美國(guó)密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院、弗吉尼亞州安娜堡醫(yī)療保健系統(tǒng)Chapman等報(bào)告，如果黑人女性從40歲開始每隔一年接受一次乳房鉬靶檢查，則美國(guó)乳腺癌生存率的種族差異將縮減一半以上。(Ann Intern Med. 2021年10月19日在線版 DOI: 10.7326/M20-6506)

各學(xué)會(huì)的推薦各異

美國(guó)各學(xué)會(huì)的乳腺鉬靶篩查指南間存在差異。例如：美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)建議中等風(fēng)險(xiǎn)女性應(yīng)該在45歲時(shí)開始每年一次的乳房鉬靶檢查;而美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院建議在40歲時(shí)接受鉬靶檢查，且首次篩查時(shí)的年齡不遲于50歲;美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)指南建議所有女性從50歲開始每?jī)赡甓ㄆ谶M(jìn)行乳房鉬靶檢查，而40歲以上不滿50歲的女性應(yīng)該與他們的醫(yī)生討論是否需要提前篩查。其中USPSTF的建議被醫(yī)生、保險(xiǎn)公司和政策制定者廣泛采納。

黑人篩查面臨的困境

與美國(guó)白人女性相比，黑人女性在乳腺癌診斷時(shí)更年輕(58歲 vs. 62 歲)，更常被診斷出患有難以治療的(三陰性)或晚期的癌癥，且更有可能死于乳腺癌(年齡標(biāo)準(zhǔn)化乳腺癌死亡率：28.2/10萬(wàn) vs. 20.3/10萬(wàn))。

其中，制度化、結(jié)構(gòu)性和人際形式等種族主義間的差異使該現(xiàn)象更復(fù)雜化，均會(huì)影響競(jìng)爭(zhēng)死亡，從而改變篩查結(jié)局。因此這些復(fù)雜性表明黑人女性可能需要不同的篩查計(jì)劃才能達(dá)到與白人女性相似的篩查結(jié)局。

不幸的是，目前沒(méi)有隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)可供優(yōu)化種族篩查的差異，因?yàn)樵缙谠囼?yàn)幾乎都不納入黑人女性。而理想情況下按種族分層的新試驗(yàn)需要大量的樣本，實(shí)踐中幾乎不可行。因此，建模研究或?yàn)楦玫倪x擇。

初篩年齡提前有獲益

Chapman等使用計(jì)算機(jī)模型估計(jì)了數(shù)字乳房鉬靶檢查在不同起始年齡和篩查間期下對(duì)1980年出生的美國(guó)女性的終生影響，并比較了篩查的益處與潛在危害(例如假陽(yáng)性結(jié)果，其可導(dǎo)致不必要的進(jìn)一步的檢查)。該模型使用乳房密度、乳腺癌分子亞型、開始治療的年齡和疾病分期，以及非乳腺癌死亡率的數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估篩查策略。此外，該模型還考慮了諸如藥物可及性、延遲治療、降低劑量和停止治療等因素。

結(jié)果顯示，與白人女性相比，黑人女性從40歲開始每?jī)赡暌淮蔚娜榉裤f靶檢查可將乳腺癌死亡率的差距縮小57%。早期篩查增加的假陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)與其獲益相平衡。具體而言，如果所有女性從50歲開始接受乳房鉬靶檢查，則估計(jì)的乳腺癌死亡率在白人女性中為14.3/千例，在黑人女性中為17.6/千例。如果黑人女性從40歲時(shí)開始接受篩查，則乳腺癌死亡率可降至15.7/千例。

有評(píng)論者表示：特別鼓勵(lì)黑人女性與臨床醫(yī)生討論什么時(shí)候開始篩查，這對(duì)她們來(lái)說(shuō)最有意義。雖然醫(yī)學(xué)中的種族問(wèn)題不容忽視，但將患者簡(jiǎn)單地歸類為黑人或非黑人可能會(huì)忽略遺傳血統(tǒng)和社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。而目前還沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)為不同種族和族裔人群提供具體建議。

國(guó)內(nèi)的推薦

上述結(jié)果按種族分層明晰了初篩年齡提前對(duì)“弱勢(shì)群體”的益處。我國(guó)也已經(jīng)開展了包括乳腺癌篩查在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，如城市癌癥早診早治項(xiàng)目、全國(guó)農(nóng)村婦女“兩癌篩查”項(xiàng)目等，均取得了較好的社會(huì)效益。

根據(jù)我國(guó)國(guó)家癌癥中心腫瘤登記數(shù)據(jù)，2015年，我國(guó)女性45歲起乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)且維持在較高水平，比西方女性乳腺癌高發(fā)年齡提前。因此，在循證醫(yī)學(xué)的指引下，參考國(guó)內(nèi)外最新的數(shù)據(jù)，國(guó)內(nèi)專家組也給出了最新的乳腺癌篩查推薦。

《中國(guó)女性乳腺癌篩查與早診早治指南(2021，北京)》建議：一般風(fēng)險(xiǎn)人群推薦從45歲開始每1~2年進(jìn)行1次乳腺癌篩查，可考慮使用乳腺鉬靶篩查;高風(fēng)險(xiǎn)人群推薦從40歲開始每年1次乳腺癌篩查，但不推薦單獨(dú)使用乳腺鉬靶。

專家組認(rèn)為，與其他已發(fā)表的相關(guān)指南對(duì)比，本指南雖然存在暫缺高質(zhì)量人群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)、原始研究中人群危險(xiǎn)因素合并情況等信息的描述不足、暫缺衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)等局限性，但其仍為循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床實(shí)踐的代表性指南，對(duì)規(guī)范我國(guó)現(xiàn)階段乳腺癌篩查具有切實(shí)的指導(dǎo)意義。

(整理 李俊強(qiáng))