1．發(fā)病率和死亡率

世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第九位，在男性中列第六位，女性中排在第十位之后。
在我國，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在第十二位以后，發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國家。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的3-4倍。膀胱癌可發(fā)生在任何年齡，甚至于兒童。但是主要發(fā)病年齡為中年以后，并且其發(fā)病率隨年齡增而增加。種族對(duì)膀胱癌發(fā)病的影響迄今還沒有確定。由于對(duì)低級(jí)別腫瘤認(rèn)識(shí)不同，不同國家報(bào)道的膀胱癌發(fā)病率存在差異，這使不同地域間發(fā)病率的比較非常困難。不同人群的膀胱癌組織類型不同，在美國及大多數(shù)國家中，以移行細(xì)胞癌為主，占膀胱癌的90％以上，而埃及則以鱗狀細(xì)胞癌為主，約占膀胱癌的75%。

2．自然病程

大部分膀胱癌患者確診時(shí)處于分化良好或中等分化的非肌層浸潤性膀胱癌，其中約10%的患者最終發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌或轉(zhuǎn)移性膀胱癌。膀胱癌的大小、數(shù)目、分期與分級(jí)與其進(jìn)展密切相關(guān)，尤其是分期與分級(jí)，低分期低分級(jí)腫瘤發(fā)生疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)低于高分期高分級(jí)腫瘤。

膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。較為明確的兩大致病危險(xiǎn)因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約30%-50%的膀胱癌與吸煙有關(guān)，吸煙可使膀胱癌危險(xiǎn)率增加2～4倍，其危險(xiǎn)率與吸煙強(qiáng)度和時(shí)間成正比。

另一重要的致病危險(xiǎn)因素為長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品，職業(yè)因素是最早獲知的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約20%的膀胱癌與職業(yè)因素相關(guān)，包括從事紡織、染料制造、橡膠化學(xué)、藥物制劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁、鐵和鋼生產(chǎn)。柴油機(jī)廢氣累積也可增加膀胱癌的發(fā)生危險(xiǎn)。其他可能的致病因素還包括慢性感染（細(xì)菌、血吸蟲及HPV感染等）、應(yīng)用化療藥物環(huán)磷酰胺（潛伏期6-13年）、濫用含有非那西汀的止痛藥（10年以上）、盆腔放療、長期飲用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味劑及染發(fā)劑等。長期服用含有馬蔸鈴酸的中草藥（如龍膽瀉肝丸等）可導(dǎo)致膀胱癌和慢性腎功能不全。另外，膀胱癌還可能與遺傳有關(guān)，有家族史者發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)性明顯增加，遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者的膀胱癌發(fā)生率也明顯升高。

對(duì)于肌層浸潤性膀胱癌，慢性尿路感染、殘余尿及長期異物刺激（留置導(dǎo)尿管、結(jié)石）與之關(guān)系密切，其主要見于鱗狀細(xì)胞癌和腺癌。

膀胱癌的診斷

一. 早期檢測與癥狀

血尿是膀胱癌最常見的癥狀，尤其是間歇全程無痛性血尿，可表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，血尿出現(xiàn)時(shí)間及出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。

膀胱癌患者亦有以尿頻、尿急、尿痛即膀胱刺激癥和盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，為膀胱癌另一類常見的癥狀，常與彌漫性原位癌或浸潤性膀胱癌有關(guān)，而Ta、T1期腫瘤多無此類癥狀。

其他癥狀還有輸尿管梗阻所致腰脅部疼痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留。有的患者就診時(shí)即表現(xiàn)為體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛，均為晚期癥狀。

二. 體格檢查

膀胱癌患者觸及盆腔包塊多是局部進(jìn)展性腫瘤的證據(jù)。體檢還包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道指檢和麻醉下腹部雙合診等，但體檢在Ta、T1期膀胱癌中的診斷價(jià)值有限。

