空軍軍醫(yī)大學西京消化病醫(yī)院 樊代明

醫(yī)學實踐離不開醫(yī)學人文。人文是人類文化的最高境界，也是醫(yī)學的重要組成部分。人與動物都有生命，而且共享一個物質世界。人與動物有根本區(qū)別，就是人類有自己的語言文字，并由此創(chuàng)造了一個獨有的文化世界。健康與人文有關，醫(yī)學的對象是人，所以醫(yī)學實踐不能缺了人文。醫(yī)學人文把握醫(yī)學發(fā)展的正確方向，是醫(yī)生必有的素質，人文醫(yī)學就像手術刀和藥片一樣，是疾病診治和防控的重要工具，是醫(yī)生必備的本領。

一、醫(yī)學人文的發(fā)展現(xiàn)狀

人類學分為社會文化人類學、語言人類學、考古學和體質人類學四部分，我國將其分別納入社會學和民族學、民族語言和語言學、歷史學和生物學中去了。我認為，不管是整卷的人類學還是各分卷的人類學都與醫(yī)學人文學密切相關，其中的很多知識都是醫(yī)學的重要組成部分。這些知識同樣也是探索人體及生命奧秘，診療預防疾病的法寶。非常遺憾的是，這些在中外古代醫(yī)學中占有重要位置，而且做過重要貢獻的醫(yī)學人文知識或技術，在近幾十年中被忽視、忽略，甚至荒廢了。

關于人類學與醫(yī)學人文學，解放前尚有一批學者從國外學成回來后在大專院校進行過教研工作，也曾經(jīng)有一批成果。但解放后，由于一系列政治運動的影響，中國的社會科學一度陷入沖擊和磨難，進展速度很慢。直到上世紀80年代才有所復蘇。從發(fā)表論文看，1980-89年全國僅發(fā)表3篇，1990-99年24篇，2000-09年59篇，直到2010-19年10年才180篇。所以總體評價，我國近一百年來，科技在進步，民主在改善，但道德曾滑坡。醫(yī)學呢?醫(yī)學在進步，醫(yī)術在發(fā)展，人文在滑坡。

中國人類學在改革開放后的發(fā)展主要靠五個推力。1.翻譯引進醫(yī)學人類學著作，哈佛大學凱博文教授一直在致力中國人類學研究，對中國人類學作出了重要貢獻。2.從2001年開始，一部分人類學工作者主動從事艾滋病防治工作，從吸毒、賣血、性產(chǎn)業(yè)、女性生殖健康角度研究艾滋病流行。3.重視民族醫(yī)學及少數(shù)民族地區(qū)多樣化，在跨文化視角下分析田野工作資料取得了一些成果。4.一部分學者走出國門去開展合作研究。5.一大批熱心醫(yī)學人文的學者涌現(xiàn)，他們召開學術研討會，創(chuàng)辦雜志，出版專著?，F(xiàn)今醫(yī)學人文不僅在中國社會科學領域，而且在醫(yī)學專業(yè)領域已經(jīng)確立了自己重要的地位。

二、醫(yī)學人文與人文醫(yī)學可能的區(qū)別

人文醫(yī)學與生物醫(yī)學同屬醫(yī)學范疇，同樣為人類的健康服務，但其中的側重點各有不同。人文醫(yī)學研究以求善為目標，生物醫(yī)學研究以求真為目的;人文醫(yī)學以身體的整全性為對象，生物醫(yī)學以人體局部的結構和功能為研究徑路。對醫(yī)學人文(Medical humanity)和人文醫(yī)學(Humanistic medicine)，國內(nèi)學者又提出不同概念。比如醫(yī)學人文是醫(yī)學中“人文性”的揭示，而人文醫(yī)學是醫(yī)學中“人文化”的掘進;醫(yī)學人文是人文學者看醫(yī)學，人文醫(yī)學是醫(yī)生看醫(yī)學;醫(yī)學人文是醫(yī)論，而人文醫(yī)學是醫(yī)術;醫(yī)學人文精神是醫(yī)學世界的統(tǒng)領，把握醫(yī)學的發(fā)展方向，而人文醫(yī)學是醫(yī)學人文精神和關懷的歸屬，是以人文作工具去實現(xiàn)醫(yī)學目的。關于醫(yī)學人文和人文醫(yī)學的區(qū)別，國內(nèi)杜治政教授認為：1.歷史發(fā)展淵源不同，醫(yī)學人文早，人文醫(yī)學晚。2.內(nèi)涵具有差異，醫(yī)學人文重在價值判斷，表現(xiàn)為一種精神理念，比如大醫(yī)精誠，人文醫(yī)學重在具體實踐，比如人文關懷。3.涉及范圍不同，醫(yī)學人文寬，人文醫(yī)學窄。4.落腳點不同，醫(yī)學人文落腳點在人文，而人文醫(yī)學落腳點在醫(yī)學。5.使用的語境和學術范疇不同。6.使用的情境和場合不同。只有人文精神和人文關懷才使醫(yī)學具有了人的屬性，才涉及到了醫(yī)學的本質。國內(nèi)劉虹教授提出，要高揚醫(yī)學人文屬性，彰顯醫(yī)學人文精神，鑄造醫(yī)學人文素質，提供醫(yī)學人文關懷，建構和諧醫(yī)患關系來體現(xiàn)醫(yī)學本質。

