內(nèi)鏡下難以切除的結(jié)腸息肉的新手術(shù)治療方式
目前一小規(guī)模的臨床試驗證實，腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡下切除術(shù)(LACP)使得消化科專家能夠完成以往認為單純內(nèi)鏡下難以切除的右半結(jié)腸息肉，從而避免因結(jié)腸息肉而行的部分結(jié)腸切除術(shù)。(DDW 2014)
腹腔鏡引導下的結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)與腹腔鏡下的部分結(jié)腸切除術(shù)(LHC)相比，前者能夠?qū)⒆≡簳r間從4天減少為2.5天，手術(shù)時間減少了近50%，失血量也減少了33%。紐約石溪大學醫(yī)學院的Jonathan Buscaglia教授認為，實施腹腔鏡輔助的結(jié)腸息肉切除術(shù)患者可以更快地恢復固態(tài)飲食。他們在Digestive Disease Week上面的報道提示針對所納入研究的28個病人，腹腔鏡引導下的結(jié)腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)與腹腔鏡下的部分結(jié)腸切除術(shù)具有相似的功效，出現(xiàn)并發(fā)癥幾率也接近相同。
“在治療難以切除的結(jié)腸息肉時，我們能夠通過改變切除方式從中獲益，其中費用是我們需要首先考慮的問題?！? Buscaglia教授如是提到。“針對那些難以在單純內(nèi)鏡下行息肉切除術(shù)的患者而言，如果我們能夠?qū)⒆≡簳r間從5天減少為2天左右，將手術(shù)時間縮短至原來的一半，那么這將對患者的花費和整體費用節(jié)省上產(chǎn)生很大的影響。”
大概有25%的患者能夠在行結(jié)腸鏡篩查中切除一個或多個結(jié)腸息肉。針對那些較大的難以依靠傳統(tǒng)的息肉切除術(shù)切除的息肉，或者位置較特殊需要屈曲、彎轉(zhuǎn)或者反折的復雜切除的息肉，患者通常需要更進一步的手術(shù)去切除。最近，腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除術(shù)的出現(xiàn)相對腔鏡下部分結(jié)腸切除術(shù)來說，是另外一種可選擇的手術(shù)方式，它可以用來治療那些較大的或者是難以觸及的結(jié)腸息肉。因為二者之間直接的對比信息鮮有報道，因此Buscaglia教授對此展開研究。
在此研究實施的四年多的時間里，納入研究的都是經(jīng)過經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡專家認為內(nèi)鏡下息肉難以切除的患者，他們需要借助更加先進的息肉切除術(shù)來切除息肉。而那些息肉未局限于肌層以上的患者，還有那些有潰瘍的、任何臨床或病理提示有癌變的患者均被研究者排除試驗。Buscaglia教授說：“所有被納入研究的患者其息肉在術(shù)前都評定為良性，但是考慮到今后有惡變的風險仍需手術(shù)切除。患者被隨機分為腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡下切除組和腹腔鏡下部分結(jié)腸切除組，并且均接受標準化的治療。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、ASA評分、手術(shù)史，以及息肉的大小、位置、形態(tài)學、組織學上均沒有顯著的差異。試驗觀察的終點為接受兩種不同息肉切除術(shù)患者的住院時間和手術(shù)時間。Buscaglia教授介紹到在14名被分入腹腔鏡輔助內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)組的患者中，其中的13名(92.9%)成功實現(xiàn)了息肉切除，有1位患者被迫轉(zhuǎn)入腹腔鏡部分結(jié)腸切除組。相比之下，在腹腔鏡部分結(jié)腸切除組，71.4%的患者，也就是被納入該組的14名患者中有10名成功實施了標準的手術(shù)切除，而另外的4名被轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。所有的28名患者借助一種或多種手術(shù)方式，最終都成功實現(xiàn)了息肉切除。在此研究中，相對于部分結(jié)腸切除組，腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡下切除組在手術(shù)和術(shù)后恢復方面更具優(yōu)勢，對比如下：住院時間：前者4.0天，后者2.5天(P<0.001); 手術(shù)時間：179 vs 95 min(P=0.001);失血量：63 vs 13 ml(P=0.001);靜脈輸液量：3.1 vs 2.1 L(P=0.049);恢復排氣時間：2.88 vs 1.44 days (P=0.002);恢復固態(tài)飲食時間：3.94 vs 1.69 days (P<0.001)。兩組的術(shù)后并發(fā)癥率、再次入院率以及再次手術(shù)率相近。目前的診療指南推薦患者于息肉切除術(shù)后3年復查結(jié)腸鏡，然而絕大多數(shù)患者至今尚未達到3年。因此，Buscaglia教授提到，由于隊列隨訪時間短目前尚不足以評估兩組的息肉復發(fā)率或者發(fā)生癌變的機率。
