什么是肝轉(zhuǎn)移癌

肝臟腫瘤依據(jù)其生物學(xué)特點(diǎn)分為兩類：原發(fā)和繼發(fā)。原發(fā)性腫瘤來(lái)源于肝臟自身。肝細(xì)胞癌是最為常見(jiàn)的原發(fā)肝癌。繼發(fā)性，也叫做轉(zhuǎn)移性肝癌，來(lái)源于體內(nèi)其他臟器，轉(zhuǎn)移至肝臟。肝臟的生理功能包含對(duì)血液的濾過(guò)。來(lái)源于身體其他部位的癌細(xì)胞可順血流來(lái)到肝臟，定居在肝臟內(nèi)形成轉(zhuǎn)移病灶。最為常見(jiàn)的肝轉(zhuǎn)移癌為大腸癌肝轉(zhuǎn)移，即來(lái)源于結(jié)直腸的癌細(xì)胞經(jīng)血流轉(zhuǎn)移至肝臟形成的轉(zhuǎn)移癌。

在我國(guó)，原發(fā)性肝癌發(fā)病率較高，但近年來(lái)，轉(zhuǎn)移性肝癌的發(fā)生也呈上升趨勢(shì)。轉(zhuǎn)移性肝癌的預(yù)防、診斷和治療日益受到醫(yī)生和患者的關(guān)注。癌細(xì)胞可以從原發(fā)病灶脫落，順血流來(lái)到肝臟。由于肝臟的生理功能（包括血液濾過(guò)），癌細(xì)胞可獲機(jī)會(huì)定居下來(lái)，形成轉(zhuǎn)移病灶。肝轉(zhuǎn)移癌可以與原發(fā)病同時(shí)或接踵發(fā)生，也可在原發(fā)癌診斷治療數(shù)年甚至十余年后發(fā)生。

大腸癌肝轉(zhuǎn)移

結(jié)直腸癌即大腸癌，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家中，占惡性腫瘤總發(fā)病率的第2位。我國(guó)雖較發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率低，但近年有明顯上升趨勢(shì)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在大腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中，肝臟是最主要的轉(zhuǎn)移部位。大腸癌肝轉(zhuǎn)移率為18％～83％；當(dāng)臨床上確診為大腸癌時(shí)，即已經(jīng)有20％～40％病例發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)率為8％～25％；死于大腸癌病人中60％～70％的人有肝轉(zhuǎn)移。大腸癌肝轉(zhuǎn)移不經(jīng)任何治療，平均生存期為6～10個(gè)月；相反，如對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除，其5年生存率可達(dá)30％～50％。大腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后，再次手術(shù)切除復(fù)發(fā)的肝轉(zhuǎn)移癌灶，5年生存率可達(dá)30％，效果與首次手術(shù)治療的療效相仿。因此，面對(duì)大腸癌的醫(yī)患雙方，都必須克服消極悲觀的情緒，應(yīng)積極尋找肝轉(zhuǎn)移癌并及早治療，這是提高大腸癌治愈率的關(guān)鍵。

大腸癌被確診后，其肝轉(zhuǎn)移不容忽視

癥狀

肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤多沒(méi)有典型的特征性癥狀。可能出現(xiàn)的相關(guān)癥狀包括：黃疸、疲乏、虛弱、食欲不振、體重下降、發(fā)熱、腹脹、皮膚瘙癢、下肢浮腫及腹痛等。

診斷

因?yàn)楦闻K的解剖結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，且與多個(gè)臨近臟器和大血管關(guān)系密切，轉(zhuǎn)移性肝癌的診斷并不簡(jiǎn)單。無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)取得巨大成就。許多診斷相關(guān)的重要臨床資料（包括腫瘤的大小、密度乃至與周圍組織的關(guān)系）可以通過(guò)這一手段實(shí)現(xiàn)。影像學(xué)檢查甚至可用以預(yù)計(jì)和評(píng)估療效。在有些情況下，有創(chuàng)檢查手段也是十分必要的，例如獲取少量的腫瘤組織用于活檢病理檢查或腹腔鏡（通過(guò)在腹壁“打洞”，放置特殊設(shè)計(jì)的器械進(jìn)入腹腔）探查和活檢。