三、醫(yī)學人文對人體生命的認識

(一)從宇宙演進史看生命的進化史

地球上本無生命，生命現(xiàn)象是從無到有，從簡到繁，是經(jīng)漫長進化的結果。生命的形成，經(jīng)歷了兩個密切相連的階段：1.原始生命的形成，靠兩個必要條件，一是生命物質產(chǎn)生所需的物理、化學、生物變化的物質;二是適宜原始生命物質生存的相對穩(wěn)定的自然環(huán)境。2.后繼生命的進化，一是原始生命形成后與環(huán)境相互作用發(fā)生各種變化;二是這些變化能通過生殖繁衍實現(xiàn)保留并傳遞，所以生命的進化史充滿了遺傳和變異兩個過程。順著宇宙演進史可以推知當今生物界的形成，生命循著這條路來，有了今天。如果逆流而上，地球上的生命無疑將會消失。如今發(fā)生的某些動物、植物、微生物的滅絕或瀕臨滅絕就是如此。有些生命體除了自身的遺傳和突變出了問題，更多的是其賴以生存的環(huán)境發(fā)生了變化，危及到其體內(nèi)的自然力和趨穩(wěn)態(tài)，機體又來不及或不能修復所致。

(二)醫(yī)學人文對個體生命及其價值的認識

有學者認為，人的生命可分為種生命和類生命。種生命從受精卵開始，是由父母給予子代的生命。類生命是從新生兒開始，是自我創(chuàng)生的自為生命。種生命是類生命的物質載體，是自我意識促成了個體發(fā)展整個生命過程的質變，即當個體發(fā)展到產(chǎn)生自我意識時，人的種生命開始發(fā)展出人的類生命，成為社會了的種生命。而當人的自我意識發(fā)生不可逆轉的喪失時，又復歸為人的種生命(植物人)或二者同時消失。但自我意識的喪失并不必然代表類生命的完全消失。如植物人盡管類生命的自我創(chuàng)生能力已不復存在，即心理意識對體內(nèi)自然力不再有影響，對社會乃至成員也不再有影響，但他所承載的父母、子女等社會角色依然存在，只不過類生命已處于次要層面，屈從于種生命，成了種生命化的類生命。

種生命與類生命具有統(tǒng)一性，但就某些生命個體并非總是統(tǒng)一，有高質量的種生命未必有高質量的類生命，反之亦然。例如某些身體強壯的人是十惡不赦的罪犯，其類生命的質量可能是零甚至負值。相反，某些殘疾人或病患，雖然種生命質量低，但其類生命質量即生命價值并不小于正常人，如霍金。我們不能因為類生命質量低或消失而完全否定種生命的存在及意義，也不能因為種生命的受損或降低而否定其類生命的質量和價值，更不能因為某些病患沒有自我意識，類生命質量低劣而否定其種生命的尊嚴和神圣，這就是人道主義。

人作為生命的主體，既不是純粹思想的“心靈實體”，也不是純粹廣延的“機械實體”。而是具身(Embodied)存在。從種生命和類生命的觀念去看，人首先是肉體的、軀體的、生理性的存在，然后才是理性的、文化的、社會性的存在。身體作為自我構建的始基，既不是純粹的肉體也不是心靈的容器，它是人與人交往對洽的場所，是自在與自為的統(tǒng)一。生命在時空上有統(tǒng)一性，生命不能脫離時空而存在，所以生命的界定要考慮時間和空間兩個因素。人的生命只是人的一種屬性，除此之外，人還有其他多方面的規(guī)定性，如兼任特定的社會角色，擔當應有的社會責任和義務，遵守社會道德和法律法規(guī)。人的生命是之所以為人的基礎，失去了生命，人就不能稱之為人。醫(yī)學研究的整體一定要有生命，有生命的整體醫(yī)學叫身體，沒有生命的整體醫(yī)學叫尸體。

