qū)別，一般無自覺癥狀，自身抗體滴度升高。本病對腎上腺皮質(zhì)激素較敏感，有時需要手術(shù)治療，少量X線治療效果好。

⑸纖維性甲狀腺炎：甲狀腺普遍增大，質(zhì)硬如木，但常保持甲狀腺原來的外形。常與周圍組織固定并產(chǎn)生壓迫癥狀，常與癌難以鑒別。可手術(shù)探查，并切除峽部，以緩解或預(yù)防壓迫癥狀。

甲狀腺癌的治療非常強調(diào)建立在正確的初次診斷基礎(chǔ)上進行的遵循腫瘤外科原則的正確、有效、合理、充分的治療。

㈠手術(shù)治療

手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要手段，手術(shù)主要根據(jù)腫物大小、浸潤周圍組織的程度、有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移的范圍及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移來決定手術(shù)的方式。主要有以下術(shù)式：

⑴一側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)：當(dāng)腫瘤局限于一側(cè)甲狀腺時，可作一側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)，不能行腫瘤挖出術(shù)和局部切除術(shù)，此法極易導(dǎo)致腫瘤的殘留。當(dāng)腫瘤已侵犯至對側(cè)甲狀腺時，應(yīng)作對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù)。

⑵甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)：甲狀腺癌伴有頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時，應(yīng)作頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+一側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。甲狀腺癌有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)由腫瘤?？漆t(yī)生的詳細(xì)體檢、B超或CT的檢查及醫(yī)生術(shù)中探查綜合判斷，是否行淋巴結(jié)清掃及清掃的范圍由綜合判斷的結(jié)果決定。經(jīng)綜合判斷后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可不行頸部淋巴結(jié)清掃，此時清掃會給患者帶來較大的創(chuàng)傷，手術(shù)切口長，并發(fā)癥多，影響患者的生活質(zhì)量，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者密切觀察，發(fā)現(xiàn)頸部復(fù)發(fā)再行手術(shù)治療不影響患者的預(yù)后。

㈡放療

甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌對放療不敏感，而且甲狀腺臨近的器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對放療耐受性低，故此兩類癌在手術(shù)完全切除干凈情況下不行放療。

㈢131I治療

甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，如肺、骨轉(zhuǎn)移，可行甲狀腺全切除+131I治療。

㈣內(nèi)分泌治療

甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌受TSH的刺激生長，抑制TSH的分泌可減少甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。

甲狀腺癌患者就診建議

甲狀腺癌的初次、有效、合理、充分的治療，是非常重要的，直接影響患者的生存率及生活質(zhì)量。手術(shù)是甲狀腺疾病治療的一個重要手段。目前，很多基層醫(yī)院都已開展了甲狀腺手術(shù)，用于治療甲狀腺的良惡性疾病。然而，常常會出現(xiàn)因術(shù)前誤診為甲狀腺良性疾病而采用較為保守或不規(guī)范的手術(shù)方法，需要采用進一步補救措施或進行二次手術(shù)，給患者身心都帶來很大創(chuàng)傷，影響腫瘤的治療效果。

因此，我們建議，甲狀腺腫瘤患者最好先到腫瘤?？漆t(yī)院就診，接受規(guī)范化的治療，以達(dá)到理想的治療效果。