樊代明。中國(guó)工程院院士，美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院外籍院士，現(xiàn)任第十三屆全國(guó)人大教科文衛(wèi)委員會(huì)委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)理事長(zhǎng)、亞太消化病學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、世界消化學(xué)會(huì)常務(wù)理事、國(guó)際抗癌聯(lián)盟常務(wù)理事、空軍軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院院長(zhǎng)、腫瘤生物學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任、國(guó)家消化疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任、西京醫(yī)院新藥臨床試驗(yàn)組織機(jī)構(gòu)主任。曾任中國(guó)工程院副院長(zhǎng)、第四軍醫(yī)大學(xué)校長(zhǎng)，中華消化學(xué)會(huì)主任委員等職。中國(guó)共產(chǎn)黨十四大代表、第十一屆和第十三屆全國(guó)人大代表、全國(guó)優(yōu)秀黨員、全國(guó)優(yōu)秀科技工作者、首批國(guó)家杰出青年基金和長(zhǎng)江學(xué)者特聘教授獲得者。獲國(guó)家科技進(jìn)步創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)，國(guó)家科技進(jìn)步一、二、三等獎(jiǎng)各1項(xiàng)，國(guó)家技術(shù)發(fā)明獎(jiǎng)1項(xiàng)。發(fā)表SCI論文近700篇，單篇最高影響因子45分，論文被引用逾20 000次。2010年經(jīng)中央軍委批準(zhǔn)榮記一等功。

試論醫(yī)學(xué)的正確實(shí)踐(三)

——臨床思維的轉(zhuǎn)變與循證醫(yī)學(xué)的完善

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院 樊代明

醫(yī)學(xué)實(shí)踐源自醫(yī)學(xué)思維，正確的醫(yī)學(xué)實(shí)踐有賴(lài)于正確的醫(yī)學(xué)思維。由于醫(yī)學(xué)充滿(mǎn)了不確定性，要求臨床思維要有概然性、整體性、動(dòng)態(tài)性、階梯性、批判性和連貫性?，F(xiàn)用的循證醫(yī)學(xué)方法為臨床醫(yī)學(xué)提供了一種重要的思維模式，已成為里程碑式的決策工具。但隨著時(shí)間推移和經(jīng)驗(yàn)積累，特別是在慢性疾病診治和防控中的具體應(yīng)用，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)存在不少自身難以解決的問(wèn)題，已在很大程度上影響到正確的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，要盡快盡力對(duì)其進(jìn)行深入分析，找到短板，特別是不要將其看成教條，要逐漸地對(duì)其進(jìn)行完善。

思維是人類(lèi)特有的精神活動(dòng)，是在生活生產(chǎn)實(shí)踐中產(chǎn)生的，對(duì)各種表象進(jìn)行分析、整合、判斷和推理等認(rèn)知過(guò)程。臨床思維是醫(yī)生對(duì)病人的癥狀、體征、檢查結(jié)果、病情程度和變化、臨床療效及預(yù)后等進(jìn)行分析、判斷、整合及決策的過(guò)程，是醫(yī)生在臨床實(shí)踐中必備的世界觀(guān)、方法論和基本功。思維是思想的維度，醫(yī)生的培養(yǎng)過(guò)程或成熟度要求從線(xiàn)性(1維)思維到平面(2維)思維再到立體(3維)思維，乃至更高維度的思維。由于醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和服務(wù)對(duì)象有其明顯的特殊性，嚴(yán)格來(lái)講，它的思維方式與自然科學(xué)的思維方式既有相同，又有不同。

一、科學(xué)思維與醫(yī)學(xué)思維

20世紀(jì)80年代以前，沿用的是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐模式，其在醫(yī)學(xué)中發(fā)揮了重要作用。許多藥物和治療方法，沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)今的循證醫(yī)學(xué)方法檢驗(yàn)，也沒(méi)有經(jīng)過(guò)大規(guī)模臨床研究，所以缺乏現(xiàn)稱(chēng)的最佳證據(jù)，但仍獲得了明確的治療效果，比如洋地黃類(lèi)藥物可以改善快速心室率房顫伴收縮功能下降的心力衰竭患者的心衰癥狀。又比如缺血性心臟病患者心絞痛或伴心衰者，用硝酸酯類(lèi)藥物可改善心肌缺血和心衰癥狀。這些都是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)的，這類(lèi)藥成了百年老藥，至今還在臨床廣泛應(yīng)用。

以20世紀(jì)50年代為界限，50年代之前稱(chēng)近代醫(yī)學(xué)或?qū)嶒?yàn)醫(yī)學(xué)，因?yàn)榭茖W(xué)滲入醫(yī)學(xué)曾獲得了一大批代表性成果，如“人體構(gòu)造”“心血運(yùn)動(dòng)論”“論疾病的位置及病因”“組織病理學(xué)”等。50年代之后稱(chēng)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，代表性標(biāo)志如1953年發(fā)現(xiàn)了DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)，1972年發(fā)明CT等，一大批科學(xué)研究成果大大激發(fā)了人類(lèi)對(duì)科學(xué)的追逐，科學(xué)成了時(shí)代的代名詞，科學(xué)的地位一躍成為醫(yī)學(xué)的頂峰，醫(yī)學(xué)神圣舞臺(tái)從此換了主角，科學(xué)成了醫(yī)學(xué)的主體。其后一大批材料技術(shù)、激光技術(shù)、原子論技術(shù)、電子信息技術(shù)、航空航天技術(shù)不斷涌現(xiàn)。一系列新學(xué)科，分子生物學(xué)、系統(tǒng)生物學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程等相繼誕生，傳染病從發(fā)現(xiàn)病原、發(fā)明藥物到發(fā)明疫苗取得了耀眼的成績(jī)。有人統(tǒng)計(jì)，18世紀(jì)以前，知識(shí)更新量每80~90年翻一番，到19世紀(jì)60年代只需50年，到20世紀(jì)90年代，只要3~5年就翻一番，而且后面的一番是前面一番的數(shù)十倍。大量科學(xué)知識(shí)的涌現(xiàn)和積累，眾多科學(xué)成果的臨床應(yīng)用給醫(yī)學(xué)帶來(lái)了信心，給患者帶來(lái)了希望。輝煌的科學(xué)成了醫(yī)學(xué)神圣的基臺(tái)，“醫(yī)學(xué)就是科學(xué)”成了人盡皆知的習(xí)慣性認(rèn)識(shí)。

科學(xué)是用已知知識(shí)和技術(shù)探索和證明未知世界，能把事情說(shuō)得一清二楚。所以深受人們的信賴(lài)。但科學(xué)研究越細(xì)，發(fā)現(xiàn)的未知問(wèn)題越多，最終可能走向“混沌”，甚至神學(xué)(未知)。歷史上牛頓、愛(ài)因斯坦就是如此。醫(yī)學(xué)面臨的人體世界十分復(fù)雜，一是因素?zé)o限多(Diversity)，一是變化無(wú)窮大(Dynamic)，二者相互交織，加之人有內(nèi)在心理和社會(huì)活動(dòng)，所以難以用簡(jiǎn)單量化方法描述。科學(xué)是實(shí)證(Verification)，采用的是正向研究思維，證實(shí)其實(shí)已有心儀的目標(biāo)，一個(gè)分子有什么結(jié)構(gòu)就有什么相應(yīng)的功能，是從特殊性中找出普遍性。但在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的實(shí)證未必就是臨床實(shí)踐中的實(shí)證，有的不完全真實(shí)，甚至完全不真實(shí)。醫(yī)學(xué)是證偽(Falsification)，證偽是Joseph Agassi提出的，采用的是反向研究思維，證偽總持否定的態(tài)度，一個(gè)分子有什么結(jié)構(gòu)但不一定有什么相應(yīng)的功能，是從普遍性中找出特殊性，是在科學(xué)證實(shí)基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)和糾正與事實(shí)不相一致的地方。

我們提出醫(yī)學(xué)的反向研究或反向的醫(yī)學(xué)研究。理由是：科學(xué)的“證實(shí)”具有單元跟從理性，單元思維是一個(gè)問(wèn)題在同一時(shí)間只有一個(gè)正確答案，或只要求一個(gè)正確答案。醫(yī)學(xué)證偽具有多元批判性(Pluralist critical rationalist)，多元思維是一個(gè)問(wèn)題在同一時(shí)間可能有多個(gè)正確答案，而且都是合理的。但科學(xué)認(rèn)為只有那些符合當(dāng)前需要的答案才是合理的，科學(xué)要解決的是現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，所以給出的答案并非是符合所有問(wèn)題中最合理和最佳的答案?？茖W(xué)的特征是理性(合理性、道理性)，現(xiàn)實(shí)中得到的答案可能是多種爭(zhēng)議后妥協(xié)的結(jié)果。一元論是排除異議，迅速給出方案，而多元論是通過(guò)理性爭(zhēng)論給出當(dāng)前需要的合理方案。多元論是科學(xué)主義和相對(duì)主義中最佳部分的結(jié)合，它是寬容的，符合相對(duì)主義的允諾，同時(shí)它消除了孤立性，又符合科學(xué)主義的允諾。

