腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)用于右半結(jié)腸癌切除的療效和安全性一直存在爭議。近日發(fā)表于《柳葉刀·腫瘤》(Lancet Oncology)的多中心前瞻性隨機(jī)對照Ⅲ期臨床RELARC研究為CME的安全性提供了有力證據(jù)。(Lancet Oncol. 2021; 22: 391-401.)

該研究由北京協(xié)和醫(yī)院牽頭開展，文章第一作者為協(xié)和醫(yī)院徐徠教授，共同通訊作者為北京友誼醫(yī)院張忠濤教授、上海瑞金醫(yī)院鄭民華教授、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院蘇向前教授以及北京協(xié)和醫(yī)院肖毅教授。

RELARC研究數(shù)據(jù)表明盡管CME手術(shù)時(shí)間和出血量略高于D2手術(shù)，但二者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，且CME組Clavien- Dindo Ⅲ級以上并發(fā)癥發(fā)生率更低。兩種術(shù)式均能提供質(zhì)量較好的病理標(biāo)本，但CME在切除腸系膜面積和清掃淋巴結(jié)數(shù)目上更具優(yōu)勢。

手術(shù)是無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移晚期結(jié)腸癌的首選治療方式，然而業(yè)界對于最佳手術(shù)方式尚存爭議，其中淋巴結(jié)清掃范圍是爭論焦點(diǎn)之一。2009年全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)的概念首次被提出并在胃腸外科領(lǐng)域獲得廣泛關(guān)注，CME強(qiáng)調(diào)獲得被臟層筋膜層完全包被的整個(gè)結(jié)腸系膜，而傳統(tǒng)D2切除并無法保證沿著結(jié)腸周圍的胚胎學(xué)平面進(jìn)行切除。

回顧性研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施CME可以將5年局部復(fù)發(fā)率從6.5%降至3.6%，而5年生存率從82.1%提高到89.1%，高質(zhì)量CME手術(shù)的患者總生存期較長，分析認(rèn)為可能是因?yàn)镃ME將腸系膜組織完整切除減少了腫瘤細(xì)胞溢出并清掃了更多的淋巴結(jié)。

這些結(jié)論均來自于回顧性研究，缺乏前瞻性隨機(jī)對照研究(RCT)這樣的高水平試驗(yàn)對CME的療效予以檢驗(yàn)，此外盡管腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛用于結(jié)腸癌的治療，但是腹腔鏡下行CME 對解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管變異頻繁的右半結(jié)腸可能造成嚴(yán)重的血管損傷，CME的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率和D2切除相比孰優(yōu)孰劣?

由北京協(xié)和醫(yī)院領(lǐng)銜開展的多中心RCT研究RELARC研究旨在探討右半結(jié)腸癌實(shí)施CME手術(shù)的療效及安全性等問題，結(jié)果表明盡管腹腔鏡CME手術(shù)可能會增加術(shù)中血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但總體安全可行。

RELARC試驗(yàn)(NCT02619942)是一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽前瞻性隨機(jī)對照優(yōu)效性Ⅲ期臨床研究。研究納入全國17個(gè)醫(yī)療中心共計(jì)1072例患者，所有患者均行腸鏡活檢病理確診為腺癌，腫瘤分期為T2~4N0M0或TanyN+，患者按照1∶1隨機(jī)分配至CME或者D2切除組。

兩組腸管切除長度相似，主要區(qū)別在于CME組淋巴結(jié)清掃圍繞腸系膜上動(dòng)脈(SMA)和靜脈(SMV)進(jìn)行。評價(jià)指標(biāo)主要為術(shù)后3年無疾病生存(DFS)率，次要終點(diǎn)包括3年總生存(OS)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術(shù)期死亡率和中心淋巴結(jié)陽性率等。

結(jié)果顯示，兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率相似，但CME組血管損傷發(fā)生率更高(3.0% vs. 1.2%)。整體組群約2.0%(20/995)的患者最終由腔鏡轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，CME和D2組分別占比2.6%(13/495)和1.4%(7/500)。

CME術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為4.85%(24/495)，CME組術(shù)中并發(fā)癥包括輸尿管意外灼傷(0.2%;1/495)、皮下氣腫 (0.2%;1/495)、腹膜內(nèi)出血(1.4%;7/495)和血管損傷(3.0%;15/495)，損傷部位分別為Henle干(6例)、SMV (4例)、右結(jié)腸靜脈/副右結(jié)腸靜脈(2例)、中結(jié)腸靜脈(2例)以及SMA (1例)。

