盡管有越來越多的證據(jù)表明低劑量CT篩查可降低高危人群的肺癌死亡率，但美國的篩查速度一直很慢，部分研究人員提示要進(jìn)一步了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。(自2020 ATS國際會(huì)議)

篩查的實(shí)踐轉(zhuǎn)化

自具有里程碑意義的國家肺部篩查試驗(yàn)(NLST)提供證據(jù)支持美國預(yù)防服務(wù)工作隊(duì)(USPSTF)開展肺癌篩查推薦的科學(xué)證據(jù)以來，迄今已近10年。USPSTF一直推薦55~80歲的成人接受肺部篩查，同步需滿足的篩查條件還包括吸煙史30包-年、目前在吸煙或戒煙15年者。

據(jù)美國肺臟協(xié)會(huì)(ALA)的報(bào)告，2018年有資格接受篩查的美國人中只有4.2%接受了篩查。如果對(duì)每名高危者都進(jìn)行篩查，則可以挽救48 000人的生命。今年早些時(shí)候發(fā)布的NELSON試驗(yàn)的最終結(jié)果支持了NLST的結(jié)果。

NELSON試驗(yàn)包括肺癌高危狀態(tài)的13 195名男性和2594名女性(均為目前吸煙者或曾吸煙者)，其中低劑量CT篩查者對(duì)比不篩查者的死亡率降低了24%。有評(píng)論者據(jù)此指出：目前的工作不再是評(píng)估低劑量CT肺癌篩查是否有效，因?yàn)樵摵Y查的功效已獲證，當(dāng)下的工作是區(qū)分出可接受且具有成本效益的目標(biāo)人群。

但目前仍有很多關(guān)于肺癌篩查如何轉(zhuǎn)化為日常實(shí)踐的問題亟待解決。首先是目標(biāo)人群的確證問題，因?yàn)橛醒芯勘砻髋R床試驗(yàn)之外篩查的危害有時(shí)會(huì)超過獲益。2018年，丹麥肺癌篩查試驗(yàn)(DLCST)中的過度診斷率高達(dá)67.2%。

2017年一項(xiàng)針對(duì)目前吸煙者和既往吸煙者的研究顯示，低劑量CT篩查的人群中有56%為假陽性，需隨訪驗(yàn)證。這遠(yuǎn)高于NLST研究中18.5%的假陽性率。

其次，只有20%的NLST參與者年齡在65歲以上，而NELSON隊(duì)列的參與者則更年輕。

再次，盡管USPSTF建議在高危人群中進(jìn)行肺部篩查，但NLST隊(duì)列中某些人的風(fēng)險(xiǎn)并不特別高，其中的另一部分參與者不但風(fēng)險(xiǎn)很高，還有一種或多種合并癥;因此，風(fēng)險(xiǎn)是不平衡的，需要在個(gè)體水平綜合權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益。

篩查的心理風(fēng)險(xiǎn)

NLST和NELSON中均未報(bào)告CT篩查肺癌所致傷害相關(guān)的心理風(fēng)險(xiǎn)問題，好在已有研究者開始問卷調(diào)查了。除了心理成本外，篩查計(jì)劃的財(cái)務(wù)成本收益比也遭到了質(zhì)疑。因?yàn)槠裆袩o成本分析的相關(guān)研究。現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，在203例肺癌確診男性中，160例(78.8%)死于肺癌。應(yīng)該考慮篩查是否真正改善了或延長了患者們的剩余壽命。

實(shí)施篩查的挑戰(zhàn)

如何在真實(shí)世界中實(shí)施篩查仍存在問題。NLST試驗(yàn)存在遴選了更健康、更不太可能有并發(fā)癥患者的問題，因此其結(jié)果未必能在真實(shí)環(huán)境中得以復(fù)制。此外，全科醫(yī)生也沒有NLST研究人員所擁有的資源。而人們也需要有更多的信息來審查篩查的利弊。

篩查雖由Medicare計(jì)劃承保，但要使人們前往診所(接受篩查)并非易事。2018年ALA發(fā)起的、口號(hào)為“Save by the Scan”的一項(xiàng)大預(yù)算全國活動(dòng)顯示，許多接受篩查的人不屬于USPSTF設(shè)定的目標(biāo)群體。

2017年的報(bào)告顯示，12.5%的符合USPSTF標(biāo)準(zhǔn)的吸煙者和7.9%的55~80歲的不符合USPSTF標(biāo)準(zhǔn)的吸煙者接受了肺癌篩查。這或?qū)е滦枰Y查的人資源獲取不足，而無風(fēng)險(xiǎn)者被過度篩查。另有流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，在相同的吸煙水平下，美國黑人在年輕時(shí)即有較高的風(fēng)險(xiǎn)。

吸煙者的反對(duì)及應(yīng)對(duì)

現(xiàn)實(shí)情況是，部分繼續(xù)吸煙且大量吸煙的人不太可能聽從醫(yī)療建議，他們需要克服患癌恐懼問題。應(yīng)該加大宣傳力度，讓吸煙者了解，如果能及早發(fā)現(xiàn)肺癌，他們可以增加十年的壽命。

綜合美國各地區(qū)的數(shù)據(jù)，提高篩查率的方法包括：優(yōu)質(zhì)篩查服務(wù)的可及性，患者自身依從性的改善，反復(fù)驗(yàn)證篩查結(jié)果，謹(jǐn)慎開展有創(chuàng)檢查以降低并發(fā)癥，更優(yōu)質(zhì)成像技術(shù)的開發(fā)與應(yīng)用。ALA的數(shù)據(jù)顯示，2019年肺癌的5年生存率為21.7%，高于10年前的17.2%。這在很大程度上為早期診斷所致，并可能與增加篩查有關(guān)。

(編譯 王子予)