對(duì)于科學(xué)，一元論強(qiáng)調(diào)科學(xué)理性，多元論強(qiáng)調(diào)科學(xué)文化;對(duì)于醫(yī)學(xué)，一元論強(qiáng)調(diào)科學(xué)理性，多元論強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)文化?？茖W(xué)“證實(shí)”在本體上意味著客觀(guān)，在認(rèn)識(shí)上意味著規(guī)律，在心理上意味著確定，在價(jià)值上意味著進(jìn)步。醫(yī)學(xué)“證偽”是對(duì)傳統(tǒng)實(shí)證主義科學(xué)觀(guān)的反思，批判其持有的科學(xué)客觀(guān)性和價(jià)值中立性的看法。實(shí)證主義認(rèn)為科學(xué)與任何非理性的因素都無(wú)關(guān)，科學(xué)知識(shí)的獲得沒(méi)有人類(lèi)主觀(guān)因素的介入，科學(xué)知識(shí)反映客觀(guān)世界，科學(xué)表達(dá)的是客觀(guān)性，其實(shí)是不完全正確的。

當(dāng)今科學(xué)成果讓人驚嘆或欣慰，但極少有對(duì)臨床治療真正有益而無(wú)害的方法。其根本原因是疾病譜發(fā)生了根本變化。慢病和共病的發(fā)生，以單純生物醫(yī)學(xué)原理來(lái)應(yīng)對(duì)慢病威脅，結(jié)果失效，表現(xiàn)為科學(xué)進(jìn)步與慢病控效不匹配。新技術(shù)不斷涌現(xiàn)但慢病則不斷增加，是疾病性質(zhì)發(fā)生了改變，還是醫(yī)學(xué)方向出現(xiàn)了偏離，還是二者兼之?顯然，醫(yī)學(xué)方向走偏確實(shí)不可忽視。醫(yī)學(xué)技術(shù)決定醫(yī)學(xué)發(fā)展的速度，可醫(yī)學(xué)人文決定醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向，方向錯(cuò)了，速度越快，就離所要到達(dá)的目的地越遠(yuǎn)。

現(xiàn)代科學(xué)用決定論、還原論和線(xiàn)性理論來(lái)認(rèn)識(shí)復(fù)雜的生命現(xiàn)象，已經(jīng)受到挑戰(zhàn)。特別是20世紀(jì)70年代以來(lái)興起的混沌學(xué)理念，不僅是對(duì)牛頓決定論的挑戰(zhàn)，也是對(duì)醫(yī)學(xué)中科學(xué)研究的挑戰(zhàn)?；煦缯撜J(rèn)為，絕大多數(shù)事物是非決定性的，也是非線(xiàn)性的和可逆的，因而以科學(xué)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)生命的認(rèn)識(shí)極為有限，后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀(guān)和混沌醫(yī)學(xué)觀(guān)反對(duì)用實(shí)證的標(biāo)準(zhǔn)化、線(xiàn)性化和客觀(guān)性的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)審視人體和疾病，因?yàn)楝F(xiàn)代化的科學(xué)方法很難全面準(zhǔn)確解釋人和生命的奧秘和規(guī)律。

探討臨床思維，不能把科學(xué)和技術(shù)混為一談，科學(xué)是道，技術(shù)是術(shù)，以道馭術(shù)，以術(shù)弘道，它們相輔相成，但在很多方面二者又有明顯差別。技術(shù)發(fā)展的力量與社會(huì)背景和需求相關(guān)，處處滲透著價(jià)值，而科學(xué)常常不以?xún)r(jià)值為中心，與社會(huì)背景和需求不直接相關(guān)。由于探索未知的科學(xué)促進(jìn)了近代和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，由此取代了醫(yī)學(xué)的地位，于是人們認(rèn)為醫(yī)學(xué)就是科學(xué)。又由于帶有價(jià)值追求的技術(shù)促進(jìn)了科學(xué)(特別是醫(yī)學(xué))的發(fā)展，于是取代了科學(xué)(特別是醫(yī)學(xué))的地位，因此認(rèn)為醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展就是醫(yī)學(xué)的目的。逐漸形成了技術(shù)>科學(xué)>醫(yī)學(xué)的錯(cuò)誤概念。很多場(chǎng)合下提出“問(wèn)題導(dǎo)向”實(shí)際上是“價(jià)值導(dǎo)向”，價(jià)值導(dǎo)向正確與否就看你提出的問(wèn)題是什么。

二、醫(yī)學(xué)的不確定性與臨床思維的轉(zhuǎn)變

加拿大著名醫(yī)學(xué)家?jiàn)W斯勒在100年前說(shuō)過(guò)：“醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)，是可能的藝術(shù)”。

(一)醫(yī)學(xué)的不確定性

臨床醫(yī)學(xué)具有不確定性(Uncertainty)特點(diǎn)，其不確定性源自醫(yī)學(xué)的不確定性，醫(yī)學(xué)的不確定性又源自客觀(guān)世界、現(xiàn)實(shí)社會(huì)和知識(shí)的不確定性。所以醫(yī)學(xué)的反向思維(或批判性思維)對(duì)科學(xué)理論的解釋和預(yù)測(cè)持審慎態(tài)度，而不是盲從，因而是探索不確定性的最佳實(shí)踐。

1醫(yī)學(xué)知識(shí)的不確定性

人類(lèi)有4萬(wàn)多種疾病，每種病有不同分期分型，在不同人群有異體性、異質(zhì)性和異現(xiàn)性，構(gòu)成了醫(yī)學(xué)的更為復(fù)雜性，而且瞬間可變，所以不存在絕對(duì)客觀(guān)、普遍適用、純粹可靠、一成不變的醫(yī)學(xué)知識(shí)。

2臨床實(shí)踐的不確定性

托爾斯泰說(shuō)：“疾病名字都一樣，但表現(xiàn)各有不同”。世界上沒(méi)有兩個(gè)完全一樣的患者?？陀^(guān)上，病情表現(xiàn)不同，會(huì)導(dǎo)致診治結(jié)果不同，為無(wú)知之錯(cuò);主觀(guān)上，醫(yī)生能力不同，會(huì)導(dǎo)致診治結(jié)果不同，為無(wú)能之錯(cuò)。在紛繁復(fù)雜的醫(yī)學(xué)世界，對(duì)很多類(lèi)似患者，我們分不清差別，而且習(xí)以為常，總認(rèn)為自己正確，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛激增，此時(shí)指南可為臨床醫(yī)生從醫(yī)保駕護(hù)航，由此救了醫(yī)生，死了患者。但每一次患者死亡引發(fā)的醫(yī)療糾紛，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)必須對(duì)指南進(jìn)行修改，而每一次修改都是以犧牲不少生命作為代價(jià)的。

3臨床思維的確定性只是有限的和相對(duì)的

確定性知識(shí)是指能反映客觀(guān)事物發(fā)展變化及結(jié)局的知識(shí)，又稱(chēng)因果關(guān)系的知識(shí)。臨床醫(yī)生一般是用這種確定性的知識(shí)，比如共識(shí)、指南診治疾病。但這種知識(shí)以外，還有不確定性的知識(shí)。確定性知識(shí)只是在一定空間、一定時(shí)間和一定條件下證實(shí)了的“極大概率事件”的知識(shí)，只是人類(lèi)在認(rèn)知長(zhǎng)河中至今還未被證偽的知識(shí)。但這類(lèi)知識(shí)只是知識(shí)中的一小部分(1%)，如Cochrane是世界最大的循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，該網(wǎng)站截至2005年8月共2435個(gè)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，僅30%的證據(jù)能給出肯定的答案與否定的答案，其余70%則模棱兩可。Meta分析的結(jié)果更是這樣。所以應(yīng)用指南看病，只是一種參考，切忌不要以偏概全，因?yàn)橹改喜皇恰爸溉薄?/p>