四、醫(yī)學人文對醫(yī)學干預限度的認識

人體是以整全性(Wholeness)和本體性(Noumenon)而存在;是既不可解構(Deconstruction)也不可重構(Reconstruction)的生命整體;是人體固有的、不可外力設計或制造、不可人為賦予或增減的整體。人體的整全性思想強調，人體由物性與靈性、軀體與精神、感性與理性等多維度構成，其中一個維度缺損或被傷害都將造成整體的傷殘或毀損。人體的本體性思想認為，人體與構成世界的元素，如水、火、土、氣一樣，具有本體性存在的特質。人體的存在是靈性(Spirituality)、人格(Personality)和本真(Nature)不可分割、不可修改、不可再造的一體性存在，三者分別代表人體的精神性、社會性和純潔性。所以，醫(yī)學干預的規(guī)則和本質是幫助人體糾正偏離，恢復超穩(wěn)態(tài)，不能僭越靈性限度、人格限度和本真限度。從希波克拉底時代一直到20世紀50年代前，西方的醫(yī)學干預總體上是在合理限度內(nèi)發(fā)展，受到兩種理論基礎的約束。一是希氏的人體自然力思想，一是法國生理學家貝爾納和坎龍的內(nèi)穩(wěn)態(tài)思想。這兩種思想都主張要尊重、保護和依靠人體的自然力，只有在少數(shù)病人內(nèi)穩(wěn)態(tài)的偏離不斷擴大，機體的修復機制來不及應對而危及生命時，醫(yī)學干預才是必要的。但到了20世紀60年代后，由于科學技術的巨大進步及其在醫(yī)學領域的應用，特別是在傳染病防治中取得了輝煌成績，醫(yī)學干預不再滿足幫助糾正偏離、恢復穩(wěn)態(tài)的軌道前行，不再循規(guī)守鉅，而是翻墻越軌，出現(xiàn)大舉向人體進攻的嚴重局面。醫(yī)學從尊重、保護和依靠人體自然力，從糾正體內(nèi)生命體征的偏差、修復臟器結構缺損和功能失衡，直接沖向制造安裝人體的某些器官，甚至再造人體乃至生命。各種違背自然甚至違背人性的事件不斷發(fā)生，引發(fā)廣泛質疑，人體的安全性受到空前威脅。劉虹將這種嚴重不當醫(yī)療干預歸納成如下五種共同特征：1.罔顧未知風險，悍然活體試驗;2.利用技術突破，沖撞倫理底線;3.行走規(guī)避路線，繞開法律約束;4.造成即成事實，搶占科研先機;5.假借造福病人，實謀名利雙收。

嚴重不當?shù)尼t(yī)學干預是有意、無意或惡意踐踏或僭越靈性限度、人格限度和本真限度，造成危害人體的嚴重后果，這是一種醫(yī)學暴力。目前發(fā)現(xiàn)最嚴重的有兩類。

一是頭顱移植。頭顱是決定個體身份、思維與行為、情感與認知，是決定生理特征、心理特征和人格特征而存在的人體重要器官。頭顱移植是對“我”的移植，是一個將“我”移植給“他”的過程。2017年意大利神經(jīng)外科醫(yī)生卡納維羅和國內(nèi)哈醫(yī)大骨科醫(yī)生任曉平在新鮮遺體上完成了人類第一例頭顱移植的外科模型，引發(fā)學術界和社會學界的廣泛爭論。

二是人體再造。比如1.三親嬰兒，2016年10月19日，世界上第一個三親嬰兒在美國誕生，是將生母卵子中有缺陷的線粒體取出，再用另一名卵子捐贈者的線粒體代替，由此治療線粒體DNA先天性缺陷導致的疾病。2.2017年世界首例植入式人工智能芯片用于治療癱瘓病人。3.2018年世界首例基因編輯嬰兒在中國誕生。有人說，“人類通過技術實現(xiàn)造物后，必然走向造人，這是技術創(chuàng)新的最高目標”，“不僅要人定勝天，而且要人定勝人”。顯然，這種想法和做法在醫(yī)學上都是不正確的，是不利于人體健康，甚至給人類帶來災難的。要知道，人類的基因通過幾百萬年的進化，已根本穩(wěn)定正常。要改變某種基因，就可能引發(fā)一種人為的變異。要知道，人類所有基因都是有用的，改變?nèi)魏位驇淼牟煌儺悾恳环N變異對已經(jīng)正常了的人體都是異常。

五、醫(yī)學人文對生命靈性的認識

(一)生命與靈性

人類與生俱來具有三種能力。1.感性能力。人類用感官對自然界產(chǎn)生感性認識的能力(感知世界)。2.理性能力。人類在實踐過程中逐漸將事物概念化，做出判斷，進行推理的理性能力(認識世界)。3.靈性能力。人類創(chuàng)造、改造、征服世界的能力(改造世界)。

靈性的英文是Spirituality。在一般人眼中，靈性世界是“莫若以明，難以駕馭”，是一片“物與神游”的虛幻世界。靈性常與宗教結下不解之緣，有人直接把靈性應對(Spiritual coping)與宗教應對(Religious coping)視為同義。不過1.靈性是告之人類去發(fā)現(xiàn)真相，而宗教是以教義告之真相(To solve problem vs. to answer question);2.靈性讓人類獨立解放，宗教讓人類尋找依靠;3.靈性是讓人類創(chuàng)造自己的道路，而宗教是叫人類跟隨他們的旅程;4.宗教既可以幫助人去踐行靈性，又常因排他性限制人對其他靈性空間的追求。其實，宗教只是對靈性信念和體驗的組織化、機械化的闡釋和實踐，而靈性與人類追尋事物的意義、目的和價值的體驗有關，它可包括也不包括對未知(即存在但解釋不了)或超越性力量的概念。靈性是人類超越自身的能力。對于仰望未知世界的人，靈性是他們與未知世界關系的體驗;對人道主義者，靈性是與他人相處的自我超越體驗;對俗性百姓，靈性可能是與自然和宇宙的和諧和同一的體驗。