三. 影像學(xué)檢查

1．超聲檢查

超聲檢查可通過三種途徑（經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道）進(jìn)行，可同時(shí)檢查腎臟、輸尿管、前列腺和其他臟器（如肝臟等）。經(jīng)直腸超聲顯示膀胱三角區(qū)、膀胱頸和前列腺較清楚。經(jīng)尿道超聲應(yīng)用不太廣泛, 需麻醉，但影像清晰，分期準(zhǔn)確性較高。國外報(bào)道經(jīng)尿道超聲判定腫瘤分期并與病理分期相比，結(jié)果顯示非肌層浸潤性腫瘤準(zhǔn)確率為94%-100%，肌層浸潤性腫瘤準(zhǔn)確率為63%-96.8%。

彩色多普勒超聲檢查還可顯示腫瘤基底部血流信號(hào)，但膀胱腫瘤血流征象對(duì)術(shù)前腫瘤分期、分級(jí)幫助不大。

總之，超聲檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)膀胱癌，還有助于膀胱癌分期，了解有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍臟器侵犯，尤其適用于造影劑過敏者。

2. 泌尿系統(tǒng)平片和靜脈尿路造影（KUB+ IVU）

泌尿系統(tǒng)平片及靜脈尿路造影檢查一直被視為膀胱癌患者的常規(guī)檢查，本檢查可從形態(tài)和功能兩個(gè)方面評(píng)價(jià)尿路情況, 對(duì)于膀胱癌患者主要是了解并發(fā)現(xiàn)并存的上尿路腫瘤。但初步診斷時(shí)此項(xiàng)檢查的必要性目前受到質(zhì)疑，理由是其獲得的重要信息量較少。

3. CT檢查

傳統(tǒng)CT（平掃+增強(qiáng)掃描）對(duì)診斷膀胱腫瘤有一定價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)較大腫瘤，還可與血塊鑒別。盡管螺旋CT分辨率大大提高，但較小腫瘤（如<5 mm）和原位癌仍不易被發(fā)現(xiàn)，不能了解輸尿管情況，分期準(zhǔn)確性不高，腫大淋巴結(jié)不能區(qū)分是轉(zhuǎn)移還是炎癥，不能準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤是局限于膀胱還是侵犯到膀胱外，而且既往有腫瘤切除史者可因局部炎癥反應(yīng)所致的假象而造成分期過高。因此，如果膀胱鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤為實(shí)質(zhì)性（無蒂）、有浸潤到肌層的可能或了解肝臟有無病變時(shí)可進(jìn)行CT檢查。

4. MRI檢查

傳統(tǒng)MRI對(duì)膀胱癌檢查并無明顯優(yōu)越之處。MRI檢查可了解擴(kuò)散至鄰近脂肪的腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移情況，甚至可評(píng)價(jià)除前列腺以外的鄰近器官受侵犯情況。因此,有助于腫瘤分期。動(dòng)態(tài)MRI在顯示是否有尿路上皮癌存在以及肌層侵犯程度方面準(zhǔn)確性高于CT或非增強(qiáng)MRI 。
在分期方面，應(yīng)用增強(qiáng)劑進(jìn)行MRI檢查進(jìn)行分期，可區(qū)分非肌層浸潤性腫瘤與肌層浸潤性腫瘤以及浸潤深度，也可發(fā)現(xiàn)正常大小淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移征象。應(yīng)用鐵劑作為增強(qiáng)劑可鑒別淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。

在檢測有無骨轉(zhuǎn)移時(shí)MRI敏感性遠(yuǎn)高于CT，甚至高于核素骨掃描 。

5. 骨掃描

一般不做常規(guī)使用。只在浸潤性腫瘤患者出現(xiàn)骨痛，懷疑有骨轉(zhuǎn)移時(shí)使用。

四. 尿脫落細(xì)胞學(xué)

尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法簡便、無創(chuàng)、特異性高，是膀胱癌診斷和術(shù)后隨訪的主要方法。尿標(biāo)本的采集一般通過自然排尿，也可以通過膀胱沖洗，這樣能得到更多的腫瘤細(xì)胞，有利于提高檢出率。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢測膀胱癌的敏感性為13%-75%，特異性為85%-100%。敏感性與腫瘤細(xì)胞分級(jí)密切相關(guān)，對(duì)于分級(jí)低的膀胱癌敏感性較低，一方面是由于腫瘤細(xì)胞分化較好，其特征與正常細(xì)胞相似，不易鑒別，另一方面由于腫瘤細(xì)胞之間連結(jié)相對(duì)緊密，沒有足夠的細(xì)胞脫落到尿中用于檢測；相反，對(duì)于分級(jí)高的膀胱癌，特別是原位癌，敏感性和特異性均較高。尿標(biāo)本中細(xì)胞數(shù)量少、不典型或退行性變、泌尿系感染、結(jié)石以及膀胱灌注治療等可以導(dǎo)致尿脫落細(xì)胞學(xué)診斷困難。

五. 尿液腫瘤標(biāo)記物的檢測

核基質(zhì)蛋白22（nuclear matrix protein, NMP22）是核基質(zhì)蛋白的一種，當(dāng)細(xì)胞惡變時(shí)，NMP22合成激增并通過凋亡細(xì)胞核的溶解釋放入尿中，采用酶聯(lián)免疫定量實(shí)驗(yàn)，檢測膀胱癌的敏感性和特異性分別為47%～100% 和55%～98%。NMP22在低分級(jí)和低分期膀胱癌中仍能保持較高的敏感性，是一種很有價(jià)值的膀胱癌早期診斷標(biāo)記物。

六. 膀胱鏡檢查和活檢

目前膀胱鏡檢查仍然是診斷膀胱癌最可靠的方法。通過膀胱鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)膀胱是否有腫瘤，明確腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài)和部位，并且可以對(duì)腫瘤和可疑病變部位進(jìn)行活檢以明確病理診斷。

膀胱腫瘤通常為多灶性。原位癌可以類似炎癥、發(fā)育不良等病變，表現(xiàn)為淺紅色天鵝絨樣黏膜改變，也可以表現(xiàn)為正常。當(dāng)尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性或膀胱黏膜表現(xiàn)異常時(shí)，建議行選擇性活檢（selected biopsy），以明確診斷和了解腫瘤范圍。腫瘤位于膀胱三角區(qū)或頸部、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性，或懷疑有原位癌時(shí)，應(yīng)該行前列腺部尿道活檢。對(duì)于單一的乳頭狀腫瘤，如果其他部位的膀胱黏膜表現(xiàn)正常并且尿脫落細(xì)胞學(xué)陰性，不主張常規(guī)行隨機(jī)活檢，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)原位癌的可能性很低。

七. 診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)（TUR）

診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)（TUR）作為診斷膀胱癌的首選方法，已逐漸被采納。如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有腫瘤病變，并且沒有明顯的膀胱肌層浸潤征象，可以酌情省略膀胱鏡檢查，在麻醉下直接行診斷性TUR，這樣可以達(dá)到兩個(gè)目的，一是切除腫瘤，二是對(duì)腫瘤標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查以明確病理診斷、腫瘤分級(jí)和分期，為進(jìn)一步治療以及判斷預(yù)后提供依據(jù)。如果腫瘤較小，可以將腫瘤連帶其基底的膀胱壁一起切除送病理檢查；如果腫瘤較大，先將腫瘤的表面部分切除，然后切除腫瘤的基底部分，分別送病理檢查，基底部分應(yīng)達(dá)到膀胱壁肌層。腫瘤較大時(shí)，建議切取腫瘤周邊的膀胱黏膜送病理檢查，因?yàn)樵搮^(qū)域有原位癌的可能。為了獲得準(zhǔn)確的病理結(jié)果，建議TUR時(shí)盡量避免對(duì)組織燒灼，以減少對(duì)標(biāo)本組織結(jié)構(gòu)的破壞，也可以使用活檢鉗對(duì)腫瘤基底部以及周圍黏膜進(jìn)行活檢，這樣能夠有效地保護(hù)標(biāo)本組織不受損傷，可以配合TUR酌情使用。

一.非肌層浸潤性膀胱癌的治療

非肌層浸潤性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer）或表淺性膀胱癌（superficial bladder cancer）占全部膀胱腫瘤的75%~85%。