由于醫(yī)學(xué)的不確定性，解決這個(gè)問(wèn)題除了科學(xué)思維外，還應(yīng)提倡其他思維方式。

(二)臨床思維的轉(zhuǎn)變

“取象比類(lèi)、歸納演繹、整合推理”是中醫(yī)理論中一種重要思維方式。它是將客觀(guān)事物的形象進(jìn)行概括、提煉、抽象為意象，在獲得一種或幾種事物的象后，在象與象間進(jìn)行類(lèi)比、推理，最后得出一定結(jié)論。它是以物質(zhì)的一致性研究為基礎(chǔ)，發(fā)掘物質(zhì)本質(zhì)特殊的實(shí)踐方法，科學(xué)研究一般是從特殊到普遍——求同，醫(yī)學(xué)研究多從普遍到特殊——求異。相比之下，西醫(yī)研究多從特殊到普遍，中醫(yī)研究多從普遍到特殊。

象思維(Image thinking)概念是上世紀(jì)80年代我國(guó)著名的西方哲學(xué)研究學(xué)者王樹(shù)人提出的。他認(rèn)為象思維是中國(guó)文化中主要的思維方式，與國(guó)外的概念思維(Conceptual thinking)有本質(zhì)不同，具有非實(shí)體化、非對(duì)象化、非現(xiàn)成的、動(dòng)態(tài)整體的悟性和詩(shī)意性。概念思維把握的只是實(shí)體靜態(tài)的局部，象思維把握的是非實(shí)體動(dòng)態(tài)的整體。概念思維的語(yǔ)言文字表達(dá)，一般人都能做到，比如：外科手術(shù)，切一刀，縫兩針，蓋三塊紗布，吃四種藥，周五出院，一二三四五，人學(xué)人會(huì)。而象思維需要的是詩(shī)意性語(yǔ)言文字表達(dá)，是心中了了，紙上難明，只可意會(huì)，不可言傳。要靠悟，唯高智商者才可為之?！傲?jīng)之首”《易經(jīng)》是中國(guó)傳統(tǒng)象思維的早期成果，構(gòu)成了其后佛教、道教、儒教思維方式的基礎(chǔ)。中醫(yī)藥理學(xué)通過(guò)象思維總結(jié)出來(lái)一條規(guī)律，即動(dòng)物入藥治病是“以情治病”，植物入藥治病是“以形治病”。動(dòng)物入藥是以其內(nèi)在的生活習(xí)性為依據(jù)，比如桑螵蛸有產(chǎn)卵多的特點(diǎn)，就用于治療不育不孕癥，羔羊胃提取物用于治療慢性萎縮性胃炎;植物入藥是以其外在的表現(xiàn)形態(tài)為依據(jù)，比如落花生晝開(kāi)夜合現(xiàn)象，用于治療失眠，銀杏葉像心臟用于治療心臟病，核桃外形像人腦用于補(bǔ)腦，治療失眠安神?？茖W(xué)思維注重局部，認(rèn)為所有局部之和可以無(wú)限接近本質(zhì)，但醫(yī)學(xué)思維始終認(rèn)為所有局部之和它無(wú)法等同本質(zhì)，不能代表本質(zhì)，更不能到達(dá)(或?qū)崿F(xiàn))本質(zhì)。兩類(lèi)不同思維導(dǎo)致臨床思維的兩種不同論點(diǎn)。①診治客觀(guān)論，是根據(jù)事物的本來(lái)面目(證據(jù))去考查其組成部分，用的是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的外在因素，而且不以任何個(gè)人觀(guān)點(diǎn)和個(gè)人因素而存在。②診治主觀(guān)論，是專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員因個(gè)人知識(shí)結(jié)構(gòu)不同而對(duì)疾病診治上的分析意見(jiàn)。在診斷客觀(guān)論之下、之外和之后，有數(shù)不勝數(shù)的診斷主觀(guān)論?？傮w來(lái)講，診治主觀(guān)論有其不可或缺的價(jià)值，是大量多年經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶。WHO報(bào)道，目前臨床醫(yī)學(xué)的平均誤診率近30%，其中80%的醫(yī)療失誤是由于思維和認(rèn)知錯(cuò)誤造成的。正確的診斷是正確治療的前提，只有將科學(xué)的概念思維與醫(yī)學(xué)的象思維相整合，才可以構(gòu)成正確的臨床思維，才能應(yīng)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的不確定性。

1臨床思維要有概然性

臨床有很多不確定性，即只是有可能但不一定發(fā)生。急診前輩講，先開(kāi)槍后瞄準(zhǔn)是對(duì)救命而言。世間事物未知遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于已知，醫(yī)學(xué)更是如此。一次陽(yáng)性結(jié)果不能肯定某病，同樣，一次陰性結(jié)果也不能否定某病，比如當(dāng)年把沙眼支原體誤認(rèn)為是SARS的病因。又如臨床檢驗(yàn)的正常值通常只能覆蓋95%的人群，還有5%是正常人群的“異常值”等等。

2臨床思維要有整體性

目前專(zhuān)業(yè)過(guò)度分化，專(zhuān)科過(guò)度細(xì)劃，醫(yī)學(xué)知識(shí)碎片化，使醫(yī)生的整體思維缺乏。打個(gè)形象的比喻：心臟好比一座房子，彩超是看房間有多大，墻結(jié)不結(jié)實(shí);心電圖是看電路通不通;而造影是看水管堵不堵。三種檢查結(jié)果不一樣，只有整合起來(lái)才知心臟有沒(méi)有病，病在哪里，嚴(yán)不嚴(yán)重。再打一個(gè)比喻，心臟是一個(gè)動(dòng)力器官，負(fù)責(zé)血壓，推動(dòng)血液循環(huán)。以站立位心臟水平為準(zhǔn)，就動(dòng)脈而言，水平以上要克服地心吸引力，水平以下要依靠地心吸引力。而對(duì)靜脈而言，正好相反，對(duì)此，必須要有整體思維。對(duì)一個(gè)診斷不清的重患者，10個(gè)科會(huì)診都說(shuō)主要與己無(wú)關(guān)，“搞不清的都不管”，不去做大師。一個(gè)診斷明確的患者，10個(gè)科來(lái)會(huì)診都說(shuō)自己能治，搶患者，”搞清楚的都去治”，都想做醫(yī)匠。這種誤診誤治的情況常常發(fā)生。

3臨床思維要有動(dòng)態(tài)性

患者的功能狀態(tài)是時(shí)間的函數(shù)。臨床上收集到的患者信息，其實(shí)是某個(gè)時(shí)間和某個(gè)空間的橫斷面，并不是整體和全部，所以用于診斷疾病要不斷驗(yàn)證。不能頭痛醫(yī)頭，腳痛治腳，有時(shí)頭痛要治腳，有時(shí)腳痛要治頭。“患者胸疼，久治不行，主任咋辦?造影!”“患者胃疼，屢治不行，主任咋辦?胃鏡!”。一定要避免這種簡(jiǎn)單思維。

4 臨床思維要有階梯性

醫(yī)學(xué)充滿(mǎn)不確定性，但醫(yī)學(xué)目的是治病救人，所以要提倡首先除外威脅生命的病癥，這叫降階梯思維，其實(shí)就是抓主要矛盾。王佩燕教授在急診實(shí)踐中提出：對(duì)急危重癥，首先要排除危及生命的疾病，然后按進(jìn)展迅速到進(jìn)展緩慢，再?gòu)钠髻|(zhì)性到功能性的降階梯思維。有的學(xué)者提出，診治疾病按先常見(jiàn)病多發(fā)病后罕見(jiàn)病;先器質(zhì)性后功能性;先可治病后不可治病的順序思考。同樣，我們經(jīng)常在講，救死扶傷，實(shí)行生命的人道主義，只要有百分之一的希望，就要用百分之百的努力去搶救，其實(shí)這種態(tài)度和實(shí)踐對(duì)急診或外傷可能是對(duì)的，但對(duì)慢性病終末期，其實(shí)是錯(cuò)誤的。因?yàn)閷?duì)這類(lèi)患者醫(yī)學(xué)已無(wú)回天之力，最后結(jié)果是人財(cái)兩空。