醫(yī)學中的靈性起源于拉丁文的Spiro，醫(yī)學哲學家阿維森納在《論靈魂》一書中認定靈魂是沒有形態(tài)的機能，不可以察覺，但可以知覺和理解。靈魂的英文稱Soul，希臘語Psyche，心理學的詞根即源自靈魂。靈魂屬于心理學范疇?是在其內(nèi)還是在其外或者靈性正在融入心理學，還有爭論。多數(shù)人認為，靈性與心理是同一事物不同深度的理解，有時又有質的不同。心理學本質是自我剖析、深入自我和自我實現(xiàn)，但靈性要求的是超越自我，無我世界。二者相遇，既有互不相干的感覺，又有心心相印的聯(lián)結。我們習慣了用物質的存在去認識靈性的存在，去檢測靈性的存在，那只是現(xiàn)有科學技術水平的限度，其實有時看不見理解不了的事物大量存在。第一個自然科學的例子，愛因斯坦認為，引力是時空的一部分，從哲學和數(shù)學觀點來看，時空是幾何的一部分，因為時空在不停地扭動，不停地改變，改變的原因是時空有引力，是引力在不停地動。幾何學家尤查尼奧·卡那比指出，真空里沒有物質，但如果在其間加一個對稱性，也就是超對稱性，就會有引力，丘成桐由此發(fā)現(xiàn)很多空間沒有物質而有引力，這就是卡那比-丘成桐空間。當然，關于靈性的認識還只是初步的，還有大量奧秘值得去探索。

(二)靈性痛苦

談到靈性，醫(yī)學上就必然想到靈性痛苦。身體疼痛所帶來的痛苦盡人皆知，可以用止痛藥解決。而靈性痛苦不僅種類繁多且表現(xiàn)不同，既難以定義，又難以名狀，更難以治療。就以罹患重病生命走到盡頭時的心靈痛苦為例，它是怎么產(chǎn)生的呢?曾經(jīng)的成長背景和教育模式告訴人們，凡是努力就有結果，付出就有回報，只要堅持成功就會越來越近，只要付出愛一定就會被愛。人體正常時滿被情所籠罩，“萬水千山總是情”、“天下文章總戀情”。情是具體的、可感的，“情感是先導，情理是關鍵，情趣是翅膀，情真動心弦”。但當罹患重病，生命走到盡頭時，所有上述原則都會受到挑戰(zhàn)，他們會發(fā)現(xiàn)此時努力沒有結果，付出沒有回報(比如父母付出一輩子的愛最后床前無孝子)，后果可能是人財兩空，“情自何處?情為何物?”，“情去哪了?”一片茫然，連自己都會懷疑堅持堅守還有無意義。所以對靈性痛苦的處理和治療顯然要換另一種方法，在平常所遇到或所用的那些說辭可能都蒼白無力，因為受者已經(jīng)看透了一切。此時需要的是靈性的交換，心靈的托付。什么是托付?婚禮上，父親把女兒的手交給新郎時說，我把女兒這一生的幸福都托付給你了。手術前，女兒會拉著主刀醫(yī)生的手說，我把父親這條生命就托付給你了。前者是托付幸福，聽者會濕眼，后者是托付生命，聽者會落淚。這是將心比心的傾情寄予，這是血淚交融的精神釋然。人為萬物之靈，遠離靈性的人生常顯淡然蒼白、痛苦深重而不知何往。在疾病的不同階段，隨病情加重，對靈性的需求不斷增加。靈性又是人體獨特的內(nèi)在治愈系統(tǒng)，對那些患晚期疾病而又不能治愈帶有靈性痛苦者，對其生命質量的關懷，要遠重于生命長度的延長。靈性痛苦主要源于對靈性層面的不解，人類常習慣于將靈性追求置于真實人生之外。薩古魯說，當你曾經(jīng)執(zhí)著渴望和珍貴的東西已變得微不足道時，就是靈性升起的時候。我加一句，當你一以貫之用于改變生活狀態(tài)和生命價值的能力變得無能為力時，對靈性的追求就從此時開始。

在中國，死亡是一個不吉利且忌諱的話題，我們?nèi)狈φy(tǒng)的死亡教育。在文化背景下死亡還是一個知識死角。但死亡事件卻又每每發(fā)生在我們身邊，不間斷地被經(jīng)歷，常讓人猝不及防。所有電視劇、媒體對死亡的描寫都是漆黑夜晚、雷電交加、風雨大作、地動山搖……自殺、槍斃、處決，陰森森、冷冰冰、血淋淋的用詞比比皆是，令人毛骨悚然。

對死亡的靈性治療或安寧關懷，特蕾莎修女說，我們做不了大事，只能用大愛來做些小事，帶著偉大的愛，做一些力所能及的小事。西方國家患者在疾病終末期通常都要求住進安寧病房，以使1.與家人在一起;2.看到別人微笑;3.回顧幸福往事;4.暢談日常事情;5.舉行祈禱儀式。中國的問卷答案差不多，增加了1.緩解不適癥狀;2.完成未了心愿;3.彌補不當過失;4.完成回憶錄。他們喜看醫(yī)務人員穿淡白色工作服，代表的是陽光，任何其他色彩不僅多余，而且不愉。病人還喜歡傾聽，醫(yī)生要學會說話。

