美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)于近日對其2017年發(fā)布的Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)系統(tǒng)治療的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行了更新，修訂了2017年ASCO指南中關(guān)于NSCLC患者驅(qū)動基因突變的內(nèi)容，主要包括EGFR突變、ALK融合、ROS1融合或BRAF突變NSCLC患者的靶向治療方案。此前，ASCO/加拿大安大略省衛(wèi)生保健體系(OH)癌癥護(hù)理協(xié)會(CCO)于2020年1月已更新了非驅(qū)動基因突變NSCLC患者系統(tǒng)治療的內(nèi)容。(J Clin Oncol. 2021年2月16日在線版 DOI: 10.1200/JCO.20.03570)

對于驅(qū)動基因突變的Ⅳ期NSCLC患者，應(yīng)提供的系統(tǒng)性治療選擇是什么?目標(biāo)人群為EGFR突變、ALK融合、ROS1融合、BRAF V600E突變、RET融合、MET 14外顯子跳躍突變和NTRK融合驅(qū)動基因突變的Ⅳ期NSCLC患者。推薦要點(diǎn)如下：

EGFR敏感突變的一線治療

推薦1.1：對于EGFR敏感突變(L858R或19外顯子缺失，有或無共存T790M突變)且體力狀態(tài)(PS)評分0~2分、既往未接受過系統(tǒng)治療的Ⅳ期NSCLC患者，臨床醫(yī)生應(yīng)給予奧希替尼(類型：基于證據(jù)，利大于弊;證據(jù)質(zhì)量：高;推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

推薦1.2、1.3：對于EGFR敏感突變(L858R或19外顯子缺失)且PS評分0~2分、既往未接受過系統(tǒng)治療的Ⅳ期NSCLC患者，若奧希替尼不可用，可應(yīng)用吉非替尼+雙藥化療(鉑類+培美曲塞)(類型：基于證據(jù)，利大于弊;證據(jù)質(zhì)量：高;推薦強(qiáng)度：中)或達(dá)可替尼單藥(類型：基于證據(jù)，利大于弊;證據(jù)質(zhì)量：高;推薦強(qiáng)度：中)。

推薦1.4：對于EGFR敏感突變(L858R或19外顯子缺失)且PS評分0~2分、既往未接受過系統(tǒng)治療的Ⅳ期NSCLC患者，若奧希替尼不可及，可應(yīng)用阿法替尼、厄洛替尼+貝伐珠單抗、厄洛替尼+雷莫蘆單抗(類型：基于證據(jù)，利大于弊;證據(jù)質(zhì)量：中;推薦強(qiáng)度：中)。

推薦1.5：對于EGFR敏感突變(L858R或19外顯子缺失)且PS評分0~2分、既往未接受過系統(tǒng)治療的Ⅳ期NSCLC患者，若其他方案不可及，臨床醫(yī)生可應(yīng)用吉非替尼、厄洛替尼或?？颂婺?類型：基于證據(jù)，利大于弊;證據(jù)質(zhì)量：中;推薦強(qiáng)度：中)。

推薦1.6：對于EGFR敏感突變(L858R或19外顯子缺失)且PS評分為3分、既往未接受過系統(tǒng)治療的Ⅳ期NSCLC患者，可應(yīng)用EGFR酪氨酸激酶抑制劑(TKI)，治療選擇應(yīng)基于可及性和每種單藥的毒性(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：弱)。

推薦1.7：對于除20外顯子插入突變、T790M、L858R或19外顯子缺失突變外的其他EGFR突變(例如G719X、L861Q和S768I)且PS評分0~2患者，臨床醫(yī)生可應(yīng)用阿法替尼(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)或奧希替尼(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：弱)，也可應(yīng)用ASCO/OH非驅(qū)動基因突變指南中列出的標(biāo)準(zhǔn)治療方案(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦1.8：對于任何EGFR突變(包括20外顯子插入突變)患者，無論P(yáng)D-L1表達(dá)水平如何，一線治療都不應(yīng)使用免疫單藥治療(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦1.9：對于因20外顯子插入突變導(dǎo)致的第一或二代EGFR TKI原發(fā)耐藥的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)予以雙藥化療聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗一線治療方案，或ASCO/OH非驅(qū)動基因突變指南中列出的標(biāo)準(zhǔn)治療方案(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