5臨床思維要有批判性

可懷疑性原則是科學(xué)精神最重要的品格。筆者過(guò)去講，永遠(yuǎn)向前走，否定到最后。到最后否定不了了，就是真理出現(xiàn)之時(shí)。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)生都在追求醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐的確定性，比如共識(shí)、指南，以此提高診療效果。用確定性思維去應(yīng)對(duì)臨床的不確定性肯定會(huì)遇到極大挑戰(zhàn)。內(nèi)科醫(yī)生開(kāi)的藥，是藥廠(chǎng)生產(chǎn)的，不同醫(yī)生開(kāi)出來(lái)藥效一樣，這是確定性思維或正向思維;外科醫(yī)生做手術(shù)是自己開(kāi)刀，不同醫(yī)生開(kāi)出的結(jié)果可完全不一樣，這需要不確定思維或反向思維。其實(shí)，反向思維或批判思維才是解決不確定性的最佳方法。美國(guó)高等教育受全球青睞，原因之一是教授批判思維的潛力，科學(xué)講究的“證實(shí)”，證實(shí)就要眼見(jiàn)為實(shí)、耳聽(tīng)為虛。其實(shí)耳朵聽(tīng)到的也有實(shí)，不然瞎子沒(méi)法生活。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織(Institute for International Education)把批判性思維列入全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求的七個(gè)方面之一。

6臨床思維要有連貫性

按規(guī)定規(guī)矩辦，可以減少不確定。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究分析了醫(yī)療錯(cuò)誤，最后結(jié)論是“To error is human：Building a safer health system”(人非圣賢，孰能無(wú)過(guò)，要建立一個(gè)更安全的醫(yī)療體系)。人都會(huì)犯錯(cuò)，犯錯(cuò)是人的天性。我們要以連貫性或序貫性思維建立一個(gè)“做對(duì)事容易，做錯(cuò)事很難”(Easy to do right and difficult to do wrong)的工作流程和安全理念，連貫性思維指導(dǎo)下的流程化除了操作流程化，更重要的是思維流程化。

三、循證醫(yī)學(xué)的興起和完善

1992年，Gorden Guyatt在JAMA上發(fā)文，首先提出循證醫(yī)學(xué)，標(biāo)志著循證醫(yī)學(xué)的誕生。循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)中的一種新的思維模式，為臨床醫(yī)學(xué)提供了一個(gè)里程碑式的決策工具。它解決了經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)中一些難以解決的問(wèn)題，使一些真正有效的療法因不為公眾了解而長(zhǎng)期不被臨床使用;也揭示了一些實(shí)踐無(wú)效甚至有害，從理論上推斷可能有效而被長(zhǎng)期廣泛使用的療法。循證醫(yī)學(xué)本身不能視為一門(mén)醫(yī)學(xué)，它與內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、傳染病學(xué)等不能并列，不能同日而語(yǔ)，不在一個(gè)維度上。它只是一種臨床醫(yī)學(xué)的研究方法，起源于臨床流行病學(xué)，發(fā)展于醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)，最終是為臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)。1996年國(guó)際流行病學(xué)家塞克特(David Sackett)將其定義為“醫(yī)生嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確、明智地運(yùn)用當(dāng)前所有獲得的研究證據(jù)為患者進(jìn)行臨床決策”。應(yīng)用所有研究證據(jù)決策，其實(shí)很多證據(jù)難分真?zhèn)危y分好壞，必然影響分析結(jié)果的正確性。后來(lái)他將“所有證據(jù)”強(qiáng)調(diào)為“最佳證據(jù)”并對(duì)最佳證據(jù)進(jìn)行了詮釋?zhuān)卜殖闪宋寮?jí)。

Ⅰ級(jí)為多個(gè)RCT的meta分析;Ⅱ級(jí)為樣本足夠的RCT;Ⅲ級(jí)為有對(duì)照組不隨機(jī)的研究;Ⅳ級(jí)是無(wú)對(duì)照的系統(tǒng)病例觀(guān)察;Ⅴ級(jí)為專(zhuān)家共識(shí)。以Ⅰ級(jí)可信度最高，Ⅴ級(jí)最低。

這種以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的循證方法有明顯不足：①要求醫(yī)生過(guò)多注重科學(xué)依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，比如只根據(jù)化驗(yàn)或檢驗(yàn)結(jié)果決定醫(yī)療干預(yù);②忽視醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，忽視非科學(xué)的內(nèi)容，居然把專(zhuān)家共識(shí)置于可信度最低的證據(jù);③忽略疾病譜的改變，比如在慢性病很難找到最佳科學(xué)證據(jù);④患者被動(dòng)地主動(dòng)決策，患者在醫(yī)生引導(dǎo)甚至誘導(dǎo)下做出決策;⑤忽略人文的治療作用;⑥醫(yī)學(xué)的最終目的不清。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的所謂最佳證據(jù)，其實(shí)是一個(gè)群體性標(biāo)準(zhǔn)，它與個(gè)體化常有矛盾，因此很難用于個(gè)體化診療。而且，最佳證據(jù)的最優(yōu)化、過(guò)度化可能引發(fā)過(guò)度診療。在具體臨床診療過(guò)程中過(guò)度強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)的絕對(duì)化，容易忽視真理的相對(duì)性。

循證醫(yī)學(xué)的核心是根據(jù)最佳證據(jù)為患者治病。但什么是最佳證據(jù)，目前尚無(wú)客觀(guān)的評(píng)價(jià)體系，以上介紹的五級(jí)分類(lèi)其實(shí)很有爭(zhēng)論。目前認(rèn)為RCT研究的文獻(xiàn)提供的證據(jù)是最佳證據(jù)，其實(shí)很有問(wèn)題。①RCT研究所得證據(jù)是在特定時(shí)期針對(duì)特定人群進(jìn)行臨床研究得到的結(jié)果，存在一定局限性，在非真實(shí)臨床環(huán)境進(jìn)行的研究用于臨床實(shí)踐始終會(huì)有偏差。RCT研究的文獻(xiàn)，不同地方作出不同結(jié)論，不同人群、不同方法對(duì)結(jié)果有很大干擾。特別是meta分析，它所選取的證據(jù)是已經(jīng)發(fā)表的陽(yáng)性證據(jù)，其實(shí)在其后面還有大量沒(méi)有發(fā)表、鎖在抽屜里的陰性證據(jù)，將陽(yáng)性證據(jù)再作肯定分析，必然導(dǎo)致錯(cuò)上加錯(cuò)。②RCT研究源于科學(xué)的設(shè)計(jì)，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行嚴(yán)格選擇，以達(dá)到對(duì)比的理想狀態(tài)，但正是這種嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)剔除了復(fù)雜病例和特殊病例，但是，越是排除混雜因素對(duì)結(jié)論的影響，越是熱衷平均理想的取樣，造成與真實(shí)世界的偏差越大，就越是限制了其臨床應(yīng)用的意義。RCT有非常嚴(yán)格的限定標(biāo)準(zhǔn)，參加個(gè)體經(jīng)常只占整個(gè)群體的5%左右，代表性很差，就像有100個(gè)食客，只征求5個(gè)人點(diǎn)菜，上來(lái)的菜要所有人吃。有時(shí)即便對(duì)同一人群分別做RCT和真實(shí)世界研究，所得結(jié)論相差甚遠(yuǎn)，RCT很難得出100%確切的結(jié)論。③即使RCT代表了真實(shí)世界研究，其結(jié)論用于臨床仍常出問(wèn)題，通常真實(shí)世界的研究更真實(shí)。④在RCT研究中，年齡較高或較低的患者，或有合并癥的患者，在研究之前就被排除在外，這些人在臨床上不在少數(shù)，也是個(gè)體化治療的目標(biāo)人群，所以一項(xiàng)經(jīng)循證醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的療法或藥品用于治療每每出現(xiàn)例外或意外。換言之，RCT只包含了部分人群，獲得的證據(jù)用到全人群肯定不正確。⑤臨床患者的病情受生理、心理、社會(huì)多種因素的共同影響，所以不同患者證據(jù)間存在很大差異。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)用部分來(lái)推測(cè)整體，結(jié)論或許可用于臨床的初步治療，但很難用于個(gè)體化治療。即便是同一種藥用到同一批患者，也只是大部分有效，對(duì)不少患者是用而無(wú)效。

綜上所述，將循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不加思索、不加選擇地用到臨床治療中，只是泛泛地解決一些基礎(chǔ)問(wèn)題，并不能真正解除每一個(gè)患者各自的痛苦。循證醫(yī)學(xué)只考慮客觀(guān)證據(jù)，很少考慮到醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的主觀(guān)感受，從而出現(xiàn)很多偏差，甚至受到很多大醫(yī)院名醫(yī)的質(zhì)疑。循證醫(yī)學(xué)求證本身是自然科學(xué)的思維方法，能否體現(xiàn)人體狀況還是問(wèn)題，它可尋求醫(yī)療的真，但未必能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療的善。就像有的外科醫(yī)生調(diào)侃的，我們可以教會(huì)猴子如何做手術(shù)，但我們永遠(yuǎn)教不會(huì)猴子如何不做手術(shù)。在此情況下，Sackett再次修改和完善了循證醫(yī)學(xué)的定義，即循證醫(yī)學(xué)要將最佳研究證據(jù)與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿需求三者相整合來(lái)進(jìn)行臨床決策。