無(wú)創(chuàng)診斷手段

CT (計(jì)算機(jī)斷層)掃描 可用于了解肝臟、膽囊以及膽管內(nèi)腫瘤的浸潤(rùn)范圍和程度，有無(wú)周圍淋巴結(jié)和組織臟器的轉(zhuǎn)移。了解和鑒別肝臟腫瘤的良、惡性或原、繼發(fā)。MRI (核磁共振) 可用于評(píng)估手術(shù)治療的可能性。具備CT的優(yōu)點(diǎn)，在了解腫瘤質(zhì)地、血液供應(yīng)以及和鄰近組織的關(guān)系方面較為出色。

核磁水成像膽胰管顯影 (MRCP) 可詳細(xì)呈現(xiàn)胰膽管擴(kuò)張的程度和范圍。有利于診斷膽道梗阻的部位和程度。

超聲（B超，彩超） 用于檢查腫瘤的位置，數(shù)量和血管的關(guān)系（貼近重要血管的腫瘤切除難度和風(fēng)險(xiǎn)很高）。也可用于鑒別腫瘤的良惡性。

有創(chuàng)診斷手段

活檢 – 從腫瘤中采取少量的組織用于病理學(xué)診斷。

內(nèi)鏡 – 用于檢查體內(nèi)管腔類臟器（如食管、胃、十二指腸、小腸、大腸、膽道等）腔內(nèi)的病變。

腹腔鏡 – 用于探查腹腔，可作腹腔鏡下的活檢.

鑒于大腸癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，且已明確其轉(zhuǎn)移率與浸潤(rùn)方式密切相關(guān)，即血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、腹腔種植和局部浸潤(rùn)，其中以血行轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為最高。因此，通過(guò)以下檢查，可早期診斷大腸癌手術(shù)前后有無(wú)肝轉(zhuǎn)移的可能：

1.一旦確診大腸癌原發(fā)病灶，術(shù)前行B超、CT檢查，甚至經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管抽取膽汁做CEA檢查都可提示大腸癌肝轉(zhuǎn)移的可能。

1）術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后B超檢查是應(yīng)用最廣泛且無(wú)損傷的診斷方法。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶直徑＞2.0cm者，其敏感性達(dá)95％～98％，術(shù)中B超特別適宜隱匿在深部的腫瘤。對(duì)于直徑＜1cm的病灶檢出率不高。

2）術(shù)前與術(shù)后CT檢查已被廣泛應(yīng)用于肝轉(zhuǎn)移癌的診斷，目前有以下幾種CT檢查方法：平掃、普通增強(qiáng)、大劑量增強(qiáng)、動(dòng)脈造影下CT掃描、門靜脈造影下CT掃描。一般說(shuō)來(lái)，對(duì)于直徑＞2.0cm的肝轉(zhuǎn)移灶CT的敏感性幾乎為100％，但對(duì)直徑＜1.0cm的病灶敏感性很低。

3）CEA（癌胚抗原）以CEA水平診斷大腸癌復(fù)發(fā)的敏感性為36％，而應(yīng)用術(shù)后CEA水平診斷肝轉(zhuǎn)移的意義更大，敏感性為60％，特異性為94％。尤其是經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管抽取膽汁測(cè)CEA價(jià)值更大。據(jù)研究表明，血清CEA預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移比影像學(xué)及臨床檢查早6～8個(gè)月。

2.術(shù)中用手觸摸肝臟，并結(jié)合術(shù)中B超檢測(cè)。

3.加強(qiáng)大腸癌術(shù)后或肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的隨訪第一年每3個(gè)月查CEA、B超、r－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶（AKP）1次；第2年每4～5個(gè)月檢查1次；第3年每6個(gè)月檢查1次；3年后每年檢查1次。

4.對(duì)隨訪中懷疑有肝轉(zhuǎn)移者行門靜脈造影下CT掃描。

以往認(rèn)為大腸癌肝轉(zhuǎn)移后治愈希望渺茫，多數(shù)人放棄治療。目前已認(rèn)識(shí)到大腸癌肝轉(zhuǎn)移具有相對(duì)良好的生物學(xué)特性以及極少合并肝硬化的特點(diǎn)，近年來(lái)在治療上已取得了很大進(jìn)展。有許多措施可供選擇，但手術(shù)治療是首選的唯一可提供治愈機(jī)會(huì)的手段。目前，大腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)適應(yīng)癥較前有了明顯的擴(kuò)展，除因各種原因不適宜或存在不可切除的病灶外，手術(shù)去除所有病灶后的五年生存率可達(dá)30%左右。

