胰十二指腸切除術(shù)是胃腸道手術(shù)領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，其切除臟器多，重建吻合復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。盡管手術(shù)技術(shù)和術(shù)后護(hù)理都取得了很大的進(jìn)步，但即使在高手術(shù)量的中心，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率依然很高。隨著機(jī)器人手術(shù)的日益盛行，機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)(RPD)也屢有報(bào)道。那么RPD相比于開腹胰十二指腸切除術(shù)(OPD)是否有優(yōu)勢(shì)。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院劉榮教授牽頭的回顧性多中心研究，比較了RPD與OPD在圍手術(shù)期和腫瘤學(xué)方面的效果。(Ann Surg. 2021年8月19日在線版 DOI: 10.1097/SLA.0000000000005160)

近年來，機(jī)器人手術(shù)發(fā)展火熱，這種手術(shù)既保持了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，又能通過提供更靈活、更精確的操作和提高三維可視化，克服腹腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)。2003年就報(bào)道了首例RPD，但業(yè)界對(duì)RPD的接受度有待提高。諸多報(bào)告表明，RPD在精心篩選的患者中是安全可行的，但即使是在高手術(shù)量的中心，RPD相對(duì)OPD的優(yōu)勢(shì)仍存爭(zhēng)議。不過這些研究報(bào)告存在局限性，如樣本量相對(duì)較小、單中心經(jīng)驗(yàn)、高度選擇的患者和固有的選擇偏倚等，這些報(bào)告結(jié)果可能不適用于高手術(shù)量中心。

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院牽頭開展了該項(xiàng)研究，通過在中國(guó)低手術(shù)量和高手術(shù)量中心使用傾向性評(píng)分匹配比較RPD和OPD，對(duì)圍手術(shù)期和長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析。

2012年7月至2020年7月，研究者回顧了在中國(guó)的7個(gè)胰腺中心接受RPD(1032例)或OPD(1154例)治療的連續(xù)患者的資料。這7個(gè)中心中，有3個(gè)中心(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院、青島大學(xué)附屬醫(yī)院、甘肅省立醫(yī)院)的5名外科醫(yī)生已經(jīng)跨越了RPD學(xué)習(xí)曲線(根據(jù)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)定義為>40 RPD)，組成 RPD 隊(duì)列。

該研究中，每年22例RPD被用作定義高手術(shù)量中心的閾值。按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院是一個(gè)高手術(shù)量的RPD中心，而另外兩家醫(yī)院是低手術(shù)量的RPD中心。所有RPD，除了那些中轉(zhuǎn)開腹的，均以純微創(chuàng)方式(無手動(dòng)協(xié)助)進(jìn)行，各中心的RPD程序存在細(xì)微差別，尤其是在重建階段。所有OPD均由9 名跨越OPD學(xué)習(xí)曲線(定義為>60 OPD)的外科醫(yī)生在 6 個(gè)中心進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡>18歲;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分Ⅰ~Ⅲ;可切除或臨界可切除的良惡性胰頭/壺腹周圍腫瘤;既往無上腹部大手術(shù)史或其他相關(guān)惡性腫瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn)是鄰近器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，以及接受過新輔助放化療的患者。腸系膜上靜脈/門靜脈或腸系膜上動(dòng)脈受累的胰腺腫瘤不被視為手術(shù)禁忌證。

回顧性分析手術(shù)時(shí)間(OT)、估計(jì)失血量(EBL)、輸血、中轉(zhuǎn)開腹、包括術(shù)后胰瘺(POPF)、膽漏(BL)、胃排空延遲(DGE)和胰切除術(shù)出血(PPH)在內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥、以及術(shù)后住院時(shí)間(LOS)和腫瘤病理。確定再手術(shù)率、90天再入院率和90天死亡率。

R0切除定義為手術(shù)切緣1 mm內(nèi)沒有惡性細(xì)胞。總生存期(OS)和無病生存期(DFS)的計(jì)算是從手術(shù)之日到死亡、腫瘤復(fù)發(fā)或末次隨訪的時(shí)間(2020年6月30日)。

為最大限度地減少潛在混雜因素和選擇偏倚的影響，研究者使用傾向性評(píng)分匹配(PSM) 來補(bǔ)償組間基線患者特征的差異。使用邏輯回歸計(jì)算傾向性評(píng)分，并使用最近鄰匹配法進(jìn)行 1∶1 患者匹配，無需替換。匹配的變量包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、ASA評(píng)分、總膽紅素、CA19-9、CA125、癌胚抗原 (CEA)、腫瘤位置、血管切除和病理。