這就是說(shuō)，現(xiàn)今的循證醫(yī)學(xué)應(yīng)具有三個(gè)要素，缺一不可。不僅循證，不僅要Evidence based，而且要詢(xún)問(wèn)，一是問(wèn)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，一是問(wèn)患者意愿，所以循證醫(yī)學(xué)(Evidence based Medicine)，應(yīng)改為知證醫(yī)學(xué)或詢(xún)證醫(yī)學(xué)(Evidence informed Medicine)。問(wèn)題是現(xiàn)在的臨床依然把重點(diǎn)放在了試驗(yàn)證據(jù)上，對(duì)臨床醫(yī)生已習(xí)以為常，目前循證醫(yī)學(xué)對(duì)試驗(yàn)證據(jù)的形成報(bào)告、評(píng)判使用都有系統(tǒng)而充分的研究，有完備的技術(shù)體系，循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)發(fā)展中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題也在不斷的調(diào)整和改進(jìn)，但對(duì)其他兩個(gè)要求，即醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者意愿仍停留在概念層面。由于后二者做得不夠或沒(méi)做，就顯得前一項(xiàng)要求過(guò)了頭甚至成了惟一。

人類(lèi)知識(shí)可分為自然、社會(huì)、人文三大領(lǐng)域，構(gòu)成了自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)、人文科學(xué)三大知識(shí)系統(tǒng)，但嚴(yán)格地講，科學(xué)主要指自然科學(xué);社會(huì)科學(xué)帶科學(xué)二字，是習(xí)慣叫法，與自然科學(xué)有很大不同;其中只有部分接近自然科學(xué)，所以最好稱(chēng)社會(huì)學(xué);人文科學(xué)與自然科學(xué)差別很大，不宜叫科學(xué)，最好叫人文學(xué)。自然科學(xué)或稱(chēng)科學(xué)更多解決人類(lèi)發(fā)展中求真的問(wèn)題，而社會(huì)學(xué)則是求善，人文學(xué)是求美。醫(yī)學(xué)具科學(xué)、社會(huì)、人文三大屬性，忽視醫(yī)學(xué)的社會(huì)屬性和人文屬性就會(huì)走向片面，所以我們說(shuō)“醫(yī)學(xué)不只是科學(xué)”。當(dāng)然因社會(huì)學(xué)和人文學(xué)自己失責(zé)而出現(xiàn)的人性化醫(yī)療缺位，來(lái)批評(píng)循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)定義也有失公平。

塞克特用個(gè)人“Individual”，這個(gè)修飾詞來(lái)限定患者“Patients”，其實(shí)二者是自相矛盾的。殊不知“Individual”指向特殊性，而作為復(fù)數(shù)的“Patients”是指向群體，指向普遍性。在以癥狀為基本的臨床實(shí)踐模式下，加上輔助診斷檢查，尤其是影像技術(shù)盛行，臨床實(shí)踐越來(lái)越不重視口頭交流(話(huà)療)，完全忽視了臨床實(shí)踐中本應(yīng)具有的敘事特點(diǎn)。言語(yǔ)在診療中的價(jià)值被貶低，就診時(shí)醫(yī)生傾聽(tīng)患者的傾訴越來(lái)越少，患者在診療過(guò)程中處于弱勢(shì)，屬于他們的自由空間越來(lái)越狹小?；颊叱闪宋┟菑牡目腕w對(duì)象，醫(yī)生成了對(duì)患者發(fā)號(hào)施令的主體。我們需要把醫(yī)生從名目繁多的各種證據(jù)的負(fù)重中解放出來(lái);我們也需要把患者從眼花繚亂的各類(lèi)機(jī)器檢測(cè)數(shù)據(jù)的推銷(xiāo)模式中解脫出來(lái)。

循證醫(yī)學(xué)以技術(shù)為基礎(chǔ)，是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的“硬”范例，而人文醫(yī)學(xué)是以語(yǔ)言和感性思維為基礎(chǔ)，它的發(fā)聲正是對(duì)硬科學(xué)的“軟”補(bǔ)充。

循證醫(yī)學(xué)提倡證據(jù)的最優(yōu)化容易導(dǎo)致證據(jù)的過(guò)度化和絕對(duì)化?，F(xiàn)實(shí)中，患者的個(gè)體差異往往是對(duì)循證醫(yī)學(xué)絕對(duì)化的證偽和反駁。循證醫(yī)學(xué)一再?gòu)?qiáng)調(diào)嚴(yán)格的科學(xué)方法，迫使醫(yī)生過(guò)度依賴(lài)檢查結(jié)果和相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，大量使用不必要的各種檢查和輔助診斷技術(shù)，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展使臨床醫(yī)生開(kāi)藥的藝術(shù)性變成了科學(xué)性，由此導(dǎo)致了患者風(fēng)險(xiǎn)的增加和醫(yī)療費(fèi)用的飆升。

四、循證醫(yī)學(xué)本身存在的問(wèn)題

(一)方法學(xué)導(dǎo)致的問(wèn)題

1抽樣不能代表全樣

循證醫(yī)學(xué)是以統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和技術(shù)解決臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題。但不同臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)科學(xué)性及規(guī)模不一致，所獲證據(jù)可靠程度也就不一致。而且觀(guān)察的是某些特定入選標(biāo)準(zhǔn)的人群，如排除人群中某些所獲的試驗(yàn)結(jié)果有時(shí)可信度很低。

2 標(biāo)準(zhǔn)造成結(jié)果偏倚

循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)中，為了更好地對(duì)比各組間的試驗(yàn)結(jié)果，人為規(guī)定了很多標(biāo)準(zhǔn)，比如診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，并以此選擇病例，排除了很多特殊情況。即使符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，但若不利于研究比較且可能影響研究的因素(如年齡、體質(zhì)、合并癥等)，都要被排除到研究之外，以便盡可能減少偏倚因素對(duì)研究的影響，使入組的研究對(duì)象盡可能具有同質(zhì)性，這樣得來(lái)的證據(jù)只對(duì)典型的單純的沒(méi)有合并癥的病例具有較強(qiáng)證據(jù)效力，但對(duì)偏離平均數(shù)較遠(yuǎn)，同時(shí)合并多種疾病的患者或因抽樣誤差造成的不一致情況，其證據(jù)效力將大打折扣，有時(shí)甚至結(jié)果是完全錯(cuò)誤的。對(duì)特殊患者強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)的“最佳證據(jù)”就是過(guò)度強(qiáng)調(diào)事物的普遍性，并用之去代替事物的特殊性，其結(jié)果將導(dǎo)致特殊性不能得到正確對(duì)待。用所謂最佳證據(jù)獲得的普遍性方法去指導(dǎo)臨床實(shí)踐只能解決臨床的部分問(wèn)題，不能解決所有問(wèn)題。Meta分析的最大缺陷就是證據(jù)的異質(zhì)性問(wèn)題，就是把本質(zhì)上不同的研究結(jié)果進(jìn)行合并分析，相當(dāng)于和稀泥，其結(jié)果是科學(xué)的，但對(duì)醫(yī)學(xué)是不正確的。事實(shí)上是對(duì)若干偏離事實(shí)的所謂最佳證據(jù)，從中選又再選，結(jié)果必然是錯(cuò)上加錯(cuò)。如果用這樣的結(jié)論去指導(dǎo)臨床，必然會(huì)出現(xiàn)偏差、錯(cuò)誤，甚至是災(zāi)難。

3證據(jù)獨(dú)霸導(dǎo)致人文失位

目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域盛行兩大技術(shù)，即大數(shù)據(jù)和人工智能，其實(shí)都是為循證醫(yī)學(xué)尋找證據(jù)，尋找最佳證據(jù)服務(wù)的。同樣，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域還在提倡轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，其實(shí)也是為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)服務(wù)的。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是要把現(xiàn)有的研究結(jié)果用到臨床，其實(shí)是為循證醫(yī)學(xué)尋找更多證據(jù)，從而擴(kuò)大證據(jù)的數(shù)量，數(shù)量擴(kuò)大就成了大數(shù)據(jù)，所以大數(shù)據(jù)是為循證醫(yī)學(xué)增加證據(jù)數(shù)量服務(wù)的;精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是將各種證據(jù)加以歸納整合成針對(duì)性更強(qiáng)的治療，其實(shí)是在為循證醫(yī)學(xué)找好證據(jù)，從而提高證據(jù)質(zhì)量，質(zhì)量提高了的證據(jù)加上人工智能使之成為治療疾病更加有效的最佳證據(jù)。無(wú)論是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)或精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，還是大數(shù)據(jù)或人工智能，翻來(lái)覆去，都是圍繞證據(jù)這一個(gè)因素的半徑服務(wù)的。其實(shí)我們還需關(guān)注醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和病患意愿，證據(jù)可以說(shuō)只是人為醫(yī)療，后二者才是人性治療，只有把人為治療和人性治療二者整合起來(lái)，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)的真正目的。