D2組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%(20/500)，包括腸道損傷(0.4%;2/500)、腹腔出血(2.6%;12/500)和血管損傷(1.2%;6/500)，損傷部位包括Henle干(4例)、中結(jié)腸靜脈(1例)、右胃網(wǎng)膜靜脈(1例)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似，但CME組Ⅲ級以上并發(fā)癥發(fā)生率更低(1.2% vs. 3.4%)

兩組患者住院時(shí)間相似，術(shù)后30天內(nèi)均未發(fā)生死亡事件。CME和D2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為19.6%(97/495)和21.8%(109/500)，其中Clavien- Dindo Ⅰ~Ⅱ級并發(fā)癥發(fā)生率分別為18.4%(91/495)和18.4%(92/500)。但CME組Ⅲ~Ⅴ級并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于D2組 (1.2% vs. 3.4%)。兩組病理標(biāo)本質(zhì)量相當(dāng)，CME淋巴結(jié)切除目更多(26.0 vs. 23.0)

CME組可評估的492例標(biāo)本中Ⅰ級標(biāo)本為453份(92.1%)，Ⅱ級標(biāo)本為38份(7.7%)，Ⅲ級標(biāo)本1份(0.2%)。D2組可評估的498例標(biāo)本中，Ⅰ級標(biāo)本為481例(96.6%)，Ⅱ級標(biāo)本為17例(3.4%)，無Ⅲ級標(biāo)本。

CME組腸系膜切除面積明顯大于D2組(116.4 cm2 vs. 107.8 cm2 , P=0.001)。CME組中位切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)也明顯多于D2組(26.0 vs. 23.0，P<0.001)。CME組有3.3%(13/394)的患者病理檢查發(fā)現(xiàn)中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，沒有患者出現(xiàn)孤立的中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

研究解讀

RELARC研究是第一個(gè)直接驗(yàn)證腹腔鏡CME 用于右半結(jié)腸癌切除療效和安全性的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用越發(fā)廣泛，RELARC的研究結(jié)果對于CME的普及具有重要意義。

該研究揭曉的短期數(shù)據(jù)表明CME相較于傳統(tǒng)D2手術(shù)總體圍手術(shù)期并發(fā)癥和住院時(shí)間相當(dāng)，安全性不亞于D2手術(shù)。但因?yàn)槭┬蠧ME需要清掃更多的淋巴結(jié)并分離腹膜血管周圍組織，因此其手術(shù)時(shí)間更長，血管損傷風(fēng)險(xiǎn)更高(3% vs. 1.2%，P=0.045),其他研究也有類似報(bào)道，譬如Bertelsen等研究報(bào)道的CME手術(shù)SMV損傷比例約為3.31%(9/272)。損傷的血管以靜脈為主，可能和CME需要完全暴露腸系膜靜脈和Henle干有關(guān)，當(dāng)然較多的解剖結(jié)構(gòu)變異也增加了血管損傷的可能。

關(guān)于CME是否會增加術(shù)后并發(fā)癥一直爭議不斷。有回顧性研究報(bào)道CME并發(fā)生發(fā)生率約為19.7%，其中2.6%的患者出現(xiàn)吻合口瘺和3.1%的術(shù)后死亡。在RELARC這一前瞻性研究中CME和D2切除術(shù)后30天并發(fā)癥發(fā)生率類似，兩組的吻合口瘺發(fā)生率分別為0.4%和1.4%，且CME組的Clavien- Dindo Ⅲ級以上并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低(1.2% vs. 3.4%)。兩種手術(shù)方式提供的病理標(biāo)本質(zhì)量評級未見顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但CME能切除更大面積的腸系膜更多數(shù)量的淋巴結(jié)，這可能帶來更佳的預(yù)后。

研究者指出，該研究有一定局限性，參與的單位為遴選過的醫(yī)療中心和外科醫(yī)生，其結(jié)果是否能適用于全國的醫(yī)院還是個(gè)未知數(shù)。部分患者的數(shù)據(jù)并未納入評估或者評估不詳，中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)稍欠嚴(yán)謹(jǐn)。初步揭曉的數(shù)據(jù)表明相較于腔鏡下D2手術(shù)，CME右半結(jié)腸癌切除并未增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，盡管CME手術(shù)時(shí)間和出血量略高于D2手術(shù)，但這種差異并不具有實(shí)際臨床意義。兩種手術(shù)方式均能提供質(zhì)量較好的病理標(biāo)本，但CME在切除腸系膜面積和清掃淋巴結(jié)數(shù)目上更具優(yōu)勢。期待研究的長期數(shù)據(jù)揭曉能進(jìn)一步明確腹腔鏡CME用于右半結(jié)腸癌切除的療效。

(編譯 王鈺 豐有慧)