歷朝歷代，古今中外，為說明靈性，為安撫靈性痛苦，創(chuàng)作了大量魔幻現(xiàn)實主義的故事。比如對死亡過程的描寫，要使生命印跡深刻的事件再度浮現(xiàn)。一條“秦人洞”通向“桃花源”，是從家鄉(xiāng)到故鄉(xiāng)的旅程。家鄉(xiāng)是能回去的地方，是對活人而言，故鄉(xiāng)是不能回去或回不去的地方，是對逝人而言。家鄉(xiāng)和故鄉(xiāng)都是美麗的地方，是活人和逝人都想去的地方，那里是靈性的歸屬。兩種思維的聯(lián)結，使死亡不再是冷若冰霜后的肉身火化或慘不忍睹的腐爛成泥，而是“蜜糖勾兌的孟婆湯，泉水叮當?shù)哪魏螛?，鮮花鋪就的黃泉路，名垂青史的生死簿”。由此解決了人生最后一公里安寧療護的靈性關懷。魔幻與現(xiàn)實相接好比電影制作中的剪輯。半真半假，亦真亦幻，可表現(xiàn)的都是人皆理解和樂意享受的篇章和境界?！懊掀艤彩菧?有忘憂之功效)，“奈何橋也是橋”(悲喜交集的告白地)，“黃泉路也是路”(通向新世界的方向)，“閻王簿(生死簿)也是簿”(生存痕跡和生命意義的檔案)。由此，歡愉地實現(xiàn)了生命本質上真善美的價值對話。

還有一種對靈性痛苦的治療方法就是國內(nèi)外很多民族都曾踐行的儀式療法(Ritual healing)，這類療法起源于先民對超自然力的信仰，認為生命健康是神靈(超自然力)所賜，疾病是天譴神罰，死亡不可抗拒。這種療法認為，人類對生命的追求——貪生，對死亡的抗拒——怕死，要靠自身的努力是微不足道的，是無能為力的，甚至是無濟于事的。所以要用求神、問卦、巫術、驅邪等儀式來為他們祛除疾病，保護健康?，F(xiàn)在看來是屬于傳統(tǒng)原始的心理療法。世界衛(wèi)生組織2013統(tǒng)計報告，在發(fā)展中國家，那些處于病痛的人群中有80%仍將類似儀式療法的傳統(tǒng)治療作為最基本的醫(yī)療保障。Incayawar發(fā)現(xiàn)全世界約有4.5億患者有心理疾病，由于財力有限，他們大部分只能尋求傳統(tǒng)治療師的幫助。Ranganathan認為有時患者明知儀式治療對病情無助，還要去寺廟接受儀式治療，他們也可能是為處境相同的人建立一個小型社會，從同病相憐中找自我安慰。其原因是他們醫(yī)療資源不足，無錢醫(yī)病，再者有的疾病久治不愈，他們會去另尋途徑，有時還獲得療效，除了心理治療外，有時是安慰劑式的作用。這些療法肯定是不科學的，甚至被認為是落后愚昧的表現(xiàn)，但身處絕境，別無他法，總要找個出路。

六、敬畏生命與敘事醫(yī)學

(一)敬畏生命

生命是重要的，這是對所有生物而言。人與其他生命體有兩個本質的區(qū)別：1.人是理性動物，有完整的自我意識，能在觀念層面把自己與環(huán)境分開，也就是有認識世界的能力。2.人有自由意志，能用觀念思維指導自己并反作用于環(huán)境，能按自己的意圖去改變環(huán)境，也就是改造世界的能力，其它動物很少或不具備這兩種能力。正因為有這兩種能力，我們要敬畏生命，除了敬畏人類自己的生命，還要敬畏其他生物體的生命。人類要限制自己的欲望，要平等地對待生命，包括爬行的昆蟲、豢養(yǎng)的禽獸、路邊的小草、菜園的蔬菜、山中的樹木。不要認為這些東西何德何能，何需敬畏，亂砍亂伐、亂打亂殺，殊不知對它們的不敬畏，最后會給自己帶來滅頂之災，這就叫報應。

敬畏生命對漢語是一個哲學術語，是由施韋澤翻譯而來，英文詞為Reverence for life，德文是Ehrfurcht Vor dem leben兩個詞合成，是一個動賓詞組。Reverence(Ehrfurcht)即敬畏，Life(Leben)是生命，原意是“在與其他生命體(自己以外的生命體，包括其他人)交往時，應像面對一個操控自己命運的大人物(或神)一樣，謙卑為懷，謹小慎微。后來發(fā)展到個人的生命意志，要滿懷同情，包括對待生存于自己之外的所有生命意志。善的本質是保存生命，促進生命，使生命達到最高度發(fā)展;惡的本質是損害生命、毀滅生命，阻礙生命的發(fā)展。我們要“不因善小而不為，不因惡小而為之”。