主要治療手段

手術(shù)治療

手術(shù)治療是某些轉(zhuǎn)移性肝癌的主要治療手段。盡管如此，許多腫瘤在轉(zhuǎn)移到肝臟的同時(shí)往往已經(jīng)存在身體其他部位的轉(zhuǎn)移。而大腸癌肝轉(zhuǎn)移是個(gè)特例。肝臟常常是大腸癌轉(zhuǎn)移的首發(fā)且往往是唯一的轉(zhuǎn)移部位。手術(shù)切除肝臟內(nèi)的轉(zhuǎn)移病灶對(duì)這類腫瘤來(lái)說(shuō)更為有效。我院肝膽胰腺外科憑借多年的臨床實(shí)踐，依托院內(nèi)轉(zhuǎn)移性肝癌的多學(xué)科合作平臺(tái)，在這一領(lǐng)域的診斷和治療方面積累了大量經(jīng)驗(yàn)。

肝臟具有再生能力。健康肝臟可承受高達(dá)80%的切除。數(shù)周之后，肝臟能夠再生到切除前的大小。如果一葉肝臟（肝臟按照解剖特征被分為若干葉），未被切除的肝葉可再生以代償肝臟的損失。

肝臟的質(zhì)地，解剖特點(diǎn)以及和臨近臟器血管的密切關(guān)系造成了增加了手術(shù)治療的難度。北京腫瘤醫(yī)院肝膽胰腺外科憑借豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在肝臟腫瘤的手術(shù)治療方面取得了令人矚目的成績(jī)。手術(shù)切除率，術(shù)后并發(fā)癥率和死亡率在國(guó)內(nèi)位居一線肝臟腫瘤治療中心水平。隨著新技術(shù)的引入（新的手術(shù)器械包括腹腔鏡技術(shù)），本院在肝臟腫瘤（包括轉(zhuǎn)移性肝癌）手術(shù)治療領(lǐng)域?yàn)榛颊咛峁┝烁踩?、更有效和更個(gè)體化的治療選擇。

有關(guān)再次手術(shù)問(wèn)題

因?yàn)?a target="_blank"href="/Html/Diseases/Main/Index_41520.html" class="keyword_Default Keyword_Type_3">肝轉(zhuǎn)移癌病人術(shù)后復(fù)發(fā)最常見(jiàn)的部位仍是肝臟，有10％～20％的病人肝內(nèi)再次復(fù)發(fā)。有文獻(xiàn)報(bào)道，肝轉(zhuǎn)移癌切除病人，再次手術(shù)者平均生存達(dá)23個(gè)月，明顯高于化療組和非手術(shù)治療組。故有人提出再次肝切除結(jié)合肝外病灶切除的方法可延長(zhǎng)病人生命。

當(dāng)肝臟同時(shí)存在其他病變，尤其是慢性肝病引起的硬化性肝臟病變，肝臟的再生能力顯著下降。手術(shù)治療可能不會(huì)使患者受益。在種情況下，可選用以下治療手段消融治理應(yīng)用化學(xué)藥物或能量破壞腫瘤?？梢越?jīng)皮穿刺進(jìn)行，也可以術(shù)中進(jìn)行?？赏ㄟ^(guò)經(jīng)皮穿刺方式開(kāi)展的消融治療包括：冷凍、射頻（詳見(jiàn)超聲科網(wǎng)頁(yè)）、酒精和栓塞這一治療手段常可有效控制腫瘤生長(zhǎng)，但難以達(dá)到治愈的目的。消融治療可單獨(dú)使用，也可結(jié)合手術(shù)治療。

冷凍治療

將治療針穿刺入腫瘤中心。通過(guò)降低腫瘤的溫度，用冷凍的手段殺死腫瘤細(xì)胞。因肝臟血運(yùn)豐富，緊鄰血流極快的大血管，冷凍效果嘗受影響。但仍不失為一項(xiàng)有效的治療手段。

射頻消融

詳見(jiàn)超聲科超聲治療相關(guān)網(wǎng)頁(yè)