目前臨床實(shí)踐多數(shù)是在醫(yī)療指南指導(dǎo)下進(jìn)行決策，雖然取得了重要進(jìn)步和重大成績(jī)，但在很多情況下，特別是對(duì)疑難重癥的處理束縛了醫(yī)生的手腳，事實(shí)上是將醫(yī)療工作置于一個(gè)封閉僵化的環(huán)境下，必須按部就班，不能越雷池一步，制約了富有經(jīng)驗(yàn)的資深醫(yī)生的能力。循證醫(yī)學(xué)的核心價(jià)值是“有證取證用證，無(wú)證創(chuàng)證用證”，其實(shí)是取證容易用證難。最佳證據(jù)也許是事物呈正態(tài)分布的最中間的部分，但對(duì)其離散部分，特別是事物是偏態(tài)或亂態(tài)分布的因會(huì)被武斷地排除了，所以在強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)的重要性時(shí)，不能將其奉為不可違抗的信條。循證醫(yī)學(xué)研究以證據(jù)為基礎(chǔ)，是一個(gè)從特殊性到普遍性的過(guò)程，但追求證據(jù)越來(lái)越精準(zhǔn)，實(shí)質(zhì)上是在走向“特殊性”極端，致使“普遍性”的質(zhì)量越來(lái)越差。追求證據(jù)最大化就是擴(kuò)大普遍性，追求證據(jù)最優(yōu)化就是提高特殊性。因?yàn)槿魏翁厥庑远及毡樾裕魏翁厥庑远疾皇瞧毡樾缘娜?。任何普遍性都存在于特殊性之中，但并不等于單個(gè)特殊性之和，這就是說(shuō)，即便是無(wú)限擴(kuò)大樣本量，也得不到證據(jù)的全貌。對(duì)特殊性研究過(guò)度必然導(dǎo)致普遍性消失。所以醫(yī)學(xué)研究一味從宏觀(guān)向微觀(guān)滲透，超過(guò)醫(yī)學(xué)和生命所在的層面，就可能陷入過(guò)度“特殊性”，必然以犧牲普遍性作為代價(jià)，這也是當(dāng)下為什么很多基礎(chǔ)研究不能向臨床轉(zhuǎn)化的癥結(jié)和困境所在。

循證醫(yī)學(xué)的奠基人并非臨床實(shí)踐者，他們是一些流行病學(xué)者，他們看似采用自然科學(xué)的方法，探索不同疾病之間的相同規(guī)律，并寄希望用同質(zhì)化的規(guī)律來(lái)為有個(gè)體差異化的不同患者解決診治問(wèn)題，難避鞋不合腳的尷尬。同樣，從自然科學(xué)角度衍生出來(lái)的循證醫(yī)學(xué)方法，也許能解決醫(yī)學(xué)中的科學(xué)問(wèn)題，但不能解決醫(yī)學(xué)中的全部問(wèn)題，甚至解決醫(yī)學(xué)中的有些科學(xué)問(wèn)題都力不從心或事與愿違。所以循證醫(yī)學(xué)不能被封上神壇，排除異己，成為臨床醫(yī)生必須遵循的惟一標(biāo)尺，更不能成為臨床醫(yī)生不敢僭越的紅線(xiàn)。它只能視為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的一種方法，僅供臨床醫(yī)生參考。因?yàn)閺膩?lái)沒(méi)有一種理論完美無(wú)缺，循證醫(yī)學(xué)引以為傲的優(yōu)勢(shì)，即強(qiáng)調(diào)證據(jù)最優(yōu)化，最佳證據(jù)的普遍性作用正好就是它自身的局限性。所以我們不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)證據(jù)的最優(yōu)化，因?yàn)樗菀讓?dǎo)致最佳證據(jù)的過(guò)度化和絕對(duì)化。我們也不能過(guò)度強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)應(yīng)用的普遍性，因?yàn)樗菀准哟笃毡樾院吞厥庑灾g的矛盾。我們還不能過(guò)多強(qiáng)調(diào)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的效力和結(jié)果，因?yàn)樗菀妆蛔罴炎C據(jù)獲取過(guò)程中有偏倚的數(shù)據(jù)所左右，因此降低了疾病深層機(jī)制和臨床共識(shí)的權(quán)重。

(二)人為因素導(dǎo)致的問(wèn)題

1 一葉障目

有些醫(yī)生不了解試驗(yàn)背景、方案設(shè)計(jì)、試驗(yàn)方法及研究過(guò)程，片面關(guān)注統(tǒng)計(jì)結(jié)果，對(duì)陽(yáng)性和陰性結(jié)果不能客觀(guān)分析和理解，甚至盲目把亞組分析結(jié)果看成整體結(jié)果。

2張冠李戴

臨床治療中常用多種方法，但循證醫(yī)學(xué)研究很多都以全因死亡作為一級(jí)終點(diǎn)進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)，而實(shí)際上臨床實(shí)踐中很多患者有很多影響生活質(zhì)量的近期癥狀和痛苦，卻缺乏循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)有力的證據(jù)。

3水土不和

人類(lèi)種族不同，其生活環(huán)境和生活方式不同，歐美和西方國(guó)家的臨床試驗(yàn)結(jié)果不能隨意復(fù)制，如果武斷用到國(guó)人中，包括用法劑量，可能效果不同，劑量不同，還有可能引起極重的副作用。

4學(xué)術(shù)不端

最佳證據(jù)獲取過(guò)程中會(huì)有人為因素干擾。有的研究者或申辦方違背研究方案，有意篡改數(shù)據(jù)，將假證據(jù)推出的結(jié)果用到臨床，嚴(yán)重影響臨床結(jié)局。

五、導(dǎo)致循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)片面性的社會(huì)因素

(一)科學(xué)的統(tǒng)治

近代以來(lái)，科學(xué)技術(shù)改變了整個(gè)世界、人類(lèi)生活及思想，對(duì)科學(xué)的崇拜變成了對(duì)科學(xué)的迷信，科學(xué)地位神圣而不可動(dòng)搖，甚至一切非科學(xué)和反科學(xué)都是最反動(dòng)的言行。循證醫(yī)學(xué)主要是以自然科學(xué)的方法來(lái)研究復(fù)雜可變的人體，所以出現(xiàn)了片面性。只強(qiáng)調(diào)證據(jù)分析的循證醫(yī)學(xué)，事實(shí)上是將民主意識(shí)引入醫(yī)學(xué)的研究方法。由此形成的臨床共識(shí)或指南是這種研究方法的產(chǎn)物。民主指的是大多數(shù)人規(guī)則，即以投票表達(dá)個(gè)人觀(guān)點(diǎn)，然后以大多數(shù)人的觀(guān)點(diǎn)作為集體決策的依據(jù)?？兹嘤幸粋€(gè)基于概率的論斷：對(duì)一個(gè)只有兩種可能答案的問(wèn)題，大多數(shù)人的觀(guān)點(diǎn)比任何個(gè)人的觀(guān)點(diǎn)都更接近于正確。費(fèi)朗西斯·高爾頓請(qǐng)了800人估量一頭牛的重量，結(jié)果幾乎沒(méi)有單獨(dú)的個(gè)人能給出精確估計(jì)，但所有人估計(jì)值的平均值非常接近這頭牛的實(shí)際重量。但是這適于只有兩種答案的問(wèn)題，而醫(yī)學(xué)是多元的，用這種研究方法必然會(huì)遇到挑戰(zhàn)。所以將民主思維引入科學(xué)研究，容易丟掉真理，因?yàn)檎胬砜偸钦莆赵谏贁?shù)人手中，將科學(xué)思維引入民主實(shí)踐，容易丟失普眾，因?yàn)橹挥猩贁?shù)人具有科學(xué)素養(yǎng)(我國(guó)人口具有科學(xué)素養(yǎng)者2005年才3%，2015年為5%，一直到2018年才8%)。而醫(yī)學(xué)既具有科學(xué)屬性，又具社會(huì)屬性，還具人文屬性，所以單一將循證科學(xué)思維引入并實(shí)踐肯定會(huì)致偏頗。