某些因素同非肌層浸潤性膀胱癌的預(yù)后密切相關(guān)。其中與復(fù)發(fā)密切相關(guān)的因素包括腫瘤數(shù)目、腫瘤的復(fù)發(fā)頻率，尤其是術(shù)后3個(gè)月時(shí)有無復(fù)發(fā)、腫瘤大小、腫瘤分級(jí)。與腫瘤進(jìn)展最相關(guān)的因素包括腫瘤的病理分級(jí)和腫瘤分期。膀胱頸處的腫瘤預(yù)后較差。

（一）手術(shù)治療

1．經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）既是非肌層浸潤性膀胱癌的重要診斷方法，同時(shí)也是主要的治療手段。膀胱腫瘤的確切病理分級(jí)、分期都需要借助首次TUR-BT后的病理結(jié)果獲得。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)有兩個(gè)目的：一是切除肉眼可見的全部腫瘤，二是切除組織進(jìn)行病理分級(jí)和分期。TUR-BT術(shù)應(yīng)將腫瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌層。腫瘤切除后，建議進(jìn)行基底部組織活檢，便于病理分期和下一步治療方案的確定。

2．經(jīng)尿道激光手術(shù)

激光手術(shù)可以凝固，也可以汽化，其療效及復(fù)發(fā)率與經(jīng)尿道手術(shù)相近。但術(shù)前需進(jìn)行腫瘤活檢以便進(jìn)行病理診斷。激光手術(shù)對(duì)于腫瘤分期有困難，一般適合于乳頭狀低級(jí)別尿路上皮癌，以及病史為低級(jí)別、低分期的尿路上皮癌。

（二）術(shù)后輔助治療

1．術(shù)后膀胱灌注化療

TUR-BT術(shù)后有10%～67%的患者會(huì)在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)有24%～84%的患者復(fù)發(fā)，可能與新發(fā)腫瘤、腫瘤細(xì)胞種植或原發(fā)腫瘤切除不完全有關(guān)。非肌層浸潤性膀胱癌TUR-BT術(shù)后復(fù)發(fā)有兩個(gè)高峰期，分別為術(shù)后的100～200天和術(shù)后的600天。術(shù)后復(fù)發(fā)的第一個(gè)高峰期同術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散有關(guān)，而術(shù)后膀胱灌注治療可以大大降低由于腫瘤細(xì)胞播散而引起的復(fù)發(fā)。盡管在理論上TUR-BT術(shù)可以完全切除非肌層浸潤的膀胱癌，但在臨床治療中仍有很高的復(fù)發(fā)概率，而且有些病例會(huì)發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌。單純TUR-BT術(shù)不能解決術(shù)后高復(fù)發(fā)和進(jìn)展問題，因此建議所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后均進(jìn)行輔助性膀胱灌注治療。

（1）TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療：TUR-BT術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成表柔比星（epirubicin）或絲裂霉素（mitomycin）等膀胱灌注化療可以使腫瘤復(fù)發(fā)率降低40%，因此推薦所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者TUR-BT術(shù)后24小時(shí)內(nèi)均進(jìn)行膀胱灌注化療，但術(shù)中有膀胱穿孔時(shí)不宜采用。

（2）術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療：對(duì)于中危和高危的非肌層浸潤性膀胱癌，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即刻膀胱灌注治療后，建議繼續(xù)膀胱灌注化療，每周1次，共4～8周，隨后進(jìn)行膀胱維持灌注化療，每月1次，共6～12個(gè)月。

（3）膀胱灌注化療的藥物：膀胱灌注化療常用藥物包括阿霉素、表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、羥基喜樹堿等。膀胱灌注化療效果與尿液的pH值、化療藥的濃度有關(guān)，并且藥物濃度比藥量更重要?；熕幬飸?yīng)通過導(dǎo)尿管灌入膀胱，并保留0.5～2小時(shí) (注：膀胱內(nèi)保留時(shí)間需依據(jù)藥物說明書)。灌注前不要大量飲水，避免尿液將藥物稀釋。表柔比星的常用劑量為50～80mg，絲裂霉素為20～60mg，吡柔比星為30mg，羥基喜樹堿為10～20mg。