后來中國學者理解這個概念，從語義上講，敬畏生命有兩層意思，一是敬重生命，二是畏懼死亡，對死亡的恐懼常常通過對生命的敬重表達出來。怎么敬畏生命，共有三個原則相輔相成：1、無為，即順從(Obedience)。不以僭越姿態(tài)對待生命，不以超越自然的態(tài)度對待生命。2、有為，即適度(Moderate)。主動促使自然環(huán)境朝更適生命生長和發(fā)展的狀態(tài)轉化。3、中和，即和諧(Harmony)?？酥扑接蜕鐣拘?，實現(xiàn)人與自然環(huán)境和社會環(huán)境的共生。人類切忌不要狂妄自大，即使到了科學技術十分發(fā)達的未來時代，也要尊重人，尊重人的生命。有人說到了大數(shù)據(jù)、人工智能時代，人的作用就十分渺小了，甚至于把人給取代了，這是不可能的。誠然，人類的進化是一部創(chuàng)造工具或使用工具拓展人類能力的發(fā)展史。動力工具(從斧頭到原子彈)是人類體能的體外延伸，人工智能是人類智能的體外延伸。它們再強大，但是都沒有意識;即便有了意識，但沒有語言文字，沒有共同價值觀;即便也有了，但還需時間長度，至少幾百年或更長。人類進化用了幾百萬年，現(xiàn)在不是人工智能對人類的威脅，反倒要約束的是人類的倫理道德、行為規(guī)范，特別是生命科學和醫(yī)學的倫理道德，那就是敬畏生命。

(二)敘事醫(yī)學

敘事醫(yī)學(Narrative Medicine)的根本目的就是敬畏生命、關懷生命。敘事醫(yī)學是2001年哥倫比亞大學的Rita Charon博士提出的，她強調的是醫(yī)生-患者共情，醫(yī)生-技術反思。不僅要考慮疾病，還要考慮疾痛(醫(yī)患共情);不僅要考慮醫(yī)學技術的好作用，還要考慮其副作用(醫(yī)技反思)。敘事醫(yī)學的概念其實就是人文醫(yī)學，把敘事和人文當成醫(yī)學技術、醫(yī)療藥品、醫(yī)療方法用于疾病的防治乃至健康的維護。敘事醫(yī)學要求醫(yī)生一是要賦權(Enpowerment)，要實現(xiàn)醫(yī)患共同決策(Shared decision-making)，二是要傳移(Translation)，就是要把復雜的醫(yī)學問題簡單化，讓病人能聽懂能理解。

1、從20世紀醫(yī)學發(fā)展的三個階段看敘事醫(yī)學的形成。

①從19世紀末到20世紀初，數(shù)理化知識逐漸被引入醫(yī)學教育，改變了之前經(jīng)驗醫(yī)學的狀況。經(jīng)驗醫(yī)學多以臨床醫(yī)生的經(jīng)驗和推論為基礎，醫(yī)療決策信息來源于教科書上提供的知識、上級和同行醫(yī)生以及自己個人的臨床經(jīng)驗。經(jīng)驗醫(yī)學多以經(jīng)驗為基礎，以疾病和醫(yī)生為中心，難免片面性和盲目性。

②從20世紀初到80年代，醫(yī)學成了數(shù)理化的學科，有人講“學好數(shù)理化，走遍天下都不怕”?？茖W理性在醫(yī)學中成了絕對主導地位，由此產(chǎn)生了循證醫(yī)學。循證醫(yī)學是建立在臨床科學試驗、數(shù)據(jù)、概率、可信區(qū)間等概念之上的一種臨床醫(yī)學研究方法，被WHO定為臨床醫(yī)學發(fā)展的第一推動力。但是循證醫(yī)學無視主體性、個體知識、意見和偏好等感性因素，有文化和精神層面上人文元素的缺失。

③從上世紀80年代開始逐漸引入敘事醫(yī)學或人文醫(yī)學。敘事醫(yī)學將文學、傳記、社會學、語言學、心理學、精神分析、敘事學等相整合，為人類健康的終極目標服務。循證醫(yī)學與人文醫(yī)學或敘事醫(yī)學是促進醫(yī)學發(fā)展的兩種不同思維，一為理性，一為感性。醫(yī)學最好的發(fā)展方法是從靈性的高度，將理性思維和感性思維二者整合起來，逐漸走向整體整合醫(yī)學。

2、敘事醫(yī)學概念下的疾痛和疾病

疾痛(Illness)和疾病(Disease)有所不同。Arthur Kleinman在他的《疾痛的故事》一書中的定義是：疾痛是患者對疾病引起的身體異常和不適反應的切身感受，具有天生敘事的特性。疾病是醫(yī)生根據(jù)病理理論解釋和重組疾痛時提出和發(fā)明的名詞。疾痛是對疾病更深層次的體驗。但現(xiàn)代醫(yī)學注重了疾病，忽視了疾痛。醫(yī)生用各種專業(yè)理論這個濾光鏡把患者的疾痛體驗濾掉了，最后只剩下疾病。繼而用現(xiàn)代化醫(yī)學技術專門治療疾病，忽略了病人的疾痛體驗。醫(yī)學技術被醫(yī)生過度強調，患者成了醫(yī)生提高醫(yī)學技術的工具，有的還以此方式追求自身利益的最大化，甚至不顧患者安危，終致醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)患關系緊張。馬克思說：“技術本是人創(chuàng)造的，卻反過來成了統(tǒng)治人的力量”，導致人本目的顛倒。潘德孚說“患病是生命生病，而非身體生病”。比如，哮喘是對生命的急性威脅，而潰瘍性結腸炎則是對生命的慢性摧殘。疾痛是疾病的表征，具文化意涵，有社會生活及環(huán)境意義，有情感意義。形象地講，急性病比如傳染病更多是疾，有明確病因，治療也能做到有的放矢。而慢性病更多是病，很難找到明確病因，是內(nèi)穩(wěn)失調，治療應多采取調節(jié)措施。西醫(yī)針對的更多是疾病，而中醫(yī)針對的更多是疾痛。對急性病我們可以做到手(手術刀、藥片)到病除，但對慢性病，要建立并接受無法或不能治愈的概念，對其治療的目的是減輕疾痛的慢性折磨。醫(yī)學干預既可以理解為控制疾病的過程，也可以理解為治療疾痛的經(jīng)驗。