(二)法律的效應(yīng)

目前醫(yī)患沖突十分常見(jiàn)而激烈。對(duì)醫(yī)生來(lái)講，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、指南不僅是臨床診療的法律依據(jù)，也是保護(hù)醫(yī)生人生安全的法律依據(jù)。臨床經(jīng)驗(yàn)常因缺乏科學(xué)證據(jù)存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)行醫(yī)盡管很多時(shí)候明知無(wú)效但相對(duì)安全，于是也就依據(jù)證據(jù)指南治療，而不越雷池一步，且放棄經(jīng)驗(yàn)。

(三)患者的選擇

由于醫(yī)療環(huán)境的影響，醫(yī)學(xué)生活化，醫(yī)學(xué)社會(huì)化，并由此帶來(lái)的疾病恐慌?；颊叨荚敢庀嘈派踔撩孕趴茖W(xué)證據(jù)，對(duì)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)常心存疑慮，對(duì)疾病診斷寧可信其有，不可信其無(wú)。

(四)經(jīng)濟(jì)的誘惑

醫(yī)療市場(chǎng)化對(duì)循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐影響很大?；颊邲Q策聽(tīng)醫(yī)生的，醫(yī)生決策受社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)療管理等因素的影響，甚至操控。有些學(xué)者用循證醫(yī)學(xué)與制藥大企業(yè)結(jié)為同盟，共同為一些錯(cuò)漏百出的理論提供證據(jù)支持，醫(yī)藥大公司牽頭或資助的試驗(yàn)對(duì)指南產(chǎn)生巨大影響。有人指出，如今的循證醫(yī)學(xué)如同醫(yī)生頭上的緊箍咒，讓醫(yī)生乖乖地按指南，按證據(jù)去做。2012年英國(guó)開(kāi)出10億張?zhí)幏剑?0年間增長(zhǎng)了66%，但既沒(méi)反映出疾病負(fù)擔(dān)的真正增加，也沒(méi)反映出人口的老齡化，只是基于證據(jù)的多藥治療。有人借循證醫(yī)學(xué)名義宣傳藥品陽(yáng)性的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，既不關(guān)心該藥所有的陽(yáng)性結(jié)果和陰性結(jié)果，也不關(guān)心試驗(yàn)的入組人群，更不關(guān)心在取得陽(yáng)性結(jié)果同時(shí)出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，有意引導(dǎo)醫(yī)生盲目開(kāi)藥。但嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，這并不是循證醫(yī)學(xué)方法本身的錯(cuò)誤，這是被別有用心地利用。

(五)循證醫(yī)學(xué)有可能助長(zhǎng)集體無(wú)意識(shí)與有組織的不負(fù)責(zé)任

集體無(wú)意識(shí)和有組織的不負(fù)責(zé)行為譯自英文“Collective Unconscious and Organized Irresponsible Behavior，CUOIB”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)，包括循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的醫(yī)學(xué)技術(shù)主體化和醫(yī)學(xué)資本的盲目擴(kuò)張是一種典型的集體無(wú)意識(shí)和有組織的不負(fù)責(zé)任行為或現(xiàn)象。由此帶來(lái)的嚴(yán)重負(fù)面后果就是過(guò)度醫(yī)療泛濫。美國(guó)社會(huì)學(xué)家文森特從社會(huì)學(xué)角度認(rèn)為，“過(guò)度醫(yī)療是醫(yī)療機(jī)械地對(duì)人體生命采取過(guò)多控制，社會(huì)變得更多依賴(lài)醫(yī)療保健引起的醫(yī)療行為”。也有學(xué)者認(rèn)為是“醫(yī)療行業(yè)提供超出個(gè)體和醫(yī)療保健實(shí)際需求的醫(yī)療服務(wù)”以及“多種因素引起的過(guò)度應(yīng)用超出疾病診療需求的診療行為”。過(guò)度醫(yī)療正以一種不可阻擋的“洪流”覆蓋著醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，其蔓延速度已超出了理性所有控制的范圍，例如醫(yī)院責(zé)任承包、開(kāi)單提成、收入與獎(jiǎng)金掛鉤，甚至將經(jīng)濟(jì)指標(biāo)作為管理干部的任用條件，這都可稱(chēng)之為CUOIB。比如開(kāi)CT檢查，我國(guó)原衛(wèi)計(jì)委要求陽(yáng)性檢出率應(yīng)達(dá)80%以上，現(xiàn)在情況正相反，目前檢查陰性率達(dá)80%以上，這也是CUOIB。

集體無(wú)意識(shí)具有正負(fù)雙重特性。21世紀(jì)以來(lái)，醫(yī)療系統(tǒng)和各大商家一直在聯(lián)合上演各種“雙簧劇”，利用廣大群體的集體無(wú)意識(shí)心理(文化不正確)，推行一種讓健康人永遠(yuǎn)消失的診療技術(shù)路線(xiàn)。2011年美國(guó)共開(kāi)出2.62億張門(mén)診抗生素處方，全美3億人，幾乎每人一張，但大約一半不對(duì)癥。到2016年5月，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》報(bào)道，美國(guó)開(kāi)出的抗生素處方仍有近1/3不對(duì)癥，僅濫用抗生素導(dǎo)致耐藥性感染每年達(dá)200萬(wàn)人，死亡2.3萬(wàn)人。

臨床實(shí)踐中的過(guò)度治療，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，為患者提供了超過(guò)患者病情需要和有效的治療。治療過(guò)度和治療不足是一個(gè)事物的兩個(gè)方面，怎樣做到恰到好處，是一種高超的藝術(shù)，是醫(yī)生竭盡全力終身才可能達(dá)到的境界。

(六)醫(yī)療資本化導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營(yíng)目標(biāo)的偏倚

醫(yī)療資本化使經(jīng)濟(jì)收入成了醫(yī)院醫(yī)生的主要目標(biāo)。醫(yī)院成了掙錢(qián)的地方，一切問(wèn)題都把是否掙錢(qián)、掙多少錢(qián)作為出發(fā)點(diǎn)，醫(yī)學(xué)偏離了救死扶傷的目的。資本化進(jìn)程主要的負(fù)面結(jié)果是引發(fā)過(guò)度醫(yī)療、商業(yè)化醫(yī)療、炫耀性醫(yī)療，甚至欺詐性醫(yī)療，對(duì)社會(huì)整體醫(yī)療的公平性和可及性漠不關(guān)心，形成了局部有秩序但全局無(wú)規(guī)則的醫(yī)療局面，整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)都對(duì)此習(xí)以為常，這是典型的集體無(wú)意識(shí)和有組織的不負(fù)責(zé)任行為。

(七)醫(yī)療體制不完善導(dǎo)致醫(yī)療腐敗叢生

上世紀(jì)80年代開(kāi)始，醫(yī)院從以藥養(yǎng)醫(yī)發(fā)展到以藥謀利、以醫(yī)謀利。有的醫(yī)生醫(yī)德失范、人文喪失，利用醫(yī)療上的稀缺資源為自己謀利，衍生了普遍的醫(yī)療腐敗現(xiàn)象。醫(yī)學(xué)是介于科學(xué)與技術(shù)之間的學(xué)問(wèn)，將其只視為科學(xué)或只視為技術(shù)都有失偏頗，而且醫(yī)學(xué)還受社會(huì)、心理、人文的影響。沒(méi)有主體(患者、醫(yī)生)參與的循證共識(shí)或指南在臨床決策中很難也很少得到落實(shí)。循證醫(yī)學(xué)隨著近來(lái)定義的改善和修訂，目前存在的問(wèn)題已不是其本身概念或理念的問(wèn)題。表面看是有過(guò)度重視“證據(jù)”和忽視醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者意愿的問(wèn)題，實(shí)質(zhì)上是科學(xué)主義、技術(shù)主義、健康主義，特別是資本主義引入或滲入醫(yī)學(xué)后致使醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者意愿難以發(fā)揮作用，甚至可以說(shuō)醫(yī)生“不是不知怎么做”，而是“根本不想做”的問(wèn)題。這是一種極為普遍而且嚴(yán)重的集體無(wú)意識(shí)和有組織不負(fù)責(zé)任行為，導(dǎo)致過(guò)度診療，最后導(dǎo)致大量醫(yī)源性和藥源性疾病的發(fā)生。