2．術(shù)后膀胱灌注免疫治療

卡介苗（BCG）的確切作用機(jī)制尚不清楚，多數(shù)研究認(rèn)為是通過免疫反應(yīng)介導(dǎo)的。BCG適合于高危非肌層浸潤性膀胱癌的治療，可以預(yù)防膀胱腫瘤的進(jìn)展。BCG不能改變低危非肌層浸潤性膀胱癌的病程，而且由于BCG灌注的副作用發(fā)生率較高，對(duì)于低危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌不建議行BCG灌注治療。對(duì)于中危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌而言，其術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)概率為45%，而進(jìn)展概率為1.8%，因此，中危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌膀胱灌注的主要目的是防止腫瘤復(fù)發(fā)，一般建議采用膀胱灌注化療，某些情況也可以采用BCG灌注治療。由于術(shù)后膀胱有創(chuàng)面，因此術(shù)后即刻灌注治療應(yīng)避免采用BCG，以免引起嚴(yán)重的副作用。

3．復(fù)發(fā)腫瘤的灌注治療

膀胱腫瘤復(fù)發(fā)后，一般建議再次TUR-BT治療。依照TUR-BT術(shù)后分級(jí)及分期，按上述方案重新進(jìn)行膀胱灌注治療。對(duì)頻繁復(fù)發(fā)和多發(fā)者，建議行BCG灌注治療。

二、肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療

（一）根治性膀胱切除術(shù)

根治性膀胱切除術(shù)同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，是提高浸潤性膀胱癌患者生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效治療方法。該手術(shù)需要根據(jù)腫瘤的病理類型、分期、分級(jí)、腫瘤發(fā)生部位、有無累及鄰近器官等情況，結(jié)合患者的全身狀況進(jìn)行選擇。

根治性膀胱切除術(shù)的基本手術(shù)指征為T2-T4a, N0-X,M0浸潤性膀胱癌，其他指征還包括高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘤，BCG治療無效的Tis，反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌，保守治療無法控制的廣泛乳頭狀病變等，以及保留膀胱手術(shù)后非手術(shù)治療無效或腫瘤復(fù)發(fā)者和膀胱非尿路上皮癌。

根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍包括膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性應(yīng)包括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮、附件和陰道前壁。如果腫瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱頸部，則需考慮施行全尿道切除。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為若腫瘤累及前列腺、膀胱頸、三角區(qū)，或多發(fā)腫瘤、原位癌，應(yīng)行全尿道切除術(shù)。亦有報(bào)道術(shù)中尿道遠(yuǎn)端切緣送快速病理檢查，明確有無腫瘤累及，以決定是否需同時(shí)行尿道切除術(shù)。對(duì)于性功能正常的年齡較輕男性患者，術(shù)中對(duì)周圍神經(jīng)血管的保護(hù)可以使半數(shù)以上患者的性功能不受影響，但術(shù)后需嚴(yán)密隨訪腫瘤復(fù)發(fā)情況及PSA變化情況，并且患者的長期轉(zhuǎn)歸有待進(jìn)一步證實(shí)。

目前根治性膀胱切除術(shù)的方式可以分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有失血量少、術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)較快的特點(diǎn)，但手術(shù)時(shí)間并不明顯優(yōu)于開放性手術(shù)，而且腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者的操作技巧要求較高。近來機(jī)器人輔助的腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)可以使手術(shù)更精確和迅速，并減少出血量。

（二）保留膀胱的手術(shù)

，對(duì)腫瘤性質(zhì)、浸潤深度進(jìn)行評(píng)估，正確選擇保留膀胱的手術(shù)方式，并輔以術(shù)后放射治療和化學(xué)治療，且術(shù)后需進(jìn)行密切隨訪。
浸潤性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)方式有兩種：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）和膀胱部分切除術(shù)。對(duì)于多數(shù)保留膀胱的浸潤性膀胱癌患者，可通過經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。但對(duì)于部分患者應(yīng)考慮行膀胱部分切除術(shù)：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者，有嚴(yán)重尿道狹窄和無法承受截石位的患者。近來有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于T2期患者，初次TUR-BT術(shù)后4～6周內(nèi)再次行TUR-BT并結(jié)合化療與放療有助于保全膀胱。

（三）尿流改道術(shù)