酒精注射

將無(wú)水酒精注射入瘤體。通過(guò)酒精直接殺死腫瘤。對(duì)小于2厘米直徑的腫瘤非常有效。

放射治療

放射治療可起到部分控制病灶的作用，但目前并不常用。

介入治療

介入治療指通過(guò)向體表合適的血管放置導(dǎo)管，并沿血管將導(dǎo)管放置到腫瘤的主要的供血血管，注射高濃度化療藥和、或栓塞劑殺死腫瘤。

化療

近年來(lái)，腫瘤的化療取得巨大進(jìn)步。由于轉(zhuǎn)移到肝臟的腫瘤仍很大程度上保留原發(fā)病灶的生物學(xué)行為。針對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌的化療方案應(yīng)參考原發(fā)病灶的化療方案。全身化療對(duì)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的療效也取決于原發(fā)病灶對(duì)化療方案的敏感程度。大腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前術(shù)后全身化療結(jié)合手術(shù)已經(jīng)取得喜人成績(jī)。我院多學(xué)科合作平臺(tái)為合理整合化療和手術(shù)提供了有力保證。

肝轉(zhuǎn)移癌的外科治療

肝臟是人體最大的腺體，又同時(shí)接受肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)，而且消化道臟器的血流均經(jīng)門靜脈回流。因此，在全身惡性腫瘤中，除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，肝轉(zhuǎn)移的發(fā)病率最高。據(jù)Pickren報(bào)道，在9?700例尸解中共發(fā)現(xiàn)惡性腫10?912個(gè)，其中淋巴轉(zhuǎn)移占57%，居首位；其次就是肝轉(zhuǎn)移，占41.4%。肝轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤來(lái)源有骨髓(14.5%)、結(jié)腸(14.2%)、子宮(4.5%)、胃(3.6%)、胰腺(3.3%)、直腸(3.2%)。

轉(zhuǎn)移性肝癌主要表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，腫瘤已轉(zhuǎn)移到肝臟，說(shuō)明原發(fā)癌已屬晚期，多不能手術(shù)切除。但也有部分患者，特別是原發(fā)于結(jié)直腸的轉(zhuǎn)移性肝癌可經(jīng)肝切除而治愈；若不行手術(shù)治療，這類病人的平均生存時(shí)間則只有10個(gè)月。因此，手術(shù)切除是治療轉(zhuǎn)移性肝癌的最有效方法。此外，還可選擇肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、肝動(dòng)脈或門靜脈栓塞、肝動(dòng)脈置管皮下埋藏式灌注裝置化療、冷凍、局部注射無(wú)水酒精等療法，從而達(dá)到消除或抑制肝轉(zhuǎn)移灶，延長(zhǎng)生存時(shí)間的目的。

轉(zhuǎn)移性肝癌的手術(shù)切除率雖然不高，但肝切除術(shù)后的5年存活率卻遠(yuǎn)高于非手術(shù)療法，而且，由于手術(shù)技術(shù)水平的提高，其手術(shù)死亡率也在逐年下降。Scheele等總結(jié)了1960～1992年共計(jì)1?718例直結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，其中46%例完成了肝切除手術(shù)，手術(shù)切除率為33.9%，手術(shù)死亡率為4.4%，而后3年的114例肝切除的死亡率為1.8%。除因手術(shù)死亡外，有殘留肉眼或鏡下的腫瘤65例，平均生存14.4個(gè)月，最長(zhǎng)存活56個(gè)月；余350例根治性肝切除術(shù)，5年存活率為39.3%，10年存活率為23.6%，20年生存率為17.7%。5年無(wú)瘤存活率為33.6%?？梢?jiàn)，直結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療是唯一有可能使患者得到治愈的有效手段。Gayowski報(bào)道204例直結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移行根治性肝癌切除術(shù)，術(shù)后1個(gè)月無(wú)手術(shù)死亡率，1年、3年、5年存活率分別為91%、43%、32%。來(lái)源于非結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移性肝癌肝切除術(shù)也有一定療效。Sturn報(bào)道43例來(lái)源于內(nèi)分泌的腫瘤、肉瘤、黑色素瘤的轉(zhuǎn)移性肝癌，肝切除術(shù)后平均生存期為27.8個(gè)月。