雖然腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)已逐漸被接受，但是腹腔鏡下的部分結(jié)腸切除術(shù)仍是治療難切除息肉的標準術(shù)式。是否前者的應(yīng)用有所增長有待考證。Buscaglia教授認為，目前的主要問題是如何在各級別機構(gòu)開展實施此種手術(shù)方式。他提到：“影響此類手術(shù)方式得以實施的最大障礙在于外科專家與消化科專家的協(xié)作能力。這必須使得他們有很好的合作關(guān)系。你必須預(yù)約、協(xié)商合適的時間，使外科專家、消化科專家或者內(nèi)鏡專家能夠同時出現(xiàn)在手術(shù)室，并且要一起協(xié)作完成手術(shù)，但這是相當難以實現(xiàn)的?！?/p>
來自Newton-Wellesley Hospital in Newton, Mass, and Harvard Medical School.的Lawrence Friedman教授認為，就像此項研究顯示的獲益來看，在治療難切除的結(jié)腸息肉時，腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)將來會有較大發(fā)展空間。他同時認為，任何時候只要你能找到既節(jié)省資源又能獲得可觀收益的手術(shù)方法，那么它就值得我們?nèi)ミM一步研究。
“很顯然，此項研究需要我們長期的隨訪。但是，我認為腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡下切除術(shù)的發(fā)展具有很大的潛力，其應(yīng)用程度將得到提升?！?Friedman如是說。
Buscaglia教授說，針對腹腔鏡輔助內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)的研究將會繼續(xù)下去，正想之前計劃的那樣，其與腹腔鏡結(jié)腸部分切除術(shù)的隨機對照試驗已經(jīng)在多個中心開展。
一項小型臨床實驗顯示，團隊合作去除疑難或較大癌前腸息肉的方法行之有效，且不用將患者的一部分結(jié)腸切除即可減少其患癌癥的風險。手術(shù)過程中，一名醫(yī)生從器官外移動結(jié)腸，使得另一名醫(yī)生能夠利用腸鏡從腸內(nèi)部切除息肉。這個合作過程叫作“腹腔鏡輔助腸鏡下息肉切除術(shù)”，這個手術(shù)免去了外科醫(yī)生進行“腹腔鏡下部分結(jié)腸切除術(shù)”的必要。(DDW 2014)
部分結(jié)腸切除術(shù)需要切掉帶有息肉的結(jié)腸段。臨床試驗通過比較這兩種術(shù)式表明，腹腔鏡輔助腸鏡與部分結(jié)腸切除術(shù)同樣安全有效，但前者能夠減少術(shù)后住院日，并對患者傷害更小。Stony Brook大學醫(yī)學院內(nèi)鏡專家Buscaglia說：“這個新術(shù)式對于病人來說很重要，它的優(yōu)勢在于不用切除結(jié)腸，息肉就能被去除。而切除部分結(jié)腸后，患者經(jīng)常會發(fā)生腹瀉或不規(guī)則的腸蠕動。”
近年來結(jié)腸癌的發(fā)生率減少了30%，這主要是由于醫(yī)生能夠在例行腸鏡時切除惡性息肉。
腸鏡治療時，醫(yī)生將一根薄且有彈性的管子通過肛門插進結(jié)腸。一個小型攝像頭會傳輸結(jié)腸內(nèi)的影像，如果發(fā)現(xiàn)息肉，醫(yī)生將手術(shù)工具通過管子送入結(jié)腸，然后進行切除。
“但是有時息肉非常大或長在結(jié)腸轉(zhuǎn)彎處或折疊內(nèi)，所以用腸鏡切除非常困難?！盉uscaglia解釋說。這時，另外一種辦法就是將長有息肉的結(jié)腸段切除，再行腸吻合。
Buscaglia和他的同事們決定尋找更好的辦法來切除這些息肉。在他們的合作手術(shù)中，一位醫(yī)生在患者腹部切一個小口，利用腹腔鏡在腸外移動長有息肉的結(jié)腸，這樣他們就能夠?qū)⑾⑷庖苿拥揭粋€容易切除的位置，同時另外一位醫(yī)生做腸鏡切除。
新的臨床試驗包括28例患者，他們用新的手術(shù)方法后平均住院日為2.5天，而用結(jié)腸切除術(shù)的患者平均住院日為4天。
采用新術(shù)式的患者在手術(shù)時出血量較少，且靜脈滴注液體用量也較少。新術(shù)式只需95分鐘，而結(jié)腸切除需要大約179分鐘。新式手術(shù)后患者2天內(nèi)能恢復進食固體食物，而結(jié)腸切除術(shù)后患者需要4天后才能進食。新式手術(shù)花費較少，因為手術(shù)時間短、術(shù)后住院日少。
Buscaglia和他的團隊準備進行多中心研究來證實他們的發(fā)現(xiàn)。內(nèi)華達綜合癌癥中心的Braiteh醫(yī)生說，在用于臨床實驗前，需要建立隨訪機制。他說，“用腹腔鏡輔助腸鏡下手術(shù)切除息肉能夠更安全且創(chuàng)傷小，但是需要大型多中心研究來證實并準確評價研究結(jié)果。
另一位專家，紐約Lenox Hill醫(yī)院的胃腸科主任Gregory Haber醫(yī)生認為這項新方法益處頗多?！拔艺J為這是一個很棒的方法，能夠降低住院日并且簡便易行?！?/p>
但是在請求外科醫(yī)生加入合作前，有必要先請精通腸鏡下息肉切除的內(nèi)科專家進行會診。
“息肉切除困難時，應(yīng)首選請求息肉切除領(lǐng)域的專家處理，而非考慮外科手術(shù)。”Haber說“面對切除困難的息肉，這項新方法并非必要之舉，因為仍可求助于息肉切除領(lǐng)域?qū)＜?。?/p>