EGFR敏感突變的二線治療

推薦2.1：對于EGFR敏感突變(L858R或19外顯子缺失)且PS評分0~2分、既往接受過EGFR TKI但未接受奧希替尼治療，且疾病進(jìn)展時(shí)存在T790M突變的Ⅳ期NSCLC患者，臨床醫(yī)生應(yīng)給予奧希替尼二線治療(類型：基于證據(jù)，利大于弊;證據(jù)質(zhì)量：高;推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

推薦2.2：對于EGFR TKI耐藥后的所有EGFR突變且無T790M突變或奧希替尼治療進(jìn)展的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)予以ASCO/OH非驅(qū)動基因突變指南中列出的治療方案(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

ALK融合患者的一線治療

推薦3.1：對于ALK融合且PS評分0~2分、既往未接受治療的Ⅳ期NSCLC患者，一線治療可應(yīng)用阿來替尼或布加替尼(類型：基于證據(jù)，利大于弊;證據(jù)質(zhì)量：高;推薦強(qiáng)度：強(qiáng));若阿來替尼或布加替尼不可用，一線治療可應(yīng)用賽瑞替尼或克唑替尼(證據(jù)質(zhì)量：高;推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

ALK融合患者的二線治療

推薦4.1：對于ALK融合且PS評分0~2分、既往接受過阿來替尼或布加替尼，二線治療可應(yīng)用勞拉替尼(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦4.2：對于ALK融合且PS評分0~2分、既往接受過克唑替尼，二線治療可應(yīng)用阿來替尼、布加替尼或賽瑞替尼(類型：基于證據(jù)，利大于弊;證據(jù)質(zhì)量：中;推薦強(qiáng)度：強(qiáng))。

推薦4.3：對于ALK融合且PS評分0~2分患者，若一線治療接受過克唑替尼，二線治療接受過阿來替尼、布加替尼或賽瑞替尼，三線治療可應(yīng)用勞拉替尼(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中)，或可應(yīng)用ASCO/OH指南中列出的標(biāo)準(zhǔn)治療方案(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：弱)。

ROS1融合患者的一線治療

推薦5.1：對于ROS1融合且PS評分0~2分的初治患者，一線治療可應(yīng)用克唑替尼或恩曲替尼(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦5.2：對于ROS1融合且PS評分0~2分的初治患者，一線治療也可應(yīng)用ASCO/OH非驅(qū)動基因突變指南中的標(biāo)準(zhǔn)治療方案(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中)。

推薦5.3：對于ROS1融合且PS評分0~2分的初治患者，一線治療可應(yīng)用賽瑞替尼或勞拉替尼(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：弱)

ROS1融合患者的二線治療

推薦6.1：對于ROS1融合且PS評分0~2分、既往接受過ROS1抑制劑的患者，二線治療可應(yīng)用ASCO/OH非驅(qū)動基因突變指南中的標(biāo)準(zhǔn)治療方案(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦6.2：對于ROS1融合且PS評分0~2分患者，若一線治療未應(yīng)用靶向治療，二線治療可應(yīng)用克唑替尼、賽瑞替尼或恩曲替尼(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

BRAF突變患者的一線治療

推薦7.1：對于BRAF V600E突變Ⅳ期NSCLC患者，一線治療可應(yīng)用達(dá)拉非尼+曲美替尼(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦7.2：對于BRAF V600E突變Ⅳ期NSCLC患者，一線治療也可應(yīng)用ASCO/OH非驅(qū)動基因突變指南中的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