尿流改道術(shù)尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。目前有多種方法可選，包括不可控尿流改道（noncontinent diversion）、可控尿流改道（continent diversion）、膀胱重建（bladder reconstruction）等。手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)患者的具體情況，如年齡、伴發(fā)病、預(yù)期壽命、盆腔手術(shù)及放療史等，并結(jié)合患者的要求及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)真選擇。

1．不可控尿流改道（noncontinent diversion）

回腸膀胱術(shù)（bricker operation）是一種簡單、安全、有效的術(shù)式。主要缺點(diǎn)是需腹壁造口、終身佩戴集尿袋。經(jīng)過長期隨訪，患者出現(xiàn)腎功能損害約為27%，造瘺口并發(fā)癥發(fā)生率約為24%，輸尿管回腸吻合口并發(fā)癥發(fā)生率約為14%，死亡率約為1.0%。伴有短腸綜合征、小腸炎性疾病、回腸受到廣泛射線照射的患者不適于此術(shù)式。乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)（sigmoid bladder）對(duì)于有原發(fā)性腸道疾病或嚴(yán)重放射性盆腔炎和不愿意接受可控性膀胱術(shù)的患者，可作為回腸膀胱術(shù)的替代術(shù)式。橫結(jié)腸膀胱術(shù)對(duì)于進(jìn)行過盆腔放療或輸尿管短的患者可選用。輸尿管皮膚造口術(shù)（cutaneous ureterostomy）適用于預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無法利用腸管進(jìn)行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受其他手術(shù)者。

2．可控尿流改道（continent diversion）

在無原位新膀胱術(shù)適應(yīng)證的情況下，可控貯尿囊為一種可選術(shù)式。可控貯尿囊必須滿足腸道去管重建成高容量低壓貯尿囊、抗反流和控尿、能自行插管導(dǎo)尿的原則。此類術(shù)式主要缺點(diǎn)是需要腹壁造口。在多種術(shù)式中值得推薦的是使用縮窄的末段回腸作輸出道的回結(jié)腸貯尿囊（indiana pouch），使用原位闌尾作輸出道的回結(jié)腸貯尿囊（riedmiller technique）以及去帶盲升結(jié)腸貯尿囊?？煽刭A尿囊適用于：①預(yù)期壽命較長、能耐受復(fù)雜手術(shù)；②雙側(cè)腎臟功能良好可保證電解質(zhì)平衡及廢物排泄；③無上尿路感染；④腸道未發(fā)現(xiàn)病變；⑤能自行導(dǎo)尿。

（四）原位新膀胱　

原位新膀胱術(shù)由于患者術(shù)后生活質(zhì)量高，近10年內(nèi)已被很多的治療中心作為尿流改道的首選術(shù)式。此術(shù)式主要優(yōu)點(diǎn)是不需要腹壁造口，患者可以通過腹壓或間歇清潔導(dǎo)尿排空尿液。缺點(diǎn)是夜間尿失禁和需要間歇性的自我導(dǎo)尿。早期很少發(fā)生尿潴留，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)有一半的患者出現(xiàn)尿潴留。建議術(shù)前男性患者常規(guī)行前列腺尿道組織活檢，女性行膀胱頸活檢，或者術(shù)中行冰凍切片檢查，術(shù)后應(yīng)定期行尿道鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查。

原位新膀胱主要包括回腸原位新膀胱術(shù)(ileal neobladder)、回結(jié)腸原位新膀胱術(shù)(ilealcolon neobladder)、去帶回盲升結(jié)腸原位新膀胱術(shù)(detina ceacal-rescending colon neobladder)。一些學(xué)者認(rèn)為回腸收縮性少、順應(yīng)性高，可達(dá)到好的控尿率，黏膜萎縮使尿液成分重吸收減少，手術(shù)操作不甚復(fù)雜，比利用其他腸道行原位新膀胱術(shù)更為優(yōu)越。乙狀結(jié)腸原位新膀胱易形成憩室和有癌變的危險(xiǎn)，因此不適合作為長期的尿流改道，在其他改道術(shù)失敗時(shí)可選用。胃原位新膀胱僅見個(gè)案報(bào)道和小樣本病例報(bào)道，遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步觀察，一般主張?jiān)谀c道嚴(yán)重缺損、骨盆接受過放療或其他疾病無法利用腸道時(shí)可選用。