3、人文醫(yī)學概念下的敘事醫(yī)學實踐

人文醫(yī)學是循證醫(yī)學的組成部分和有益補充，是醫(yī)學的必需品。成功的治療需要醫(yī)生與病人和醫(yī)生與醫(yī)生間的充分交流。要充分認識醫(yī)學的不確定性和綜合性，醫(yī)學不是單純專業(yè)化、標準化、專以技術見長的學科。西醫(yī)提倡視觸叩聽，更多是用循證醫(yī)學方法尋找疾病的證據(jù)，中醫(yī)提倡望聞問切，更多是用人文醫(yī)學的方法了解疾痛的感受。有證據(jù)多有感受，沒有感受時還不一定叫病，有病也是身體患病了，但生命還沒病。有感受時多有證據(jù)，沒有證據(jù)時也要考慮有病，這是身體還沒病，但生命已生病了。

世界事物既有具象的，也有抽象的，二者共同組成世界，醫(yī)學同然。病人的癥狀是真實的、具體的，我們可以以此診斷疾病，但同時又是抽象的，患者到底是誰，他經(jīng)歷了怎樣的痛苦，需要我們?nèi)チ私?，后者需要人文醫(yī)學和敘事醫(yī)學去解答。

敘事是對一切醫(yī)學人才培養(yǎng)中根本能力的培養(yǎng)。據(jù)統(tǒng)計，病人故事中包含有75%的診斷信息，敘事能力強的醫(yī)生能利用自己的敘事能力提高診療效率。醫(yī)學技術能治療身體上的疾病，語言和人文能夠治療心理上的疾痛。舉2個極端的例子。

①法國17世紀喜劇作家莫里哀寫過一個話劇叫“屈打成醫(yī)”。主人公丈夫甘納勒爾成天酗酒打妻，妻子為了報復丈夫，故意欺騙貴族老爺說丈夫是隱居深山的名醫(yī)。貴族老爺?shù)呐畠夯剂瞬恢沃Y，急于求醫(yī)，便差仆人將甘納勒爾抓去治病。為了不挨打，他只能去給小姐治療，但他根本不懂醫(yī)學知識，只好通過語言與病人交流，最后治愈了小姐很多名醫(yī)都治不好的重病。

②俄國醫(yī)生作家契科夫也寫過一本小說叫《出診》。去世不久的工場主亞里科夫20歲的女兒患病，她是場主唯一的繼承人。本來是請名醫(yī)科羅廖夫，后者卻派他的學生出診。學生從沒行醫(yī)經(jīng)驗，剛到病人住所，他無法確診病人，就在工場周圍閑逛，忽然想到周圍壓抑的環(huán)境與年青繼承人患病有聯(lián)系。于是他與病人共語共情，而且講究交流技巧。要想打開病人心扉絕非易事，比如與病人交流要用第一人稱復數(shù)，把自己擺進去，感同身受，而不是稱你，更不能教訓或指責病人，由此緩解她的壓力，最后治好了病人。

這是兩部文學作品，文學是源于生活，又高于生活。其實在我們臨床實踐中，類似病例經(jīng)常發(fā)生，那不是故事，而是天天發(fā)生的事實。人文醫(yī)學包括文學也是一副良藥，本身可分君臣佐使，也可發(fā)揮君臣佐使的功效，國內(nèi)外都在提倡的閱讀療法(Bibliotherapy)就是這個含意。

4、醫(yī)學人文在醫(yī)學發(fā)展中的地位

國外有一個文獻綜述，總結了1970-2010年40年間用英文發(fā)表有關人文醫(yī)學的文章，共同之處是探討醫(yī)學人文與醫(yī)學的關系，這種關系大致可分三種：①醫(yī)學人文與醫(yī)學是內(nèi)在性關系(Intrinsic)，即醫(yī)學是人學，醫(yī)學人文是醫(yī)學不可或缺的一部分。②醫(yī)學人文與醫(yī)學是添加性關系(Additive)，即現(xiàn)代醫(yī)學本身在醫(yī)學實踐中還不具備某些必備知識，如社會、文化知識，醫(yī)學人文正好可以補充這些知識。③醫(yī)學人文和醫(yī)學是矯正性關系(Curative)，即醫(yī)學實踐忽略了一些原本應有的重要內(nèi)容，如過于關注技術而忽略了患者，甚至忽略了醫(yī)生本身的意愿、利益和福祉，醫(yī)學人文可以矯正這些現(xiàn)象。