BRAF突變患者的二線治療

推薦8.1：對于BRAF V600E突變且既往接受過BRAF/MEK抑制劑(達(dá)拉非尼/曲美替尼)的患者，二線治療可應(yīng)用ASCO/OH非驅(qū)動基因突變指南中的標(biāo)準(zhǔn)治療方案(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦8.2：對于BRAF V600E突變，若一線治療未給予BRAF抑制劑，二線治療可應(yīng)用達(dá)拉非尼/曲美替尼(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)或達(dá)拉非尼或維莫非尼(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：弱)。

推薦8.3：對于BRAF V600E突變，若一線或后續(xù)治療中使用過化療、免疫治療和(或)BRAF抑制劑，應(yīng)給予ASCO/OH指南中的標(biāo)準(zhǔn)治療方案(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦8.4：對于除V600E之外的BRAF突變患者，二線治療應(yīng)給予ASCO/OH非驅(qū)動基因突變指南中的標(biāo)準(zhǔn)治療方案(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

MET突變患者的一線治療和二線治療

推薦9.1：對于MET 14 外顯子跳躍突變且PS評分為0~2分的初治患者，一線治療可應(yīng)用卡馬替尼或特泊替尼(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦9.2：對于MET 14 外顯子跳躍突變且PS評分為0~2分的初治患者，一線治療可應(yīng)用ASCO/OH非驅(qū)動基因突變指南中的標(biāo)準(zhǔn)治療方案(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦10.1：對于除14號外顯子跳躍突變外其他MET突變且PS評分0~2或一線治療使用過MET抑制劑的患者，二線治療應(yīng)給予ASCO/OH非驅(qū)動基因突變指南中的標(biāo)準(zhǔn)治療(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦10.2：對于MET 14 外顯子跳躍突變且PS評分0~2患者，且一線治療接受過或不適合化療聯(lián)合或不聯(lián)合免疫治療的MET 14跳躍突變患者，二線治療應(yīng)予以卡馬替尼或特泊替尼(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

RET融合患者的一線和二線治療

推薦11.1：對于RET融合且PS評分0~2的初治患者，一線治療應(yīng)予以Selpercatinib(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：弱)。

推薦11.2：對于RET融合且PS評分0~2的初治患者，一線治療可給予ASCO/OH非驅(qū)動基因突變指南中的標(biāo)準(zhǔn)治療方案(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦11.3：對于RET融合且PS評分0~2的初治患者，一線治療可給予Pralsetinib(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：弱)。

推薦12.1：對于RET融合且既往接受過RET抑制劑的患者，二線治療可應(yīng)用ASCO/OH非驅(qū)動因素突變指南中的標(biāo)準(zhǔn)治療方案(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦12.2：對于RET融合且一線治療未給予RET抑制劑，二線治療可應(yīng)用Selpercatinib(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦12.3：對于RET融合且一線治療未給予RET抑制劑，二線治療可應(yīng)用Pralsetinib(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：弱)。

NTRK融合患者的一線和二線治療

推薦13.1：對于NTRK融合且PS評分0~2的初治患者，一線治療可應(yīng)用恩曲替尼或拉羅替尼(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦13.2：對于NTRK融合且PS評分0~2的初治患者，一線治療也可應(yīng)用ASCO/OH非驅(qū)動基因突變指南中的標(biāo)準(zhǔn)治療方案(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)

推薦14.1：對于NTRK融合患者，若一線治療使用過NTRK抑制劑，二線治療可應(yīng)用ASCO/OH非驅(qū)動基因突變指南中的標(biāo)準(zhǔn)治療方案(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。

推薦14.2：對于NTRK融合的經(jīng)治患者，若一線治療中未給予NTRK抑制劑，二線治療可應(yīng)用恩曲替尼或拉羅替尼(類型：非正式共識;證據(jù)質(zhì)量：低;推薦強(qiáng)度：中等)。(編譯 胡靜)