原位新膀胱的先決條件是完整無損的尿道和外括約肌功能良好，術(shù)中尿道切緣陰性。前列腺尿道有侵犯、膀胱多發(fā)原位癌、骨盆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高劑量術(shù)前放療、復(fù)雜的尿道狹窄以及不能忍受長期尿失禁的患者為原位新膀胱術(shù)的禁忌證。

三、肌層浸潤性膀胱癌的放化治療

（一）膀胱癌的化療

肌層浸潤性膀胱癌行根治性膀胱切除術(shù)后，高達(dá)50%的患者會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，5年生存率為36%～54%。對(duì)于T3-T4和（或）N＋M0膀胱癌高?；颊?，5年生存率僅為25%～35% 。膀胱癌對(duì)含順鉑的化療方案比較敏感，總有效率為40%～75%。

1.新輔助化療--對(duì)于可手術(shù)的T 2-T4a期患者，術(shù)前可行新輔助化療。新輔助化療的主要目的是控制局部病變，使腫瘤降期，降低手術(shù)難度和消除微轉(zhuǎn)移灶，提高術(shù)后遠(yuǎn)期生存率。新輔助化療后，患者死亡率可下降12%～14%，5年生存率提高5%～7%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率降低5%，對(duì)于T3-T4a患者，其生存率提高可能更明顯。

2..輔助化療--對(duì)于臨床T2或T3期患者，根治性膀胱切除術(shù)后病理若顯示淋巴結(jié)陽性或?yàn)閜T3，術(shù)前未行新輔助化療者術(shù)后可采用輔助化療。膀胱部分切除患者術(shù)后病理若顯示淋巴結(jié)陽性或切緣陽性或?yàn)閜T3，術(shù)后亦可采用輔助化療。

3..轉(zhuǎn)移性膀胱癌應(yīng)常規(guī)行全身系統(tǒng)化療，尤其是無法切除、彌漫性轉(zhuǎn)移、可測量的轉(zhuǎn)移病灶。身體狀況不宜或不愿意接受根治性膀胱切除術(shù)者也可行全身系統(tǒng)化療+放療。

4..動(dòng)脈導(dǎo)管化療（intra-arterial chemotherapy）　通過對(duì)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注療藥物達(dá)到對(duì)局部腫瘤病灶的治療作用，對(duì)局部腫瘤效果較全身化療好，常用于新輔助化療?；熕幬锟蛇x用MTX/CDDP或單用CDDP或5-Fu+ADM+CDDP+MMC等。

5.化療方案

（1）GC（吉西他濱和順鉑）方案：此聯(lián)合化療方案被認(rèn)為是目前標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，可被更多患者選用。吉西他濱800～1000mg/m2第1、8、15天靜脈滴注，順鉑70mg/m2第2天靜脈滴注，每3～4周重復(fù)，共2～6個(gè)周期。研究顯示GC方案的CR為15%，PR為33%，中位疾病進(jìn)展時(shí)間為23周，總生存時(shí)間為54周，較MVAC方案耐受性好。

（2）MVAC（氨甲喋呤、長春堿、阿霉素、順鉑）方案：是傳統(tǒng)上膀胱尿路上皮癌標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案。氨甲喋呤30mg/m2第1、15、22天靜脈滴注，長春堿3mg/m2第2、15、22天靜脈滴注，阿霉素30mg/m2第2天靜脈滴注，順鉑70mg/m2第2天靜脈滴注，每4周重復(fù)，共2～6個(gè)周期。

（二）膀胱癌的放療

肌層浸潤性膀胱癌患者在某些情況下，為了保留膀胱不愿意接受根治性膀胱切除術(shù)，或患者全身?xiàng)l件不能耐受根治性膀胱切除手術(shù)，或根治性手術(shù)已不能徹底切除腫瘤以及腫瘤已不能切除時(shí)，可選用膀胱放射治療或化療＋放射治療。但對(duì)于肌層浸潤性膀胱癌，單純放療患者的總生存期短于根治性膀胱切除術(shù) 。