六、大數(shù)據(jù)與循證醫(yī)學(xué)的完善

大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，人們期望用其糾正循證醫(yī)學(xué)的不足，從而完善循證醫(yī)學(xué)的正確性。大數(shù)據(jù)有規(guī)模大、高速性、多樣性和價(jià)值密度低等四個(gè)特征，傳統(tǒng)的隨機(jī)分析易致主觀(guān)性，甚至任意性，大數(shù)據(jù)技術(shù)可以克服這種主觀(guān)性，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)現(xiàn)象進(jìn)行更為精確的描摹。以?huà)亷艦槔瑨伒拇螖?shù)足夠或越多，硬幣正反面出現(xiàn)的頻率就更近似于其出現(xiàn)的頻率，即1/2，所以大數(shù)據(jù)規(guī)模大就是“大數(shù)定理”。但大數(shù)據(jù)仍是數(shù)據(jù)，也有局限性。比如對(duì)社會(huì)現(xiàn)實(shí)沒(méi)有反思和批判性，甚至反向加強(qiáng)(meta分析就有反向加強(qiáng))。事實(shí)上，大數(shù)據(jù)只和人的行為有關(guān)，與人之本性并不相關(guān)。近代以來(lái)與人的行為相關(guān)的數(shù)據(jù)處理，所用主要工具是統(tǒng)計(jì)學(xué)。但統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有反思性和批判性，它的潛在假說(shuō)就是大多數(shù)=正常，即少數(shù)=異常。通過(guò)少數(shù)=異常被排斥，而使更多的人回到大多數(shù)的“懷抱”，從而使后者成了理想的“標(biāo)準(zhǔn)人”，所以大數(shù)據(jù)應(yīng)用者的非反思性和非批判性盲目加強(qiáng)了人的偏好和欲望，成了偏好的助者和欲望的幫兇。目前，有些科學(xué)家，包括醫(yī)學(xué)家已不直接與真實(shí)世界的研究對(duì)象打交道，而是通過(guò)分析各種數(shù)據(jù)作為研究來(lái)取得科學(xué)發(fā)現(xiàn)，這叫數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)型科學(xué)研究。

圖靈獎(jiǎng)得主吉姆·格瑞指出，科學(xué)經(jīng)歷了如下幾個(gè)時(shí)期：①上千年前世界上只有經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，只能描述自然現(xiàn)象;②數(shù)百年前出現(xiàn)理論科學(xué)，運(yùn)用模型發(fā)現(xiàn)各種定律定理;③近幾十年出現(xiàn)通過(guò)大數(shù)據(jù)計(jì)算出現(xiàn)模擬科學(xué);④現(xiàn)在是把經(jīng)驗(yàn)、理論、模擬三種范式相整合。整合過(guò)程要包括：①通過(guò)儀器設(shè)備獲取數(shù)據(jù)，或通過(guò)仿真模擬產(chǎn)生數(shù)據(jù);②用軟件處理數(shù)據(jù);③將相關(guān)信息儲(chǔ)存到電腦;④通過(guò)數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)庫(kù)或文檔，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)型科學(xué)。有人極端地認(rèn)為，數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)型科學(xué)將會(huì)取代前三者。事實(shí)上，大數(shù)據(jù)與科學(xué)(醫(yī)學(xué))試驗(yàn)并不兼容，主要都是被動(dòng)地觀(guān)察數(shù)據(jù)，缺乏主動(dòng)設(shè)計(jì)試驗(yàn)和觀(guān)察患者，即便獲得了所有方面的證據(jù)，也無(wú)法得出正確的結(jié)論。因?yàn)橐磺信c一切間的關(guān)聯(lián)性會(huì)導(dǎo)致太多可能性，結(jié)果等于什么都沒(méi)說(shuō)。在對(duì)數(shù)據(jù)的歸納(或分析)過(guò)程中，通過(guò)已知數(shù)據(jù)點(diǎn)(癥狀、指標(biāo))得到一條通用曲線(xiàn)，其實(shí)有很多選擇，但人們常用特定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)篩選，因而經(jīng)常出現(xiàn)“歸納偏見(jiàn)”或“分析偏見(jiàn)”，從而導(dǎo)致診斷偏見(jiàn)和治療決策偏見(jiàn)。

通過(guò)分析生物學(xué)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)人體疾病的診療，萊奧內(nèi)利認(rèn)為通常要經(jīng)歷三個(gè)歷程：①去語(yǔ)境(De-contextualization)。生物數(shù)據(jù)采集中的碎片化和多樣化，加之?dāng)?shù)據(jù)背后有不同理論支持和技術(shù)規(guī)格，不同來(lái)源的數(shù)據(jù)要兼容進(jìn)入統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù)，這叫去語(yǔ)境，目前還無(wú)法實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，要靠人工為之。②復(fù)語(yǔ)境(Re-contextualization)。不同數(shù)據(jù)經(jīng)去語(yǔ)境化納入統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù)后要用一種新的語(yǔ)境重新編輯，才能與其他數(shù)據(jù)整合，以便找到數(shù)據(jù)間的聯(lián)系，才能得出科學(xué)發(fā)現(xiàn)。③數(shù)據(jù)的再使用(Re-use)。即對(duì)重新統(tǒng)一語(yǔ)境和格式后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析使用。

根據(jù)以上原理，大數(shù)據(jù)能否用于循證醫(yī)學(xué)糾偏呢?有兩點(diǎn)必須認(rèn)識(shí)到：①不能簡(jiǎn)單地把一切科學(xué)作為一個(gè)整體來(lái)認(rèn)識(shí)，其實(shí)不同學(xué)科所研究的類(lèi)型和層次是不一樣的，數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)型科學(xué)的貢獻(xiàn)也會(huì)不一樣，像生物醫(yī)學(xué)這樣的復(fù)雜學(xué)科做起來(lái)就很難實(shí)現(xiàn)。②不能依舊用靜態(tài)和孤立的方式看待數(shù)據(jù)和理論之間的關(guān)系。要把數(shù)據(jù)納入到一個(gè)整體且有機(jī)的人體中去看待。冷冰冰的數(shù)據(jù)分析一定要涉及到活生生的醫(yī)學(xué)機(jī)制探討，不能只停留在現(xiàn)象描述的層面。

在大數(shù)據(jù)的研究中，一定要考慮到脆弱群體的利益，特別要考慮生物醫(yī)學(xué)以外與醫(yī)學(xué)相關(guān)的社會(huì)學(xué)數(shù)據(jù)的納入。2002年以來(lái)國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)理事會(huì)(Council for International Organization of Medical Sciences，CIOMS)認(rèn)識(shí)到，生物醫(yī)學(xué)研究的概念過(guò)于狹窄，沒(méi)有涵蓋與健康相關(guān)的其他領(lǐng)域的研究，沒(méi)有考慮資源地區(qū)的公平性，沒(méi)有關(guān)注社區(qū)研究的重要性，把潛在的脆弱群體排除在研究之外。什么是脆弱群體?①某些人群相對(duì)或絕對(duì)地?zé)o能力保護(hù)自己的利益，稱(chēng)生理或心理因素。②某些人群暫時(shí)或永久的特殊環(huán)境導(dǎo)致他們的利益受到關(guān)注較少。這二者可以獨(dú)立存在，也可同時(shí)存在。排斥了脆弱群體的研究會(huì)影響或損害研究的科學(xué)性和不斷增長(zhǎng)的“大數(shù)據(jù)”的可靠性，即大數(shù)據(jù)還不夠大，代表性還不夠強(qiáng)，所以2016年第五版國(guó)際倫理準(zhǔn)則(Ethical Guideline)已把生物醫(yī)學(xué)研究改成了內(nèi)涵更深、范圍更廣的健康相關(guān)研究。這個(gè)準(zhǔn)則無(wú)疑會(huì)對(duì)全球健康的研究倫理產(chǎn)生廣泛而深刻的影響。其實(shí)這還不夠，還沒(méi)有涵蓋社會(huì)學(xué)的研究領(lǐng)域，還沒(méi)有涵蓋所有關(guān)于健康的相關(guān)領(lǐng)域，比如與健康相關(guān)的許多社會(huì)行為的研究，有時(shí)這方面的研究及其產(chǎn)生的干預(yù)措施比生物醫(yī)學(xué)本身的作用還大。比如湘西一個(gè)小城鎮(zhèn)，有200多名老年人患艾滋病，他們明知艾滋病的傳播常識(shí)，還與很多中年婦女亂(性)交。而且說(shuō)艾滋病可怕，死可怕，但孤獨(dú)缺愛(ài)更可怕。對(duì)這些人科學(xué)的勸導(dǎo)，急功近利危言聳聽(tīng)的恐嚇對(duì)他們是失敗的，倒是宗教或家族管理監(jiān)督則效果更佳。

(轉(zhuǎn)載自 《醫(yī)學(xué)爭(zhēng)鳴》2020年第03 期)