美國MD Anderson癌癥中心Zou等報告，針對檢查點(diǎn)抑制劑治療時出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉或結(jié)腸炎的患者，應(yīng)首選免疫抑制劑Vedolizumab而非英夫利昔單抗。(2020 ACG科學(xué)會議虛擬年會. 摘要號S0136)

免疫介導(dǎo)的腹瀉或結(jié)腸炎或限制了檢查點(diǎn)抑制劑的治療。類固醇是一線治療選擇，類固醇難治者通常接受英夫利昔單抗或Vedolizumab。但各指南中均無明確的證據(jù)比較它們對嚴(yán)重/難治性免疫療法介導(dǎo)的結(jié)腸炎患者的療效和安全性，現(xiàn)有數(shù)據(jù)均來自炎癥性腸病文獻(xiàn)，而非癌癥人群。因?yàn)槟[瘤科醫(yī)生更熟悉英夫利昔單抗，所以更常選用給藥。目前腫瘤學(xué)協(xié)會將英夫利昔單抗列為類固醇失敗后的一線藥物，英夫利昔單抗失敗后才使用Vedolizumab。

為了明確兩藥的優(yōu)缺點(diǎn)，該研究評估了兩藥的給藥劑量、給藥時間，以及對結(jié)腸炎病程和癌癥結(jié)局的影響。該項單中心回顧性研究入組150例類固醇治療后使用了英夫利昔單抗或Vedolizumab治療的成人癌癥患者(主要為Ⅳ期疾病)，其中最常見的腫瘤類型為泌尿生殖道(37%)、黑色素瘤(35%)和肺癌(12%)。

結(jié)果顯示，23%的患者，于腹瀉或結(jié)腸炎確診時發(fā)現(xiàn)癌癥進(jìn)展。英夫利昔單抗治療71例(47%)，Vedolizumab治療61例(41%)，兩種藥物(序貫)聯(lián)合治療18例(12%)。檢查點(diǎn)抑制劑的類型為抗PD-1/L1藥物(49%)，抗CTLA-4藥物伊匹單抗(18%)或兩者聯(lián)合(33%)。免疫治療的中位時間為70天。腹瀉或結(jié)腸炎癥狀的中位持續(xù)時間為50天。3~4級腹瀉發(fā)病率為70%，3~4級結(jié)腸炎為49%。內(nèi)鏡檢查中約有一半(53%)為非潰瘍性炎癥，29%為黏膜潰瘍。類固醇治療1~2個療程者占55%，治療≥3個療程者占45%。

各項臨床結(jié)果顯示，Vedolizumab治療類固醇難治性腹瀉或結(jié)腸炎患者的結(jié)局更好(表1)。

Vedolizumab于結(jié)腸炎發(fā)作后較早應(yīng)用，這些患者最終接受的類固醇治療更少，且嘗試了類固醇減量治療。但是，Vedolizumab的臨床緩解時間略長。在Vedolizumab組中，住院時間較短，腹瀉或結(jié)腸炎復(fù)發(fā)可能性也較小。兩治療組疾病的臨床緩解率相當(dāng)。在針對復(fù)發(fā)癥狀的單因素分析中，較大劑量地應(yīng)用選擇性免疫抑制劑是唯一的保護(hù)因素，尤以≥3劑治療患者的結(jié)腸炎復(fù)發(fā)率降低更顯著(OR=0.66，P=0.032)。在結(jié)腸炎確診后，復(fù)發(fā)風(fēng)險的增高與檢查點(diǎn)抑制劑治療時間更長、結(jié)腸炎癥狀持續(xù)時間更長、類固醇使用時間更長、英夫利昔單抗治療，以及選擇性免疫抑制劑的引入延遲均相關(guān)。

癌癥的進(jìn)展與存在合并癥、免疫檢查點(diǎn)抑制劑開始應(yīng)用時已是晚期癌癥、結(jié)腸炎癥狀的持續(xù)時間更長、類固醇藥物的嘗試次數(shù)增加，以及使用英夫利昔單抗均顯著相關(guān)。免疫介導(dǎo)的腹瀉或結(jié)腸炎的復(fù)發(fā)與癌癥進(jìn)展風(fēng)險的降低相關(guān)。

在Vedolizumab組，結(jié)腸炎發(fā)作時疾病進(jìn)展患者占23%，在英夫利昔單抗組為28%。末次隨訪時，Vedolizumab組疾病進(jìn)展者占34%(P=0.245，相對于基線)，而英夫利昔單抗組為53%(P=0.023)，且該差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.028)。40個月時，Vedolizumab組和英夫利昔單抗組生存率分別為60%和45%(P=0.042)。更大劑量的選擇性免疫抑制劑(英夫利昔單抗或Vedolizumab相對較小劑量，P=0.026)和較少的類固醇藥物嘗試次數(shù)(≤2次 vs. >2次)均與生存率的增高相關(guān)。

研究者表示，與英夫利昔單抗相比，長期使用Vedolizumab在緩解臨床癥狀、改善結(jié)腸炎疾病進(jìn)程、降低結(jié)腸炎復(fù)發(fā)率、減少末次隨訪的癌癥進(jìn)展和改善40個月總生存率方面均具有同等效力。雖然兩種藥物緩解結(jié)腸炎均同樣有效，但Vedolizumab長期使用更安全。 (編譯 王錫忠)