醫(yī)學早期與人文關系密切，隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展，技術逐漸成為醫(yī)學的主導，技術主義、消費主義日趨盛行，現(xiàn)代醫(yī)學出現(xiàn)了人文危機。我國醫(yī)學發(fā)展與西方世界一樣，由于醫(yī)學技術的極大發(fā)展，引起了醫(yī)學實踐的“去人性化”。直到上世紀80年代，醫(yī)學人文才逐漸興起。目前的發(fā)展有4個層面：最高層面是崇尚醫(yī)學人文精神，承認醫(yī)學本身的局限性，尊重整體的人，敬畏生命，這是對人類的終極關懷與人性的提升;其次是組建醫(yī)學人文學科，傳播醫(yī)學人文知識;再次是通過學習，醫(yī)生和醫(yī)學生將醫(yī)學人文內(nèi)化成自己的醫(yī)學文化素質;最后是自發(fā)體現(xiàn)醫(yī)學人文關懷，表現(xiàn)為臨床實踐中，醫(yī)學研究中的善行和良好的醫(yī)患溝通，最終在上述實踐中凝練、升華成更高層次的醫(yī)學人文精神，目前正在形成一個良性循環(huán)。

人文醫(yī)學是醫(yī)生專業(yè)精神的集中體現(xiàn)和升華，是最高層次的醫(yī)學人文。人文醫(yī)學沒有特殊的、具體的、既定的、硬性成文的絕對標準，它以醫(yī)生的仁愛之心為起點和終點，體現(xiàn)在醫(yī)生為了病人主動積極的一切努力之中，表現(xiàn)為醫(yī)生強烈的責任感和使命感，貫穿于醫(yī)療救護的全過程。實現(xiàn)人文醫(yī)療的可行選擇是醫(yī)患共同決策。在共同決策中，醫(yī)生的權威和患者的自主，既相互尊重又各得其所，由此為人文醫(yī)療創(chuàng)造條件。醫(yī)學道德和醫(yī)患共情是醫(yī)患之間的重要橋梁，是一門最古老、最有效、最有現(xiàn)實回報的藝術。但醫(yī)學技術的快速發(fā)展和不斷更迭幾乎摧毀了這座橋梁。人文醫(yī)學把遭受社會學的疾痛看成是人體的機械故障，不遺余力地用醫(yī)學技術去修復，效果可想而知。

正如前述，無論哪種文化，都從小教導我們，認知事物要遵從一定秩序，要我們相信這種秩序的天然存在，一切都要從秩序的規(guī)律而行，比如前≒后、左≒右、上≒下、高≒低、大≒小、多≒少……但當疾痛突然而至時，身體經(jīng)歷的都是反復無常、雜亂無章，曾經(jīng)認知的常識無法解釋及應對這些痛苦的亂象。一時心慌意亂，表現(xiàn)出神傷、焦慮、甚至絕望，這就是疾痛。對于疾痛，單一技術解決不了，單一思維解釋不了?？涩F(xiàn)代醫(yī)學和醫(yī)生不愿改變自己的觀念，一味追求新技術，所以出現(xiàn)了技術更迭、藥物更新，但最后是適得其反，結果更差。其實不單一地拘泥疾病的表現(xiàn)與病因，選擇人文醫(yī)學這條路，對上述疾痛的認知和治療也許更能走向一個更接近本質，更具象征性，更能反省的新世界。

醫(yī)學是一門不確定的學問，診治過程和結局常常出現(xiàn)缺憾，需用人文醫(yī)學加以補充或補救。對慢性病的治療，人文醫(yī)學更是不可或缺，甚至是決定成敗的關鍵。提高醫(yī)生的人文素養(yǎng)和人文勝任力是實現(xiàn)人文醫(yī)學的重點，包括從醫(yī)動機、職業(yè)價值追求、共情能力、關懷能力、溝通藝術、利他情懷、敘事能力、職業(yè)反思能力、生命/健康教育與死亡輔導知識與藝術、人文閱讀水平等。人文醫(yī)學將成為中外未來醫(yī)學發(fā)展和競爭的軟實力和巧實力，是現(xiàn)代醫(yī)學走向成熟的重要標志。

結語

這篇文章分成四個部分，暫時寫到這里。事關醫(yī)學實踐，提出的幾乎全是問題，但未必都給出了答案，所以在標題前加了試論二字。這些問題的討論沒有完結，也許永遠都不會有完結，因為醫(yī)學實踐追求完美，沒有最好，只有更好，所以標題加上了正確二字作為追求目標。特別是我們的討論已不只是局限在醫(yī)學領域本身，而是已經(jīng)擴展到自然科學、哲學、社會學甚至未來的未知領域。為什么跨度這么大?為什么要這樣寫?因為人類醫(yī)學，談大一點人類健康所涉及到的已不再只是生物個體生老病死的具體問題。我們要看到，至少要想到，目前全世界全人類正在面臨一系列不想面對但又不得不面對的難題。2017年11月，15000多名科學家聯(lián)合署名在美國《生物科學》雜志發(fā)表了一封對人類的警告信。為表達本文所要表達的，我對他們的本意作了一些修改和添加，大意是這樣的，我們面臨巨大的物質消耗，我們又面臨持續(xù)的人口增長。巨大物質消耗不加控制會發(fā)生供不應求，持續(xù)人口增長不加控制會出現(xiàn)弱肉強食，人類正在走向無邊無際的人為災難。

我認為，醫(yī)學同然。

(轉載自 《醫(yī)學爭鳴》2020年第04 期)