手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

轉(zhuǎn)移性肝癌患者若符合以下條件可考慮手術(shù)治療。(1)轉(zhuǎn)移性肝癌為孤立結(jié)節(jié)或僅局限于一葉內(nèi)，而原發(fā)腫瘤可以根治者，則肝轉(zhuǎn)移癌可與原發(fā)灶同期手術(shù)切除。(2)原發(fā)腫瘤手術(shù)切除一段時(shí)間后，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移癌，局部病灶符合手術(shù)條件，又無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者，也可手術(shù)切除。(3)轉(zhuǎn)移性肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)者，但病灶較局限，且無(wú)肝外轉(zhuǎn)移也可考慮再次手術(shù)切除。至于轉(zhuǎn)移性肝癌與原發(fā)腫瘤是同期手術(shù)切除，還是延期肝切除，取決于患者的手術(shù)耐受力，原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移性肝癌的部位、大小，切口的位置是否有利于肝切除的術(shù)野暴露等因素。如結(jié)腸癌或胃癌伴肝轉(zhuǎn)移，一般切口暴露肝臟并不十分困難，應(yīng)爭(zhēng)取同期手術(shù)切除。Vogt等同期行原發(fā)性結(jié)腸癌根治術(shù)與肝轉(zhuǎn)移癌肝切除術(shù)19例，其中肝葉切除11例，不規(guī)則切除8例，無(wú)手術(shù)死亡，平均存活期28個(gè)月，5年生存率為20%。為準(zhǔn)確判斷轉(zhuǎn)移性肝癌手術(shù)切除的可能性，可利用腹腔鏡及腹腔鏡B超進(jìn)行探查，有助于在剖腹手術(shù)前修正原定的手術(shù)方案，并對(duì)余肝容量作視覺(jué)評(píng)估，探查肝或門靜脈，以及其它部位是否有隱匿的腫瘤。
轉(zhuǎn)移性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)及肝外轉(zhuǎn)移的防治

轉(zhuǎn)移性肝癌肝切除術(shù)后70%～80%的患者最終還會(huì)出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)與肝外轉(zhuǎn)移，這是外科治療失敗的主要原因。雖然，轉(zhuǎn)移性肝癌不象原發(fā)性肝癌多伴有肝硬變，就肝臟本身?xiàng)l件而言，手術(shù)切除要比原發(fā)性肝癌容易，但轉(zhuǎn)移性肝癌是原發(fā)腫瘤血行播散的結(jié)果，肝切除術(shù)后的復(fù)發(fā)說(shuō)明未被切除的肝臟內(nèi)仍殘留亞臨床或微小的轉(zhuǎn)移癌灶。因此，我們主張?jiān)谑中g(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶的同時(shí)，行肝動(dòng)脈置管皮下埋藏式灌注裝置術(shù)后化療，可防治肝內(nèi)腫瘤的復(fù)發(fā)，改善患者的預(yù)后。Kemeny對(duì)8例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移肝切除術(shù)后的患者，行肝動(dòng)脈灌注化療加全身化療，經(jīng)肝動(dòng)脈灌注氟尿脫氧核苷(FUDR)1天0.25mg/kg，連續(xù)14天。2周后，用甲酰四氫葉酸200mg/m2、氟尿嘧啶280mg/m2靜脈化療，連續(xù)5天。共6個(gè)療程。結(jié)果在術(shù)后平均23個(gè)月時(shí)，全部患者均無(wú)瘤生存。

轉(zhuǎn)移性肝癌的延期手術(shù)切除

對(duì)肝內(nèi)多發(fā)或太大的轉(zhuǎn)移癌，不能同期手術(shù)切除，可先行肝動(dòng)脈插管化療或門靜脈栓塞，使癌腫縮小，以便手術(shù)切除。Kawasaki對(duì)5例直結(jié)腸癌肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶者3個(gè)，最多為12個(gè)。先行肝動(dòng)脈插管化療，灌注氟尿嘧啶和絲裂霉素。在肝切除前，再行門靜脈主支栓塞9天至8個(gè)月。手術(shù)時(shí)采用術(shù)中超聲檢查肝臟轉(zhuǎn)移灶的位置及數(shù)目，以保證手術(shù)切除的徹底性。4例行右葉擴(kuò)大切除術(shù)，其中2例加左葉腫瘤結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)，另1例行右葉切除加左葉部分切除。術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及肝功能衰竭。1例于肝切除術(shù)后28個(gè)月死于復(fù)發(fā)，其余4例無(wú)瘤生存36～74個(gè)月。門靜脈栓塞加肝動(dòng)脈插管化療有助于增加多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)切除的可行性及安全性。