1．根治性放療--膀胱外照射方法包括常規(guī)外照射、三維適形放療及調(diào)強(qiáng)適形放療。單純放射治療靶區(qū)劑量通常為60～66Gy，每天劑量通常為1.8～2Gy，整個(gè)療程不超過6～7周。目前常用的放療日程為：（1）50～55Gy，分25～28次完成（> 4周）；（2）64～66Gy，分32～33次完成（> 6.5周）。放療的局部控制率約為30%～50%，肌層浸潤性膀胱癌患者5年總的生存率約為40%～60%，腫瘤特異生存率為35%～40%，局部復(fù)發(fā)率約為30%。

2.輔助性放療---根治性膀胱切除術(shù)前放療無明顯優(yōu)越性。膀胱全切或膀胱部分切除手術(shù)未切凈的殘存腫瘤或術(shù)后病理切緣陽性者，可行術(shù)后輔助放療。
3.姑息性放療--通過短程放療（7 Gy×3天；3～3.5 Gy×10天）可減輕因膀胱腫瘤巨大造成無法控制的癥狀，如血尿、尿急、疼痛等。但這種治療可增加急性腸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)，包括腹瀉和腹部痙攣疼痛。

膀胱癌患者的隨訪

⒈非肌層浸潤性膀胱癌的隨訪

在非肌層浸潤性膀胱癌的隨訪中，膀胱鏡檢查目前仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，泌尿外科醫(yī)師應(yīng)該盡可能地幫助患者克服恐懼心理而接受膀胱鏡檢查。同時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)異常則應(yīng)該行病理活檢。B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)以及IVU等檢查在非肌層浸潤性膀胱癌的隨訪中亦有一定價(jià)值，但均不能完全代替膀胱鏡檢的地位和作用。

所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者都必須在術(shù)后3個(gè)月接受第一次膀胱鏡檢查，但是如果手術(shù)切除不完整、創(chuàng)傷部位有種植或者腫瘤發(fā)展迅速則需要適當(dāng)提前。以后的隨應(yīng)根據(jù)腫瘤的復(fù)發(fā)與進(jìn)展的危險(xiǎn)程度決定。一旦患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，則治療后的隨訪方案須重新開始。

⒉根治性膀胱切除術(shù)后的隨訪

膀胱癌患者接受根治性膀胱切除術(shù)和尿流改道術(shù)后必須進(jìn)行長期隨訪，隨訪重點(diǎn)包括腫瘤復(fù)發(fā)和與尿流改道相關(guān)的并發(fā)癥。

根治性膀胱切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展的危險(xiǎn)主要與組織病理學(xué)分期相關(guān)，局部復(fù)發(fā)和進(jìn)展以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在手術(shù)后的前24個(gè)月內(nèi)最高，24 ~ 36個(gè)月時(shí)逐漸降低，36個(gè)月后則相對(duì)較低。腫瘤復(fù)發(fā)通過定期的影像學(xué)檢查很容易發(fā)現(xiàn)，但是間隔多長時(shí)間進(jìn)行檢查仍然存在著爭論。有學(xué)者推薦pT1期腫瘤患者每年進(jìn)行一次體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）；Pt2期腫瘤患者6個(gè)月進(jìn)行一次上述檢查；而pT3期腫瘤患者每3個(gè)月進(jìn)行一次。此外，對(duì)于pT3期腫瘤患者應(yīng)該每半年進(jìn)行一次盆腔CT檢查。需要特別指出的是，上尿路影像學(xué)檢查對(duì)于排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存在是有價(jià)值的，上尿路腫瘤雖然并不常見，但是一旦發(fā)現(xiàn)往往需要手術(shù)治療。

根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道患者的隨訪主要涉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（如反流和狹窄）、替代物相關(guān)代謝問題（如維生素B12缺乏所致貧血和外周神經(jīng)病變）、尿液貯存相關(guān)代謝問題（水電解質(zhì)紊亂）、泌尿道感染以及繼發(fā)性腫瘤問題（如上尿路和腸道）等方面。