PSM后，每組納入982例患者，兩組間的基線特征和病理特征均衡可比。RPD組較OPD組估計(jì)失血量(EBL)更少(190.0 ml vs. 260.0 ml，P<0.001)，術(shù)后住院時(shí)間(LOS)更短(12.0天 vs. 14.5天，P<0.001)。手術(shù)時(shí)間(270.0 ml vs. 280.0 ml)相似。R0切除率相似。

包括臨床相關(guān)術(shù)后胰瘺(CR-POPF)、PPH在內(nèi)的主要并發(fā)癥發(fā)生率、輸血、再手術(shù)、90天再入院或90天死亡率均無顯著差異(所有P值都>0.05)。多變量分析顯示，R0切除、CR-POPF、PPH和再手術(shù)是術(shù)后90天死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

針對(duì)胰腺導(dǎo)管腺癌患者的亞組(每個(gè)亞組326例)分析顯示，RPD組的EBL和LOS方面優(yōu)于OPD組。兩組間中位DFS(15.2個(gè)月 vs. 14.3個(gè)月，P=0.94)和中位OS(24.2個(gè)月 vs. 24.1個(gè)月，P=0.88)無顯著差異。

這項(xiàng)來自中國(guó)7個(gè)胰腺中心的PSM隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，RPD與EBL更少和LOS更短顯著相關(guān)。RPD組和OPD組在手術(shù)時(shí)間、臨床相關(guān)術(shù)后胰瘺、膽漏、胃排空延遲、胰切除術(shù)后出血、主要并發(fā)癥發(fā)生率、R0切除、再手術(shù)、90天再入院和90天死亡率均無顯著差異。對(duì)于其中的胰腺導(dǎo)管癌患者，兩組間的中位DFS或OS無顯著差異。

研究解讀

近來，越來越多的中心報(bào)告了他們?cè)赗PD方面的初步經(jīng)驗(yàn)。一些研究表明，RPD與OPD 一樣安全可行，短期結(jié)果和腫瘤學(xué)結(jié)果相似。對(duì)于已經(jīng)通過學(xué)習(xí)曲線的外科醫(yī)生，RPD的手術(shù)時(shí)間更短、失血量更少、患者康復(fù)更快，這些方面都優(yōu)于OPD。但由于這些手術(shù)大部分是由技術(shù)嫻熟且經(jīng)驗(yàn)豐富的機(jī)器人外科醫(yī)生施行的，因此這些發(fā)現(xiàn)可能并不能推廣到來自低手術(shù)中心的經(jīng)驗(yàn)不足的外科醫(yī)生。

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院牽頭的這項(xiàng)研究是第一項(xiàng)比較RPD與OPD的多中心研究，由于高手術(shù)量中心和低手術(shù)量中心均被納入，可以更好地反映真實(shí)情況，為RPD和OPD的使用提供有意義的參考。此外，研究還使用了傾向性評(píng)分匹配分析，能在最小化潛在偏倚后分析RPD和OPD之間的結(jié)果。

當(dāng)然，這項(xiàng)研究也有幾個(gè)局限性。首先，這是一項(xiàng)非隨機(jī)的回顧性研究，選擇偏倚不可避免。雖然進(jìn)行了1∶1的傾向性評(píng)分匹配，以最小化RPD組和OPD組之間的基線差異，但可能仍然存在未知的混雜因素來影響結(jié)果。

其次，不同中心間在經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)程序和圍手術(shù)期治療方面存在顯著異質(zhì)性。最后，這項(xiàng)多中心回顧性研究的數(shù)據(jù)收集和隨訪方法存在差異。目前，由中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中，以確定RPD是否優(yōu)于OPD(ChiCTR2000038932)。

這項(xiàng)大型、多中心、回顧性研究表明，RPD在安全性和可行性上與OPD相當(dāng)，而且估計(jì)失血量更少，術(shù)后住院時(shí)間更短。對(duì)于PDAC患者，與OPD相比，RPD的腫瘤和生存結(jié)果相似。隨著機(jī)器人技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和結(jié)構(gòu)化機(jī)器人訓(xùn)練項(xiàng)目的引入，越來越多的機(jī)器人中心有望能夠安全有效地施行RPD。

(編譯 韓晶)